Borang PKM Innesti - UKP

NO Identitas SOA P dan KIE
1 Pasien Tn. S berusia S: Pasien datang dengan keluhan P:

58 tahun dengan BB penurunan pendengaran pada Tetes telinga karbogliserin
60kg dan TB 160cm telinga sebelah kiri sejak 1 10% 3x1 gtt auricula sinistra
minggu yang lalu. Pasien juga selama 3 hari
mengeluhkan telinga sebelah kiri Rencana irigasi serumen 3
berdenging. Riwayat mengorek hari kemudian
telinga dengan cotton buds (+).
Riwayat trauma, telinga KIE :
tertampar dan pemakaian obat  Tidak
ototoksik sebelumnya menggunakan cotton
disangkal. Rasa pusing berputar, bud atau alat lainnya
rasa nyeri di dalam telinga yang dimasukkan ke
dan keluar cairan tidak dirasakan dalam telinga
O: KU baik, CM
TD: 124/83 mmHg
Nadi: 84x/menit
RR: 16x/menit
Suhu: 36,5
Kepala : normosefali
Mata : anemis -/- ikterik -/-
Telinga : hiperemis -/- sekret -/-
serumen -/+ berwarna coklat,
membran timpani sulit dinilai,
nyeri tekan tragus -/-
Hidung : deviasi septum - ,
hiperemis -/- , sekret -/-
Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
Cor: BJ I-II reguler
Abdomen: supel, BU (+)
normal, Nyeri tekan epigastrium
(-)
Ekstremitas: akral hangat,
edema -/-
A: Serumen prop auricula

sinistra
2 Pasien An. N berusia S: Pasien datang dengan keluhan P:
12 tahun dengan BB gatal di kedua tangan sejak 3 hari Permethrine 5% cream 1 x 1
34kg dan TB 139cm yang lalu. Gatal dirasakan semakin ue (untuk pemakaian satu kali
memberat saat malam hari, dalam seminggu selama 8 jam)
sehingga pasien sering PO Cetirizine 1 x 10mg k/p
menggaruknya. Keluhan disertai gatal
adanya ruam – ruam di kedua
tangan, terutama di sela – sela jari. KIE:
Pasien menyangkal adanya rasa  Obat permethrine dipakai
nyeri. Keluhan muncul setelah saat malam hari sebelum
pasien bertemu dengan temannya tidur. Dioles tipis – tipis
yang bersekolah di pesantren. mulai dari belakang
telinga hingga ke seluruh
O: KU baik, CM tubuh dan ujung – ujung
Nadi: 99x/menit anggota gerak tubuh.
RR: 20x/menit Salep dibilas esok hari
Suhu: 36,6 Ketika mandi pagi. Durasi
pemakaian 8 jam.
K/L: anemis -/- ikterik -/-,  Melarang pasien
Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/- penggunaan barang –
Cor: BJ I-II reguler barang secara
Abdomen: supell, BU (+) normal bersamaan, seperti
Ekstremitas: akral hangat, edema pakaian, handuk, dan alas
-/- kaki
 Merendam barang dan
Status Lokalis pakaian di rumah dengan
Lokasi: R/ manus D/S air hangat
Distribusi: tersebar  Menjemur kasur dibawah
Ruam: tampak papul eritema sinar matahari
berjumlah  20 buah dengan  Membawa anggota
ukuran bervariasi, krusta (+) pus (-) keluarga yang
darah (-) mengeluhkan hal serupa
ke sarana kesehatan
A: Skabies untuk diobati
3 Pasien Ny. NS berusia S: Pasien datang dengan keluhan P:
42 tahun dengan BB pusing berputar sejak 3 hari yang PO Betahistin 3 x 6mg
58 kg dan TB 157 cm lalu. Pusing berputar muncul PO Domperidone 3 x 10mg k/p
terutama saat pasien baru bangun mual muntah
tidur atau saat menggerakkan PO Vit B Complex 1 x 1 Tab
kepala secara tiba – tiba. Keluhan
disertai mual muntah berisikan
cairan kuning makanan, darah (-). KIE:
Keluhan ini membuat pasien sulit  Menyarankan pasien
untuk tidur. Riwayat vertigo (+) untuk pelan – pelan
sejak tahun 2019. ketika bangun dari tidur
 Mengajarkan perasat
Brand-Daroff kepada
O: KU baik, CM pasien, dilakukan 3
TD: 118/79 kali/hari masing-masing
Nadi: 98x/menit 10 kali hingga vertigo
RR: 20x/menit hilang (minimal 2 hari)
Suhu: 36,6
K/L: anemis -/- ikterik -/-

Abdomen: supel, BU (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, edema
-/-
Defisit neurologis : (-)
A: BPPV
No Identitas SOA P dan KIE
4 Ny. R berusia 37 tahun S: Pasien datang dengan keluhan P:
dengan BB 52kg dan nyeri kepala sebelah kiri yang PO Ibuprofen 3x400 mg
TB 155cm dirasakan sejak 1 minggu terakhir. PO Metoklopramide 3x10 mg
Nyeri kepala dirasakan seperti PO Vit B Complex 1x1 tab
berdenyut disertai dengan mual.
Nyeri kepala dirasakan terus KIE :
menerus selama 3 hari ini, tidak  Hindari pencetus nyeri
disertai muntah. Nyeri diperberat seperti perubahan pola
bila pasien beraktivitas dan sedikit tidur, makanan, stress,
berkurang bila pasien berbaring cahaya terang, kelap-kelip,
atau istirahat. Pasien mengaku perubahan cuaca.
tidak ada tanda-tanda khusus
sebelum serangan nyeri datang.
Riwayat trauma kepala, riwayat
penurunan berat badan dalam
waktu singkat, riwayat hipertensi
disangkal.
O:
KU baik, CM
TD: 132/83
Nadi: 78x/menit
RR: 16x/menit
Suhu: 36,4

