POMR Kelompok D4 RS Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong

Nama : Ny. KN Tanggal Periksa : 11 Desember 2019 / 05.00 WIB /

Ruang VK
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Porong
Usia : 29 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOS THERAPY MONITORING EDUCATION
IS
ANAMNESIS ANAMNESIS Preeklampsia GIIIP2002 + uk • MRS • Observasi • Menjelaskan
38/39 minggu • .Oksigen keluhan kepada pasien
Ny Mn / 29 Th Ny MN / 29 Th + THIU + nasal 3 lpm • Check DJJ & mengenai
Keluhan utama : UK 38/39 minggu letak lintang • NaCl 0,9% 1 HIS berkala penyakit yang
Kenceng-kenceng sejak • Kenceng- presentasi fl : 500 cc 21 • Observasi diderita pasien
kemarin siang kenceng sejak kepala + tts tanda-tanda • Menjelaskan
kemarin siang Preeklmapsia • MgSO4 40% vital komplikasi
RPS: • HT sejak UK berat + 1 fl 25 cc : 10 • DL penyakit pada ibu
Pasien datang ke IGD 20 mgg inpartu kala g (pencegahan • Urinalisis dan janin
dengan diantar oleh • Cephalgia II kejang, sedia • Menjelaskan
keluarganya pukul 05.00 Ca glukonas penanganan yang
WIB. Pasien mengeluh PEMERIKSAAN 10% 1 g 10% diberikan kepada
kenceng-kenceng sejak 1 FISIK dalam 10 cc iv pasien
hari yang lalu. Kenceng- dalam tiga
kenceng dirasakan mula- • 170/100 mmHg menit sebagai
mula berasal dari belakang (hipertensi) antidotum
pinggang, lalu menjalar ke • Protein uri :75 MgSO4)
bagian depan. Kenceng- mg/dL (2+) • Nifedipine 3
kenceng dirasakan makin x 10 mg iv
lama makin kuat. Ketika • Metildopa 3
pasien ditanya kira-kira x 500 mg iv
kenceng-kenceng sekitar sebagai
berapa lama, pasien maintenance
menjawab tidak tahu • Konsul ke
karena tidak dihitung. Sp.OG
Pasien mengatakan tidak
ada darah dan lendir yang
keluar hingga saat ini. Saat • Terminasi
ditanya apakah kontrol (pimpin
teratur kehamilannya, persalinan)
pasien menjawab iya.
Pasien mengaku semenjak
hamil dengan usia
kandungan 5 bulan
tekanan darah pasien
tinggi, sehingga pasien
dirujuk ke dokter. Dari
dokter mendapatkan
Dopamet, Folic Acid dan
Calcium Lactate, dimana
kesemuanya pasien minum
teratur sesuai anjuran
dokter. Saat ditanya
apakah pernah ada riwayat
tensi tinggi pada
kehamilan sebelumnya,
pasien pun menjawab tidak
pernah. Baru pada
kehamilan ini tensinya
naik. Pasien mengatakan
pernah check darah dan
urin namun untuk hasilnya
pasien tidak tahu.
Pasien mengatakan ada
mual (+) muntah (+)
selama awal kehamilan
namun tidak menggangu
aktivitasnya. Pasien
mengatakan bahwa setelah
awal kehamilan makan dan
minumnya cukup yakni 3
kali sehari dan minum ±
1,5 liter per hari Pasien
mengatakan ada kenaikan
BB selama kehamilan ini.
Pasien mengaku tidak
pernah meminum jamu-
jamuan, pasien mengaku
tidak pernah minum
alkohol, dan pasien
mengatakan tidak pernah
merokok.

• Keluhan Tambahan
Penglihatan kabur (-),
nyeri ulu hati (-), sakit
kepala (+), kejang (-)
keluar darah disertai lendir
dari jalan lahir (-)
Keluar cairan ketuban (-)

Riwayat Haid:
• Menarche : 12 tahun
• Siklus: 30 hari, teratur
• Lama : 7 hari
• Dismenorrhea: (-)
• HPHT: 08-02-2019
• TP : 11-12-2019
• Usia Kehamilan: 38/39
minggu

Riwayat Perkawinan
• Menikah: 1 kali
• Lama menikah:10 tahun
Riwayat Kehamilan dan
Persalinan
• I/ Aterm/ Spt B / Bidan /
Laki-laki / 2200 / 9
tahun
• II/ Aterm/ Spt B / Bidan /
Laki-laki / 2800 / 3
tahun
• III/ Hamil ini
Riwayat KB
Pil rutin stop tahun 2019

Riwayat ANC
• Trimester I: 2 kali, di
bidan
• Trimester II: 3 kali, di
dokter
• Trimester III : 3 kali, di
dokter

Riwayat Penggunaan
Obat
• Dopamet, Asam
folat, Calc
Riwayat Psikososial
• Pasien adalah ibu
rumah tangga

Riwayat Penyakit
Dahulu
• Hipertensi (-)
• DM (-)
• Asma (-)
• Jantung (-)
• Mioma atau Kista
(-)
• Penyakit ginjal (-)
Riwayat Penyakit
Keluarga
• Hipertensi (+), ibu
kandung
• Diabetes mellitus
(+), ibu kandung
• Asma (-)
• Jantung (-)
• Ginjal (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
 • Keadaan umum:
Baik
• Kesadaran:
Compos mentis
• GCS: 4-5-6
• Tinggi Badan :
150 cm
• BB : 74 kg
• BMI : 32.88
(Obese grade I)
• Vital Sign
• Tekanan darah :
170/100 mmHg
• Suhu axillar: 36 °C
• RR: 20 x/menit
Nadi: 62 x/menit
Status Obstetri
 Inspeksi
 Palpasi
• Leopold I
TFU 30 cm
teraba bagian bulat,
lunak, tidak melenting,
kesan bokong
• Leopold II
teraba bagian keras,
memanjang di sisi
kanan ibu, kesan
punggung
teraba bagian-bagian
kecil di sisi kiri ibu,
kesan ekstremitas
• Leopold III
teraba bagian bulat,
keras, melenting, kesan
kepala
• Leopold IV
divergen (kepala sudah
masuk PAP)
• Auskultasi
 DJJ: 146 x/menit
(Doppler)

Pemeriksaan Dalam :
• Pembukaan : 10 cm
• Effacement: 100%
• Presentasi: kepala
• Denominator: UUB
• Hodge : 3 +
• Selaput Ketuban: +
• UPD : teruji
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Laboratorium
Darah Lengkap
 HB; 12,4 gr/dl
 Leu: 9.000
 PCV: 31,4
 Thrombosit : 90000+

Urine Lengkap
• BJ :1.015
• pH :8.0
• Nitrit:Negatif
• Protein:75 mg/dL (2+)
• Glukosa:100 mg/dL
(2+)
• Keton:150 mg/dL (4+)
• Urobilin:Normal
• Bilirubin:Negatif
• Sedimen
Ery :15-20 plp
Leko : 0-1 plp
• Cylind:Negatif
• Epithel:3-4 plp
• Bact:Negatif
• Cryst:Negatif
• Lain-lain:Negatif

Kimia Darah
• Albumin :3,2
gram/dL (Normal)
• SGOT :13 u/L
(Normal)
• SGPT :8u/L
(Normal)
• GDA :121 mg/dL
(Normal)