PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : Nn. B Status pernikahan : belum menikah

Usia : 26 th Alamat : Kedung Cowek 390 Sby
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
SUMMARY OF INITIAL PLANNING
CLUE & CUE PROBLEM LIST
DATA BASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas Pasien :  Wanita 26th 1. AUB Dx : AUB e.c 1. Penanganan 1. KU 1. Edukasikan

Nama : Nn. B  hipermenore 3 (Abnormal Simple cyst Medikamentosa 2. TTV tentang
Jenis Kelamin : minggu Uterus - Pil kombinasi 3. Perdarahan penyakit yang
Perempuan  Haid terakhir 19 Bleeding) estrogen dialami pasien
Umur : 26 Tahun November 2019 progestin 2x1 2. Edukasikan
Status : belum menikah  Belum pernah selama 5-7 tentang
Anamnesis : coitus hari pemeriksaan
autoanamnesis  USG : Simple dilanjutkan penunjang
kista 1x1 selama 3- dan terapi
Keluhan Utama : 6 siklus yang akan
Haid 3 minggu belum 2. Bila masih diberikan
berhenti terjadi 3. Edukasi
perdarahan, bisa keluarga
RPS : di rencanakan untuk selalu
 Menstruasi lama tidak untuk mensuport
berhenti. Sejak 19 penanganan pasien
November 2019 hingga dengan terapi
sekarang bedah
 Darah yang keluar
merah segar dan kadang
bergumpal
 Belum pernah coitus
 Sebelumnya haid rutin

Riwayat Menstruasi
 Haid pertama saat

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

berusia 12 th
 Siklus menstruasi
teratur 28 hari, selama
7-8 hr.
 HPHT 19 November
2019
 Tidak nyeri saat haid
RPD :
 DM (-)
 HT (-)
 Alergi (-)
RPSos: (-)
RPK : (-)

Pemeriksaan Fisik :
 KU : CM
 GCS : 456
 Tensi : 120/80mmHg
 Nadi : 80x/menit
 RR : 20 x/menit
 T axiler : 36°C
 BB : 73 kg
 TB : 150 cm
Kepala dan leher :
 AICD -/-/-/-
 Mata cowong -
Thorax
 Cor : dbn
 Pulmo : dbn
Abdomen
 Hepar/lien : tidak teraba
 Nyeri tekan : (-)
 Ekstremitas : akral

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

hangat

Pemeriksaan
penunjang
 USG
- Uterus ukuran 5,5 x 2,6
- Adnexa parametrium
dextra
- Kista ovarium ukuran
4,5 x 3,9
Kesimpulan : simple
kista

Poliklinik : 11 Desember 2019 jam 15.30

NAMA DM : TTD DOKTER :