-/- motorik 5555/5555
A : Migrain tanpa aura

5 Nn. S berusia 23 tahun S : Pasien datang dengan keluhan P:
dengan BB 44kg dan benjolan di payudara kiri. Pasien Rujuk poli bedah RSU untuk
TB 157cm merasakan ada benjolan sejak 1 dilakukan eksisi
tahun yang lalu. Benjolan mulanya
kecil, membesar lambat sehingga KIE :
baru diketahui ketika benjolan  Edukasi pasien terkait
berukuran 2 cm. Benjolan tidak kondisi yang dialami pasien
nyeri bila ditekan dan saat pasien
beraktivitas. Tidak keluar cairan
dari payudara, tidak ada perubahan
bentuk payudara dan menstruasi
pasien teratur.
O:
KU baik, CM
TD: 110/73
Nadi: 84x/menit
RR: 18x/menit
Suhu: 36,7

KGB : Tidak teraba pembesaran
-/-
Status lokalis :
Regio mammae
Inspeksi : retraksi papilla mammae
-/-, gambaran Peau d’orange -/- ,
discharge -/-
Palpasi : tidak teraba massa pada
mammae dextra, teraba massa
dengan konsistensi kenyal, ukuran
±2cm, padat, batas tegas, mobile,
nyeri tekan (-)
Dx : Fibroadenoma mammae
sinistra
6 Pasien Tn. A berusia S: Pasien datang dengan keluhan P:
21 tahun dengan BB luka di kaki kanan setelah terkena Wound Toilet + Hecting 6
72kg dan TB 168cm clurit di sawah 20 menit yang lalu. Jahitan
Luka dirasakan nyeri dan Gentamycin 1% Oint 2 x 1 ue
mengeluarkan darah. Pasien PO Amoxicilin 3 x 500mg
menyangkal adanya riwayat PO Asam Mefenamat 3 x
pingsan, kejang, penglihatan kabur, 500mg
dan nyeri kepala. Namun, terasa
nyeri pada persendian kaki KIE:
kanannya ketika digerakkan • Menjelaskan bahwa lua
. perlu di evaluasi 5 hari lagi dan
O: KU baik, CM pengambilan benang
TD: 114/78 dilakukan setelah luka kering
Nadi: 98x/menit • Memperbanyak makan
RR: 20x/menit makanan tinggi protein selama
Suhu: 36,6 pasien tidak ada alergi (putih
telur, ikan, brokoli)
K/L: anemis -/- ikterik -/- • Luka tidak boleh kena air
-/-
tampak luka terbuka dengan dasar
jaringan lemak pada pedis dextra
A: Vulnus Laceratum
7 Tn. A usia 40 tahun S : pasien datang dengan keluhan P:
dengan BB 85 kg TB penurunan berat badan sejak 2 PO Metformin 3x500mg
175 cm bulan terakhir. Pasien mengaku PO Vit B Complex 1x1 tab
beratnya turun hingga 10 kg dalam
2 bulan ini. Selain itu pasien juga KIE :
mengeluhkan sering BAK, terutama  Menjelaskan kepada
saat pasien tidur di malam hari pasien bahwa penurunan
hingga pasien bisa terbangun 2-3 berat badan dan gejala
kali untuk BAK. Pasien juga lain yang dialami pasien
mengeluh sering haus dan nafsu diakibatkan gula darah
makan pasien juga meningkat. yang tinggi
Pasien belum pernah mengalami  Disarankan untuk rutin
keluhan seperti ini sebelumnya. kontrol DM
Riwayat penyakit lain disangkal.  Menjaga pola makan
Tidak ada riwayat keluhan serupa teratur dan mengurangi
di keluarga pasien. Pasien asupan makanan dengan
merupakan perokok sehari 1 indeks gula tinggi, seperti
bungkus. nasi, minuman manis,
minuman bersoda, gula
O:  Mengedukasi pasien
O: KU sakit ringan, CM untuk mengurangi
TD: 124/82 konsumsi rokok, bila
Nadi: 88x/menit mungkin stop merokok
RR: 18x/menit
Suhu: 36,6
K/L: anemis -/- ikterik -/-,

-/-
Pemeriksaan penunjang
GDS : 402 mg/dL (N <200 mg/dL)
A : DM Tipe II
8 Nn. F berusia 21 tahun S : Pasien datang dengan keluhan P :
dengan BB 51 kg TB nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. PO Ranitidine 2x150mg
161 cm Nyeri dirasakan hilang timbul, dan PO Domperidone 3x10mg
memberat bila pasien terlambat
makan. Perut terasa kembung dan KIE :
sering mual. Pasien sering makan  Edukasi pasien untuk
tidak teratur. BAK dan BAB tidak mengatur pola makan
ada keluhan. secara teratur dan
mengonsumsi makanan
O: berserat tinggi dan
KU sakit ringan, CM perbanyak minum air
TD 118/82 putih
Nadi : 72x/menit  Kurangi konsumsi
RR : 20x/menit makanan pedas, kecut,
Suhu : 36,4 banyak mengandung gas
yang dapat menimbulkan
K/L: anemis -/- ikterik -/-, gas di lambung (kubis, kol,
Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/- kentang, semangka,
Cor: BJ I-II reguler melon), dan berlemak
Abdomen: supel, BU (+) normal, tinggi yang menghambat
nyeri tekan epigastrium (+) isi pengosongan lambung
Ekstremitas: akral hangat, edema  Menghindari stress
-/-
Dx : Dyspepsia
9 Tn. AS berusia 39 S : Pasien datang dengan keluhan P:
tahun dengan BB 61kg tertusuk paku pada telapak kaki Wound toilet
dan TB 167cm kanan sejak 30 menit sebelum ke PO Amoxicillin 3x500mg PO
IGD PKM Sambong. Paku PO As. mefenamat 3x500mg
berukuran 2,5cm dan tidak Gentamycin 1% Oint 2 x 1 ue
berkarat. Tidak terdapat darah dari Inj ATS 1 amp I.M
luka, nyeri (+), bengkak (-), demam
(-). • Menjelaskan bahwa luka
perlu di evaluasi 5 hari lagi
O: • Memperbanyak makan
KU baik, CM makanan tinggi protein selama
TD 110/78 pasien tidak ada alergi (putih
Nadi : 92x/menit telur, ikan, brokoli)
RR : 18x/menit • Luka tidak boleh kena air
Suhu : 36,7
NRS : 3

