POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Nn. F
Jenis Kelamin: Perempuan
Usia : 21 tahun

Problem Planning
Summary of Database Clue and Cue Initial diagnosis
List Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Identitas: Nn. F, 21 - Perempuan, 21 Tonsilitis - Abses - Aspirasi MRS - Keluhan Menjelaskan kepada
tahun, malang th Peritonsil (untuk melihat (nyeri pasien dan keluarga
Anamnesa: - Antipiretik:
- Odinofagia pus +/-) menelan dan mengenai :
Keluhan Utama: DD: Paracetamol
- Disfagia - DL abses)
nyeri menelan 3x500mg tab 1. Penyakit yang
RPS: Pasien - Akut 5 hari - Selulitis (untuk melihat - TTV (demam
3x1 PO diderita pasien
mengeluhkan nyeri - Demam 1 mg Peritonsil infeksi) dan dispneu)
- Kortikosteroid: merupakan radang
dan sulit menelan - Nyeri menjalar - Kultur
- Tonsilitis Dexamethason - Efek samping pada tonsil/amande
sejak 5 hari disertai ke telinga sejak (untuk melihat
demam sejak 1 Eksaserbasi 10mg IV obat disertai dengan
2 hari patogen
minggu yang lalu dan Akut - Antibiotik: pembengkakan
- Fetor Oris penyebab)
nyeri bertambah berat, Penisilin G 10 yang dapat
- Drooling (+)
nyeri dirasakan - Swab million IU IV disebabkan oleh
menjalar ke kedua - Tenggorok tenggorok setiap 6 jam dan virus/bakteri
telinga sejak 2 hari kering dan (untuk melihat Metronidazole 2. Pemeriksaan yang
ini, mulut terasa bau, panas patogen
2x500mg setiap akan dilakukan
jika berbicara seperti - Kadang sulit penyebab)
makan makanan 6 jam (diberikan untuk memperkuat
bernafas
panas, liur keluar setelah hasil diagnosis
- Hot Potato voice
terus, tenggorok aspirasi pus (+)) 3. Pengobatan yang
kering dan panas, - Hipertrofi tonsil - Obat kumur akan diberikan,
badan terasa demam, (T2-T4) benzydamin yang menjadi
pasien kadang merasa gargel 15 mL 2- catatan penting
sulit bernapas, suara - Deviasi Uvula
3x/hari yaitu antibiotik dan
seperti sengau ke kanan - Konsul dan obat kumur, maka
tertahan di mulut, Rujuk ke dokter harus dijelaskan
batuk (-), dahak (-), - Pembesaran
Sp. THT obat harus
pilek (-), nyeri telinga kelenjar
dihabiskan untuk
(-), sudah ke dokter submandibula
tapi belum sembuh. menghindari
kiri
RPD: sering panas resistensi, dan obat
badan - Kripte melebar kumur dijelaskan
RPK: (-) cara penggunaanny
R.Pribadi Sosial: (-) - Detritus (+)
yaitu dengan
Pemeriksaan Fisik: dikumurkan selama
Kesadaran: Compos
60 detik kemudian
mentis,
dikeluarkan.
KU: nampak sakit, 4. Makan makanan
lesu. lunak dan minum
Pemeriksaan minuman hangat
Tenggorok: Arkus
faring asimetris, uvula 5. Selalu menjaga
terdorong ke kanan, kebersihan mulut
tonsil T2-T4 hiperemi, dan menghindari
kripte melebar, faktor resiko dari
didapatkan detritus, penyakit untuk
dinding faring posterior
mencegah penyakit
hiperemis, celah
orofaring p lapang. terulang di
Pemeriksaan leher: kemudian hari
didapatkan pembesaran
kelenjar submandibula
kiri
berukuran 1x2x1 cm,
mobile, nyeri tekan
ada