Nama : Mafida Wida Rahman Kelompok : Q32 (RSUD DR SOEDOMO KAB TRENGGALEK)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Pasien : Tn, Y
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bandungan
MRS : 16-09-2019

Summary of Data Base Clue ‘n cue Problem list Initial Planning

diagnosa Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas: - Tn, y, 30 th Malaria Malaria - - MRS - Keadaan - Menjelaskan kepada
Tn, Y, 30 th - Febris hilang Falcifarum Falcifarum Medikamentosa umum, pasien tentang
Anamnesis timbul - Inf. Nacl 0,9 keluhan penyakit yang
K.U: Panas - Febris diikuti % 20 tpm pasien diderita
RPS: menggigil - Oral - Vital sign - Menjelaskan kepada
 Panas seluruh tubuh seluruh tubuh Dihidroartemi - Tanda tanda pasien tentang terapi
sejak 1 bulan yang kemudian sinin- malaria berat. yang akan diberikan
lalu.Mulai memberat berkeringat dan Piperakuin - Hapusan - Menjelaskan kepada
4 hari ini. Panas muncul secara (DHP) 4 darah tebal pasien tentang
hilang timbul. berulang tablet/hari tipis hari ke 3 prognosis
Terkadang panas 2 - Nausea selama 3 hari pasca penyakitnya.
hari diikuti bebas - Malaise - Oral pengobatan - Menjelaskan kepada
demam 1 hari dan - Myalgia primakuin 1 dan hari ke keluarga pasien
kadang tak - Riwayat pulang tablet/hari 28. upaya
tentu.Panas diikuti dari kalimantan. selama 1 hari pencegahannya
menggigil seluruh - Konjungtiva - Inf. adalah dengan tidak
tubuh, setelah anemis Paracetamol mengunjungi daerah
menggigil keringat - Nyeri tekan 3x500 mg endemis malaria,
 banyak muncul epigastrium (prn) atau jika tetap harus
disertai panas - Spleenomegali - Inj.Metoclopr mengunjungi dapat
berkurang kemudian suffner 2 amide 3x 10 mengkonsumsi
akan muncul secara - Anemia mg profilaksis dan juga
berulang.Panas sudah normokrom memasang kelambu ,
diobati dengan normositer kawat kasa nyamuk
penurun panas namun - Hapusan darah Non
sebagi proteksi
tetap timbul kembali. tebal tipis : Medikamentosa mekanik.
 Nyeri ulu hati sejak 2 malaria Diet TKTP - Pasien diminta
minggu yang lalu, Falcifarum kembali ke rumah
nyeri disertai rasa sakit setelah obat
mual tetapi tidak habis (hari ke 3) dan
sampai muntah. hari ke 28 untuk
 Pasien juga dicek ulang hapusan
mengeluhkan tidak darah untuk menilai
enak seluruh tubuh, pengobatan berhasil
(nyeri otot) . atau tidak.
 BAK dan BAB
dalam batas
 Tidak ada
penurunan berat
badan.
 Pasien tidak mau
makan minum.
RPD:
Tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya

RPK:
 Riwayat
penyakit seperti
 ini dikeluarga
disangkal
 HT (-)
 DM(-)

RP Sos:
 Pulang bekerja
dari kalimantan
sekitar 2
minggu yang
lalu.
 Teman kerja
ada yang sakit
seperti ini saat
di Kalimantan.

Pemeriksaan Fisik
KU : lemas/CM/456
Vital sign :
 TD : 106/70 mmHg
 Nadi : 70x/ mnt
regular
 RR : 20 x/mnt
 Tax : 37,6 oC
 BB: 60 kg
 K/L : anemis+/
ikterus -/ sianosis -/
dyspneu -, faring
hiperemi(-),mata
cowong (-) mukosa
mulut normal,
pembesaran kelenjar
getah bening (-),
 deviasi trachea (-),
peningkatan JVP (-).

Thorax :
Pulmo :
I : simetris, retraksi
interkostal (-)
P : ekspansi dinding dada
simetris, fremitus taktil
simetris
P : sonor
A : suara nafas vesikuler

+ +
+ +
+ +

Ronkhi
- -
- -
- -
Wheezing
- -
- -
- -
Cor :
I : Ictus cordis tak tampak
P : Ictus cordis kuat angkat
(-)
P : sonor
A : S1S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)

Abdomen :
I: datar, simetris, , Caput
medusae (-)
P: supel, nyeri tekan

, - + -
- - -
- - -
undulasi (-), Spleenomegali
(+) suffner 2, Hepatomegali
(-).
P: timpani
A: BU (+), normal

Ekstremitas :
 AHKM
+ +
+ +

 Edema
- -
- -
 Motorik
5 5
5 5
- CRT < 2 dtk

Laboratorium:
DL
Hb: 9.9 gr/dl
Lekosit: 8 /mm3
Hct: 28 %
Trombosit: 114.000 / mm3
Eritrosit : 3.46 jt
MCV : 81.82 fl
MCH : 28,6 pg

serologi :
HbsAG (-)
Dengue igG (-),IgM (-)
Faal hepar :
SGOT: 58,3U/L
SGPT: 44,4 U/L
HDT : anemia normokrom
normositer dan
trombositopenia , dd
anmenia akibat
perdarahan, hemolitik
Hapusan darah tebal tipis:
Malaria (+) Falcifarum