Abdomen: supel, BU (+) normal,
nyeri tekan epigastrium (+)
-/-
Status lokalis
Regio plantar pedis dextra
Look : Tampak luka tusuk
berukuran 1x1x0,5cm, perdarahan
(-), pus (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move : ROM tidak terbatas,
pergerakan bebas
A : Vulnus punctum
10 Tn M berusia 38 tahun S : pasien datang dengan keluhan P :
dengan BB 57kg dan badan terasa pegal-pegal sejak 2 PO Metamizole 3x500mg
TB 164cm hari yang lalu. Pegal terutama PO Vit B Com 1x1 tab
dirasakan di pinggang dan leher.
Pasien sering mengangkat beban
berat. Keluhan seperti kesemutan
disangkal oleh pasien. Tidak ada
keluhan batuk, pilek, demam
O:
O: KU baik, CM
TD : 110/70
Nadi: 98x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,4

-/-
A : Myalgia
11 Ny. H berusia 38 tahun S : pasien datang dengan keluhan P:
dengan BB 48 kg dan telapak tangan gatal sejak 4 bulan Hidrocortison 2.5% salep 2x1
TB 157cm yang lalu. Awalnya pasien merasa PO Cetirizine 1x10 mg
gatal dan perih pada kedua
tangannya, disertai perubahan KIE :
warna kulit menjadi lebih merah  Menjelaskan kepada pasien
dibandingkan kulit sekitarnya. salep dioleskan sebanyak
Keluhan bertambah gatal dan perih 2x/hari pada pagi dan sore
apabila pasien mencuci pakaian hari
dengan detergen. Riwayat alergi  Jangan menggaruk lesi
pada pasien dan keluarga  Menghindari kontak dengan
disangkal. bahan iritan dengan cara
menggunakan APD (sarung
O: tangan, sepatu/sandal)
O: KU baik, CM
TD : 132/84
Nadi: 88x/menit
RR: 16x/menit
Suhu: 36,3

-/-
Status dermatologis regio manus

Tampak makula hiperpigmentasi
difus multipel dengan bentuk
ireguler ukuran plakat dan terdapat
skuama putih di atasnya
A : Dermatitis kontak iritan

12 Tn. H berusia 72 tahun S : Benjolan di punggung kiri sejak P
dengan BB 67kg dan 1 minggu yang lalu. Benjolan Rujuk Sp.B untuk dilakukan
TB 172cm sebanyak satu buah. Awalnya ekstiparsi
benjolan kecil, makin lama makin
membesar. Pasien tidak merasakan
nyeri. Benjolan tidak gatal dan
tidak hilang timbul.
O:
KU baik, CM
TD : 137/79
Nadi: 78x/menit
RR: 18x/menit
Suhu: 36,1

-/-
Status lokalis regio punggung

Inspeksi : Tampak benjolan di atas
kulit jumlah 1 buah dengan
diameter ± 10 cm, berbentuk bulat,
batas tegas, tidak ada puncta,
warna sama dengan kulit sekitar
Palpasi : teraba masa dengan

konsistensi lunak, kenyal, diameter
10cm, berbentuk bulat, permukaan
rata, dapat digerakkan dari dasar,
tidak terfiksasi pada kulit, mobilitas
(+), nyeri tekan (-)
A : Lipoma
19 Pasien Ny. SH berusia S: Pasien datang untuk tekanan P:
52 tahun dengan BB darah. Pasien saat ini mengeluh PO Amlodipin 1x10mg
54kg dan TB 155cm perut terasa kembung, sejak 2 hari PO Domperidon 3x10mg
terakhir. Pasien mengeluhkan PO Antasida 3x1 tab
sedikit mual, namun keluhan
muntah disangkal oleh pasien. KIE :
Riwayat maag (+)  Disarankan untuk
tetap rutin kontrol
O: KU baik, CM hipertensi
TD: 124/83  Edukasi pasien untuk
Nadi: 72x/menit mengatur pola makan
RR: 18x/menit secara teratur dan
Suhu: 36,6 mengonsumsi
makanan berserat
K/L: anemis -/- ikterik -/-, tinggi dan perbanyak
Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/- minum air putih
Cor: BJ I-II reguler  Kurangi konsumsi
Abdomen: supel, BU (+) normal, makanan pedas,
nyeri tekan epigastrium (-) kecut, banyak
Ekstremitas: akral hangat, edema mengandung gas
-/- yang dapat
menimbulkan gas di
A: HT Controlled , Dyspepsia lambung (kubis, kol,
kentang, semangka,
melon), dan berlemak
tinggi yang
menghambat isi
pengosongan lambung
Menghindari stress
20 Tn. A berusia 62 tahun S : Pasien datang dengan keluhan P:
dengan TB 157cm BB timbul bintil-bintil berair di dahi PO Acyclovir 5x800 mg
58kg kanan. Bintil tersebut muncul sejak Topical Bedak Salisilat 1% 2x1
1 minggu yang lalu, terasa panas PO Asam mefenamat 3x500mg
dan gatal. Sebelum muncul bintil, PO Vitamin C 1x1 tablet
pasien merasakan pusing dan
badannya panas. Pasien belum KIE :
pernah mengalami keluhan seperti  Menjaga agar luka tetap
ini sebelumnya. kering
 Mengoleskan bedak salisilat
O: agar luka tidak pecah
KU baik, CM  Menjaga kebersihan luka
TD: 129/78
Nadi: 84x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 37,4

