DM Jaga : Duwi Hikmatullah dan Hasan Assagaf

POMR(Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. T Tanggal Periksa : 23 Agustus 2021

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Ngepoh, Kab. Trenggalek
Usia : 39 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. T, 39tahun -Ny. T, 39th G4P111A1 G4P111A1 USG - RL 7 tpm - Keluhan pasien - Menjelaskan dan
Anamnesis : - Edema uk 27 - uk 27 - Profil lipid - Nifedipin - TTV memberitahukan
KU : Bengkak tangan dan ekstremitas 28mgg T/H/ 28mgg T/H/ 3x10 mg/oral - EKG kepada pasien dan
Kaki superior et Letjur + Letjur + - Metil Dopa - DL keluarga tentang
RPS: inferior dextra et Prekep + Prekep + HT 3 x 100 - UL penyakit pasien
- Bengkak tangan dan kaki sinistra HT kronis kronis mg/po - Tanda – tanda - Menjelaskan
2 hari sebelum masuk RS - Dyspnea superimpos superimposed - MgSo4 intoksikasi tentang pemeriksaan
- Bengkak baru pertama - Hipertensi ed Preeklampsia 20% 4 gram MgSo4 yang dilakukan
kali muncul diusia - RPD: HT Preeklampsi Berat bolus iv - input ouput kepada pasien untuk
kehamilan 20 minggu - RPK: Orangtua a Berat pelan - pelan, cairan menentukan
- Bengkak kembali lagi pasien HT MgSO4 40% penyakit pasien
(non pitting edema) - Proteinuria (+ 5 gram boka - Menjelaskan
- Pasien juga mengeluhkan +) dan boki im tentang terapi yang
rasa pusing dan sesak tidak - Leukositosis - Inj. dilakukan kepada
ada pandangan kabur (-), - UK : 27 - 28 Dexametason pasien
nyeri uluh hati (-) mgg 2x6mg - Menjelaskan
RPD: - inspeksi: selama 2 hari tentang prognosis
- HT (+) jarang kontrol abdomen gravid - Konsul dan komplikasi yg
diketahui pada saat L1: teraba bulat Sp.OG mungkin terjadi
pernikahan pertama, DM lunak, TFU 22
(+) cm
- Riwayat Alergi (-). L2: puki,
132x/m
RPK: orangtua pasien juga L3: teraba keras
memiliki riwayat HT bulat kesan
kepala
- R. menstruasi: menarche L4: belum
usia 13 tahun, lama haid 4 masuk pap, 5/5
– 7 hari, siklus haid 28-30
hari, nyeri saat haid –
- R. obstetric: Hamil ke 4,
partus 2, preterm 1, Aterm
1, Abortus 1
- R. kontrasepsi: -
- Hpht: 08-02-2021
- Hpl : 15 – 11 - 2021
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: lemah.
GCS: 456
Vital sign:
Tekanan Darah : 202/139
mmHg
Nadi : 115 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,0 °C

Pemeriksaan fisik umum

- Kepala: Anemis (),
Icteric (-), Cyanosis (-),
Dyspnea (-), trismus (-)
- Leher: tidak terdapat
pembesaran KGB
- Jantung: dbN
- Paru: Suara vesikuler,
Ronchi (-), wheezing (-)
- Abdomen: soepel, hepar-
lien tidak teraba, bising
usus (+) N
- Ekstremitas: edema
kedua tangan dan kaki

Status obstetric:
- Inspeksi:
Abdomen: gravid+, bekas
operasi -, tanda – tanda
peradangan -.
Vulva-vagina: secret -,
darah -, lendir –
L1: teraba bundar lunak
(kesan bokong), TFU 22
cm
L2: puki, djj 132x/menit
L3: teraba bulat keras
(kesan kepala),
L4: belum masuk PAP, 5/5

Pemeriksaan Penunjang:
- DL :
Hb : 14,7 g/dl
WBC : 16.120 /uL
PLT : 220.000 /uL
- Urinalisis : Protein Urin
(++)
- GDA : 129
- SGOT : 28,1 U/l
- SGPT : 16,1 U/l
- Albumin : 2,95 mg/dl
- Ureum : 57 mg/dl
- Creatinin : 1,21 mg/dl
- Rapid Antigen : non
reaktif