nyeri tekan epigastrium (-)
-/-
Status dermatologis regio frontalis

dextra : tampak vesikel
bergerombol multipel, bentuk
lonjong, ukuran 3x2cm di atas kulit
eritematosus, unilateral.
A : Herpes zooster
21 Tn. AS usia 69 tahun S : pasien datang dengan keluhan P :
BB 47kg TB 158cm sakit kepala sejak 1 minggu yang  Menurunkan tekanan
lalu. Pasien juga mengeluh leher darah dengan target MAP
terasa kencang. Pasien tidak <25% (170/90 mmHg)
pernah memeriksakan tekanan dengan pemberian captopril
darah sebelumnya. Riwayat 25mg sublingual, cek TTV
merokok sejak usia muda. Keluhan 15 menit kemudian
seperti kelemahan tubuh sebelah,  PO Amlodipin 1x5 mg
muntah, nyeri dada, sesak  PO Captopril 1x25 mg
disangkal oleh pasien. BAK tidak
ada keluhan. KIE :
 Edukasi pasien
mengenai kondisi pasien,
O : KU sakit ringan, CM
perlu terapi jangka panjang
TD 204/102 mmHg dan rutin kontrol untuk
Nadi 89x/menit memantau tekanan darah
Suhu 36.3  Mengurangi asupan
RR 16x/menit garam
 Konsumsi buah-buahan,
K/L: anemis -/- ikterik -/-, sayur
Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-  Aktivitas fisik minimal
Cor: BJ I-II reguler, murmur - , 30 menit/ hari, dilakukan
gallop - paling tidak 3 hari dalam
Abdomen: supel, BU (+) normal seminggu
Ekstremitas: akral hangat, edema  Kurangi rokok, bila
-/- mungkin stop konsumsi
rokok
A : Hipertensi urgensi
22. Ny. H usia 58 tahun S : pasien datang dengan keluhan P :
dengan BB 62kg TB tidak dapat mencium bau sejak 6  PO Vitamin C 2x1
160cm hari yang lalu. Tidak ada demam, tablet
nyeri menelan, batuk, sesak,  PO Caviplex 1x1 tablet
kelelahan. Riwayat kontak dengan
anaknya yang hasil RT-PCR nya KIE :
positif 1 minggu yang lalu. Riwayat  Pemeriksaan PCR Swab
hipertensi, DM , dan penyakit  Isolasi mandiri di rumah
lainnya disangkal oleh pasien. 10 hari sejak muncul gejala
ditambah 3 hari bebas
gejala (pada pasien 10-6
O : KU baik, CM
hari 4 hari + 3 hari bebas
TD 110/73 mmHg gejala = jadi pasien isolasi
Nadi 89x/menit selama 7 hari )
Suhu 36.9  Bila terdapat
RR 18x/menit perburukan gejala segera ke
FKTP
K/L: anemis -/- ikterik -/-,  Menerapkan 3M,
Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/- berjemur matahari minimal
Cor: BJ I-II reguler 10-15 menit (pagi hari jam
Abdomen: supel, BU (+) normal 9)
Ekstremitas: akral hangat, edema  Bagi anggota keluarga
-/- yang berkontak erat dengan
pasien sebaiknya
memeriksakan diri ke
A : Probable COVID 19, derajat FKTP/RS
ringan  Melatih indra
penciuman pasien dengan
membau minyak kayu
putih, mint
23 Ny. T berusia 64 tahun S : pasien datang dengan keluhan P :
dengan BB 62kg TB untuk kontrol, keluhan pasien saat  PO Levodopa 2x1 tablet
160cm ini masih gemetaran, badan masih  PO Triheksiphenidil 2x1
kaku dan pegal-pegal. Pasien telah tablet
didiagnosa parkinson disease sejak
2 tahun yang lalu dan rutin minum
obat.
O : KU baik, CM
TD 132/82 mmHg
Nadi 92x/menit
Suhu 36.8
RR 20x/menit

-/-
Pem. neurologis :
Resting tremor (+)
Rigiditas (+)
Bradikinesia (+)
A : Parkinson disease
24 An. Z berusia 12 tahun S : pasien datang dengan keluhan P : Rujuk Sp.B untuk
dengan BB 35kg TB nyeri perut kanan bawah. Nyeri dilakukan laparotomi
142 cm dirasakan hilang timbul sejak 3 eksplorasi
tahun yang lalu. Pasien sering ke
puskesmas dengan keluhan nyeri
perut, ketika obat nyeri habis,
maka nyeri di perut kanan bawah
akan timbul. Tidak terdapat
demam. BAK dan BAB pasien tidak
ada keluhan. Pasien juga mengeluh
terkadang mual dan lemas.
Menstruasi pasien tidak ada
keluhan.
NRS : 3-4
TD 104/78 mmHg
Nadi 82x/menit
Suhu 36.7
RR 20x/menit

Abdomen: supel, BU (+), massa
abdomen (-) nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan titik
mc Burney (+), psoas sign (-),
rovsing sign (-), obturator sign
(-)
-/-
A : susp. Appendisitis kronis

25 Tn. Z berusia 74 tahun S : pasien datang dengan keluhan P:
dengan BB 65 kg TB gatal pada selangkangan, bokong PO Griseovulfin 1x500mg
159cm dan pinggang bagian belakang. Shampoo ketoconazole 2%
Gatal dirasakan sejak 4 bulan yang dioles 3 kali seminggu
PO Cetirizine 1x10mg
lalu. Awalnya muncul bercak di
selangkangan, tapi sekarang KIE :
meluas ke bokong dan pinggang  Minum obat secara
belakang. Namun, di bagian teratur
selangkangan sudah berkurang,  Menjaga kulit tetap
karena sebelumnya pasien sudah kering
pernah ke puskesmas dan  Memakai pakain yang
mendapatkan salep kulit longgar dan bahan yang
ketoconazole serta ketoconazole dapat menyerap keringat
tablet.  Mencuci dan mengganti
pakaian secara teratur
 Kontrol 2 minggu lagi
O : KU baik, CM
untuk evaluasi lesi
TD 114/83 mmHg
Nadi 89x/menit
Suhu 36.9
RR 20x/menit

-/-
Status lokalis regio inguinal, gluteal

dan pinggang bawah :
Tampak makula eritema multipel,
berbatas tegas, dengan tepi
meninggi dan lesi central healing
Pem. penunjang : GDS 127 mg/dL

(N<200)
A : Tinea korporis et kruris

26 Tn. H berusia 65 tahun S : pasien datang dengan keluhan P:
dengan BB 50 kg TB kedua mata gatal sejak 1 hari yang Tetes mata Kloramfenikol 4x1
157cm lalu. Keluhan disertai dengan mata gtt ODS
merah, keluar kotoran kental serta PO Paracetamol 3x500mg
silau. Tidak terdapat pandangan
kabur . Riwayat trauma pada mata KIE :
disangkal. Selain itu pasien juga  Menjaga kebersihan mata
mengeluhkan badannya pegal-  Tidak mengucek mata
pegal terutama di pundak dan dahulu
pinggang. Pasien bekerja sebagai  Sementara menggunakan
kacamata bila bepergian
petani dan sering mengangkat
keluar
beban berat.
O : KU baik, CM
TD 104/72 mmHg
Nadi 70x/menit
Suhu 36,7
RR 20x/menit

-/-
Status oftamologi ODS

AVODS : 6/6
Palpebra : edema (-), hiperemis (-)
Konjungtiva : Injeksi siliar (+),
sekret mukopurulen (+)
Kornea : jernih
A : Konjungtivitis bacterial ODS,

myalgia
27 Pasien Ny. SM berusia S: Pasien hamil usia 22-24 minggu P:
25 tahun dengan BB datang untuk kontrol kehamilan. PO Sulfas Ferosus 1 x 1 tab
58kg dan TB 156cm Pasien merasa mual setiap pagi, PO Kalk 1 x 1 tab
namun keluhan sudah lebih
membaik dibandingkan dahulu. KIE:
Keluhan nyeri perut (-) muntah (-) • Menjelaskan kepada pasien
flek (-) demam (-). bahwa janin dalam kondisi
Saat ini merupakan kehamilan ke - sehat
1 pasien. • Menjelaskan kepada pasien
Riw HT (-) DM (-) Alergi (-) untuk mengenali tanda - tanda
bahaya kehamilan
O: KU baik, CM • Tidak dianjurkan untuk
TD: 115/77 melakukan pijat
Nadi: 81x/menit
RR: 18x/menit
Suhu: 36,4

Abdomen: striae gravidarum (+),
BU (+), nyeri tekan (-), teraba janin
tunggal IU, memanjang, puka,
preskep, DJJ (+)146x/menit, TFU
25cm
-/-
A: G1P0A0 UK 22-24 minggu

28 Ny. A berusia 34 tahun S : pasien datang dengan keluhan P:
dengan BB 48kg TB sariawan sejak 4 hari yang lalu, Nystatin drop 4x1 gtt pada lesi
159cm Keluhan lain seperti demam (-), PO Vitamin C 1x1 tablet
lemas (-), penurunan nafsu makan
(+). Sebelumnya pasien pernah KIE :
mengalami keluhan serupa.  Edukasi pada pasien untuk
Riwayat alergi terhadap obat dan menjaga higiene daerah
makanan (-). gigi dan mulut
 Edukasi pada pasien untuk
O : KU baik, CM makan makanan bergizi,
TD 114/83 mmHg dan tidak pedas
Nadi 89x/menit  Edukasi pada pasien untuk
Suhu 36.9 cukup istirahat dan
RR 20x/menit menghindari stres
K/L: anemis -/- ikterik -/-, mulut

terdapat ulserasi pada mukosa bibir
bawah sebanyak 2 buah
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
A : Stomatitis aftosa
29 Ny. Z berusia 68 tahun S : pasien datang dengan keluhan P:
dengan BB 64 kg dan nyeri saat BAK sejak 1 minggu PO Ciprofloxacin 2x250mg
TB 160cm yang lalu. Pasien juga mengeluh PO Paracetamol 3x500mg
nyeri di pinggang bawah. Nyeri
tidak menjalar. BAK pasien sedikit KIE :
berwarna keruh, darah (-). Tidak  Edukasi pada pasien untuk
terdapat keluhan demam, mual, banyak minum air putih
muntah. Pasien belum pernah  Edukasi pasien untuk
mengalami keluhan seperti ini menjaga kebersihan daerah
sebelumnya. uretra dan sekitarnya
O : KU baik, CM
TD 124/73 mmHg
Nadi 92x/menit
Suhu 36,8
RR 18/menit

nyeri ketok sudut costovertebrae -/-,
nyeri tekan suprapubik (+)
A : Sistitis
30 Ny. AH berusia 42 S : pasien datang dengan keluhan P:
tahun dengan BB 58kg nyeri pada telinga kanan sejak 3 PO Ciprofloxacin 2x500mg
TB 161cm hari yang lalu. Nyeri terutama PO Metilprednisolon 2x4mg
muncul saat membuka mulut. PO Paracetamol 3x500mg
Pasien juga mengeluhkan demam.
Keluhan seperti cairan keluar dari KIE :
telinga, penurunan pendengaran,  Edukasi mengenai kondisi
telinga berdenging disangkal pasien
pasien. Tidak ada batuk maupun  Edukasi kepada pasien agar
pilek. Riwayat membersihkan telinga tidak terkena air
telinga dengan cotton bud (-). dahulu
Riwayat DM (-)  Edukasi pasien untuk
menjaga kebersihan telinga
O: KU baik, CM dengan cara tidak mengorek
TD: 120/82 mmHg telinga
Nadi: 88x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 37,4
Kepala : normosefali
Telinga : liang telinga hiperemis
+/+, furunkel -/-, sekret -/-
serumen -/-, membran timpani
intak +/+, nyeri tekan tragus -/- ,
nyeri tekan retroaurikuler -/-
Thoraks: Pulmo ves +/+ rh -/-
wh -/-
normal, Nyeri tekan epigastrium
(-)
-/-
A : Otitis eksterna
31 Ny. W berusia 62 S : pasien datang dengan keluhan P:
tahun dengan BB 58kg mata kanan berair sejak 4 hari yang Tetes mata Kloramfenikol 4x1
TB 160cm lalu. Keluhan disertai dengan mata gtt OD
merah, keluar kotoran kental.
Keluhan disertai dengan perasaan KIE :
gatal pada mata. Nyeri (-). Tidak  Menjaga kebersihan mata
terdapat pandangan kabur maupun  Tidak mengucek mata
silau. Riwayat trauma pada mata dahulu
disangkal.
O : KU baik, CM
TD 104/72 mmHg
Nadi 70x/menit
Suhu 36,7
RR 20x/menit

Status oftamologi OD
AVODS : 6/6
Konjungtiva : Injeksi siliar (+),
sekret mukopurulen (+)
Kornea : jernih
A : Konjungtivitis bacterial OD
32 Pasien An.K berusia 4 S: Pasien dibawa oleh orang tuanya P:
tahun dengan BB 12 dengan keluhan BAB cair sejak 2 Oralit Sach 100-200ml setiap
kg dan TB 105cm hari yang lalu. BAB cair sebanyak habis BAB
5x/hari, ampas (+) darah (-) lendir Zinc Syr 10mg/5ml 1 x 2cth
(-). Keluhan disertai nyeri perut di selama 10 hari
area pusar dan mual. Orang tua Paracetamol Syr 120mg/5ml 3
menyangkal pasien muntah dan x 1cth k/p demam
demam. Menurut orang tua, pasien
masih mau makan dan minum. KIE:
BAK dalam batas normal. Pasien  Memberikan pasien
belum diberi obat apapun. makanan yang lunak
terlebih dahulu untuk
O: KU baik, CM mengurangi rasa mual
Nadi: 107x/menit  Selalu memberikan oralit
RR: 20x/menit setiap pasien BAB
Suhu: 36,8  Menjaga kebersihan
makanan yang pasien
K/L: anemis -/- ikterik -/- mata makan
cowong -/-
meningkat, nyeri tekan abdomen
(+), turgor kulit dalam batas normal
A: Diare akut tanpa dehidrasi

33 Pasien Ny. RH berusia S: Pasien hamil usia 39-40 minggu P:
32 tahun dengan BB datang dengan keluhan perut terasa Memimpin persalinan
60kg dan TB 158cm mulas – mulas sejak pagi ini 02.05 Bayi lahir spontan,
disertai keluar flek dan cairan perempuan, warna normal
kental. Cairan yang keluar jernih merintih, AS 1-2, BBL:
dan bercampur dengan flek sedikit. 3100gr PB: 43cm
Nyeri (+). 12.11 plasenta lahir lengkap,
Saat ini merupakan persalinan kotiledon utuh
kedua pasien, satu persalinan PO Sulfas Ferosus 1 x 500mg
sebelumnya normal dan tidak ada PO Asam Mefenamat 3 x
penyulit. 500mg
Riw HT (-) DM (-) Alergi (-)
O: KU baik, CM KIE:
TD: 133/79  Menjelaskan kepada
Nadi: 81x/menit pasien bahwa anak sudah
RR: 20x/menit lahir dan berjenis kelamin
Suhu: 36,4 perempuan
 Menjelaskan bahwa sesaat
K/L: anemis -/- ikterik -/- setelah lahir akan ada
Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/- darah yang keluar dan hal
Cor: BJ I-II reguler tersebut wajar
Abdomen: striae gravidarum (+),  Menganjurkan untuk
BU (+), nyeri tekan (-), teraba janin makan dan minum seperti
tunggal IU, memanjang, puka, biasa
preskep, his 3x/10/40”, DJJ  Melakukan pijat Rahim
(+)145x/menit, TFU 29cm, TBJ untuk meminimalisir
3120gr darah yang keluar pada
Ekstremitas: akral hangat, edema -/- masa nifas
VT: pembukaan 7cm, eff 80%, Menjelaskan bahwa bayi
Kepala turun H1, ketuban (+) nantinya akan diinjeksi Vit. K
dan imunisasi hepatitis B
A: G2P1A0 UK 39-40minggu
Inpartu Kala 1 fase aktif
34 An. D berusia 12 tahun S : Seorang pasien datang dengan P:
dengan BB 32kg TB keluhan batuk pilek sejak 2 hari PO Betaflu 3 x 1/2 tablet
142 cm yang lalu. Keluhan tersebut muncul PO Vitamin C 1x1 tab
setelah pasien kehujanan. Keluhan
lain seperti lemas (+), demam (+), KIE :
nyeri kepala (-), nyeri tenggorokan  Menjelaskan kepada orang
(-), keluar cairan dari telinga (-),
tua pasien supaya pasien
mual muntah (-), BAB dan BAK
istirahat cukup, makan
dalam batas normal. Riwayat alergi
terhadap obat dan makanan (-). makanan bergizi dan teratur
Tidak ada anggota keluarga yang supaya kekebalan tubuh
mengalami keluhan tersebut seperti pasien meningkat
pasien.  Menjelaskan kepada orang
tua pasien bahwa penyakit
O : KU baik, CM ini dapat sembuh dengan
Nadi 92x/menit sendirinya sehingga pasien
RR 22x/menit cukup diberikan terapi
Suhu 37.8 simtomatik dan suportif
K/L: anemis -/- ikterik -/-, tonsil

T1/1
nyeri tekan (-)
-/-
A : Common cold
35 Pasien An. R berusia 7 S: Pasien datang dengan keluhan P:
tahun dengan BB 23kg gatal di kedua tangan sejak 1 Permethrine 5% cream 1 x 1
dan TB 118cm minggu yang lalu. Gatal dirasakan ue (untuk pemakaian satu kali
semakin memberat saat malam hari, dalam seminggu selama 8 jam)
sehingga pasien sering Cetirizine syr 2 x 1 cth k/p
menggaruknya. Keluhan disertai gatal
adanya ruam – ruam di kedua
tangan, terutama di sela – sela jari. KIE:
Pasien menyangkal adanya rasa  Obat permethrine dipakai
nyeri. Kakak dan ibu pasien juga saat malam hari sebelum
mengalami keluhan serupa. tidur. Dioles tipis – tipis
mulai dari belakang
O: KU baik, CM telinga hingga ke seluruh
Nadi: 99x/menit tubuh dan ujung – ujung
RR: 24x/menit anggota gerak tubuh.
Suhu: 36,8 Salep dibilas esok hari
Ketika mandi pagi. Durasi
K/L: anemis -/- ikterik -/-, pemakaian 8 jam.
Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-  Melarang pasien
Cor: BJ I-II reguler penggunaan barang –
Abdomen: supel, BU (+) normal barang secara bersamaan,
Ekstremitas: akral hangat, edema -/- seperti pakaian, handuk,
dan alas kaki
Status Lokalis  Merendam barang dan
Lokasi: R/ manus D/S pakaian di rumah dengan
Distribusi: tersebar air hangat
Ruam: tampak papul eritema  Menjemur kasur dibawah
dengan ukuran bervariasi, krusta sinar matahari
(+) pus (-) darah (-)  Membawa anggota
keluarga yang
A: Skabies mengeluhkan hal serupa
ke sarana kesehatan untuk
diobati
No Tgl Data Dasar J DX Tindakan Data Pelaksanaan Data Ringkasan Penyakit
K Medis
36 23/1/21 Ny. S P Osteoartritis - P: S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan
berusia 63 Genu Dextra  PO Piroxicam 1x20mg memberat sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai
tahun  PO Calcivar 1x1 tab dengan kekakuan selama  15 menit di pagi hari. Keluhan
dengan BB  PO Antasida 3x1 tab memberat saat beraktivitas dan berkurang bila istirahat.
65kg dan Pasien mengalami keluhan serupa semenjak 3 tahun yang
TB 157cm KIE : lalu. Riwayat maag (+)
 Menjelaskan kepada
BMI 26,4 O : KU baik, CM
pasien nyeri yang TD 134/89 mmHg
(Overweight timbul diakibatkan oleh Nadi 72x/menit
) faktor usia Suhu 36,4
 Menurunkan berat RR 16x/menit
badan
 Mengurangi aktivitas K/L: anemis -/- ikterik -/-,
yang merangsang sendi Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
secara berlebihan Cor: BJ I-II reguler
karena dapat Abdomen: supel, BU (+) normal
menyebabkan
Regio genu dextra :
timbulnya rasa nyeri  Look: hiperemis (-) edema (+)
 Feel: krepitasi (+)
 Movement: ROM terbatas karena nyeri
37 25/1/21 Ny. Z P Hipertensi - P: S : Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 1 minggu
berusia 57 grade I  PO Amlodipin 1x5mg yang lalu. Pusing dirasakan terus menerus, tidak
tahun  PO Vit B com 1x1 tab berdenyut, tidak terdapat mual muntah. Pasien sudah
dengan BB  PO Paracetamol 3x500 minum obat panadol namun sakit kepala tidak mereda.
45 kg dan mg (k/p pegal) Riwayat trauma kepala disangkal. Selama ini pasien
TB 155cm belum pernah memeriksakan tekanan darahnya. Selain
KIE : itu pasien juga mengeluhkan kedua ujung tangannya
BMI 18.75  Edukasi kepada pasien sering kesemutan, namun tidak sering BAK dan tidak
(Normal) mengenai keluhan terdapat penurunan BB. Pasien juga mengatakan
pusing yang dialami badannya pegal-pegal karena pasien kelelahan bekerja.
pasien diakibatkan oleh
tekanan darah di atas O : KU baik, CM
nilai normal TD 158/97 mmHg
 Membatasi asupan Nadi 84x/menit
garam Suhu 36,4
RR 20x/menit
 Edukasi kepada pasien
untuk rutin kontrol K/L: anemis -/- ikterik -/-,
tekanan darah Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
 Menganjurkan aktivitas Cor: BJ I-II reguler
fisik 30 menit/hari Abdomen: supel, BU (+) normal
dilakukan paling tidak 3 Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
hari dalam seminggu
GDS : 118 mg/dL (N<200 mg/dL)
38 25/1/21 An. Y P Tonsilitis - P: S : pasien datang dengan keluhan demam sejak 1
berusia 7 Kronis  Amoxicillin tab No VIII minggu yang lalu, demam dirasakan terus menerus.
tahun Paracetamol tab No VIII Keluhan disertai dengan nyeri tenggorokan terutama
dengan BB Vit C tab No X saat menelan. Pasien pernah mengalami keluhan seperti
20 kg dan mfla pulv No. XV saat ini beberapa kali sebelumnya namun biasanya
TB 127 cm pulv 3x1 disertai batuk pilek. Ibu pasien sudah memberikan
penurun panas tapi panas belum turun. Menurut ibu
KIE : pasien, pasien tidak mengorok saat tidur. Saat ini tidak
 Edukasi kepada ibu ada batuk maupun pilek. Keluhan seperti mual, muntah,
pasien untuk konstipasi dan diare disangkal oleh pasien. Pasien
menjauhkan anaknya sering jajan es dan jajanan chiki-chiki.
dari makanan yang
dapat menimbulkan O : KU sakit ringan, CM
nyeri tenggorokan (es, Nadi : 104x/menit
jajanan chiki, jajanan Suhu : 37.6
pinggiran)
 Edukasi pada ibu pasien K/L : anemis -/- , ikterik -/- , Tonsil T3/T2, hiperemis
untuk menjaga higiene -/-, detritus (-), kripta melebar +/+ , PND (-),
mulut anaknya pembesaran KGB (-)
 Edukasi kepada ibu Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
pasien, bila keluhan Abdomen: supel, BU (+) normal
sering berulang dan Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
tidak membaik dengan
terapi medikamentosa,
maka disarankan untuk
rujuk ke dokter spesialis
THT untuk dilakukan
tonsilektomi
39 25/1/21 Ny. W P Arthritis Gout - P: S : Pasien datang dengan keluhan nyeri memberat pada
berusia 49  PO Piroxicam 1x20mg ibu jari kanan sejak 4 hari yang lalu. Nyeri bertambah
tahun  PO Antasida 3x1 tab saat berjalan. Tidak terdapat rasa kekauan. Pasien
dengan BB pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Terdapat
48kg dan KIE : benjolan di ibu jari kanan namun tidak membesar namun
TB 156cm  Menjelaskan kepada memerah. Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan
pasien keluhan yang kadar asam urat dan belum pernah meminum obat untuk
dialami pasien asam urat sebelumnya. Riwayat maag (+)
disebabkan oleh kadar
asam urat yang tinggi O : KU sakit ringan, CM
 Diet rendah purin TD 117/68 mmHg
dengan menghindari Nadi 96x/menit
makanan daging merah, Suhu 37
jeroan, seafood RR 16x/menit
 Kontrol ke puskesmas NRS 5-6
untuk dilakukan
pemantauan kadar asam K/L: anemis -/- ikterik -/-,
urat dan tatalaksana
selanjutnya Abdomen: supel, BU (+) normal
Status lokalis MTP 1 dextra : Tofus (+), hiperemis (+),

deformitas (-).
Asam urat : 8 (N<6,5)

40 30/1/21 Ny. K P Neuropati DM - P: S : Pasien datang dengan keluhan kaki terasa kebas
berusia 53 Hipertensi  PO Captopril 1x25mg sejak 2 hari yang lalu. Pasien sudah terdiagnosa diabetes
tahun Grade II  PO Amlodipin 1x10mg dan hipertensi sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan seperti
dengan BB  PO Glimepirid 1x2mg sakit kepala disangkal oleh pasien. Saat ini obat yang
52kg dan  PO Metformin dikonsumsi rutin untuk gula darah dan hipertensi sudah
TB 158cm 2x500mg habis.
 PO Vit B Com 1x1 tab
O : KU baik, CM
KIE : TD 175/120 mmHg
garam dan mengurangi Suhu 36,4
asupan makanan
dengan indeks gula
tinggi, seperti nasi, Cor: BJ I-II reguler
minuman manis, gula Abdomen: supel, BU (+) normal
 Edukasi kepada pasien Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
untuk rutin kontrol
tekanan darah dan gula GDP : 156 mg/dL (N<120)
darah
 Menganjurkan aktivitas
fisik 30 menit/hari
dilakukan paling tidak 3
hari dalam seminggu
41 28/12/2 An. Z P Ektima - P: S : pasien datang dengan keluhan luka di kaki kiri sejak
0 berusia 14  Gentamisin 0,1% 1 minggu yang lalu. Awalnya 2 minggu yang lalu terasa
tahun ointment 3x1 s.u.e gatal karena digigit nyamuk, lalu pasien menggaruk
dengan BB  PO Amoxicillin hingga kaki terluka, semakin lama semakin membesar.
54kg dan 3x500mg Pasien juga mengeluhkan badannya demam. Pasien
TB 159cm  PO Paracetamol belum mengobati dengan apapun luka di kaki.
3x500mg
O : KU baik, CM
 Menjaga higienitas Nadi 76x/menit
daerah luka dan tidak Suhu 37,5
terkena air terlebih
dahulu K/L: anemis -/- ikterik -/-,
 Kontrol luka 5 hari lagi Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
untuk evaluasi luka Cor: BJ I-II reguler
Status dermatologis regio tibia sinistra : ditemukan
efloresensi ulkus dangkal berjumlah satu buah, tertutup
krusta coklat kehitam, bentuk bulat diameter 1 cm, batas
tegas, tepi meninggi
42 5/1/21 Tn. M L Dislipidemia, - P: S : Pasien datang dengan keluhan leher terasa tegang
berusia 77 Osteoartritis  PO Simvastatin sejak 2 hari yang lalu. Keluhan seperti sakit kepala,
tahun Genu 1x20mg nyeri dada, kelemahan anggota gerak tubuh disangkal
dengan BB  PO Piroxicam 1x20mg oleh pasien. Selain itu, pasien mengeluhkan kedua
58 kg dan  PO Antasida 3x1 tab lututnya terasa nyeri bila beraktivitas dan membaik saat
TB 157cm istirahat, nyeri disertai dengan kekakuan selama 10
menit di pagi hari. Pasien tidak memiliki riwayat
KIE : hipertensi dan DM. Riwayat maag (+)
pasien nyeri yang O : KU sakit ringan, CM
timbul diakibatkan oleh TD 127/56 mmHg
faktor usia Nadi 72x/menit
 Menurunkan berat Suhu 36,5
badan
Mengurangi aktivitas
yang merangsang sendi Cor: BJ I-II reguler
secara berlebihan Abdomen: supel, BU (+) normal
karena dapat Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
menyebabkan Status lokalis regio genu : hiperemis -/- , edema +/+,
timbulnya rasa nyeri krepitasi +/+
fisik 30 menit/hari Kolesterol Total : 256 (N<200)
dilakukan paling tidak 3 Asam urat : 5,4 (N : 3,4-7 )
hari dalam seminggu
 Rutin kontrol
puskesmas untuk
monitoring kadar
kolesterol
 Membatasi asupan yang
banyak bersantan,
gorengan, seafood,
jerohan
43 15/12/2 Pasien Ny. P G1P0A0 UK 28 - P: S : Seorang pasien G1P0A0 dengan usia kehamilan 28
0 S berusia 22 minggu janin  PO Sulfas Ferosus 1x1 minggu datang untuk kontrol kehamilan. Keluhan
tahun tunggal hidup tab seperti demam (-), mual muntah (-), terasa gerakan janin
dengan BB IU  PO Kalk 1x1 tab (+), kenceng-kenceng (-), keluar lendir darah dari jalan
61kg dan lahir (-), keluar air dari jalan lahir (-), keputihan (-).
TB 160cm Antenatal KIE : Riwayat alergi terhadap obat dan makanan (-), riwayat
screening • Menjelaskan kepada asma (-), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
pasien bahwa janin dalam
kendisi sehat O: KU baik, CM
• Menjelaskan kepada TD: 115/77
pasien untuk mengenali Nadi: 81x/menit
tanda - tanda bahaya RR: 20x/menit
kehamilan Suhu: 36,4
• Menganjurkan pasien
untuk meminum vitamin K/L: anemis -/- ikterik -/-
secara rutin dan makan Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
makanan bergizi Cor: BJ I-II reguler
Abdomen: striae gravidarum (+), BU (+), nyeri tekan
(-), teraba janin tunggal IU, memanjang, puki, preskep,
DJJ (+)142x/menit, TFU 30cm
44 15/12/2 Pasien Ny. P G2P1A0 UK 30 - P: S : Seorang pasien G2P1A0 dengan usia kehamilan 30
0 RH berusia minggu, janin  PO Sulfas Ferosus 1x1 minggu datang untuk kontrol kehamilan. Keluhan
31 tahun tunggal hidup tab seperti demam (-), mual muntah (-), terasa gerakan janin
TB 157cm Antenatal KIE : Riwayat alergi terhadap obat dan makanan (-), riwayat
screening • Menjelaskan kepada asma (-), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-). Riwayat
pasien bahwa janin dalam operasi SC (-)
kendisi sehat
• Menjelaskan kepada O : KU baik, CM
pasien untuk mengenali TD: 122/82
tanda - tanda bahaya Nadi: 92x/menit
kehamilan RR: 20x/menit
• Menganjurkan pasien Suhu: 36,5
untuk meminum vitamin
secara rutin dan makan K/L: anemis -/- ikterik -/-
makanan bergizi Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
(-), teraba janin tunggal IU, memanjang, puki, preskep,
DJJ (+)148x/menit reguler, TFU 32cm
45 22/12/2 Ny. N P G3P1A1 UK 38 Menolong P: S : Pasien datang dengan keluhan perut terasa kencang
0 berusia 32 minggu persalinan Memimpin persalinan sejak 3 jam sebelum ke Poned Puskesmas, keluhan
tahun inpartu , janin Lahir bahu manuver Lovset disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah.
dengan BB tunggal hidup Lahir kepala manuver Riwayat ANC tidak teratur, pasien hanya pernah
Mauriceau
62 kg TB IU presentasi memeriksakan kehamilannya satu kali selama kehamilan
Bayi lahir spontan, laki-laki,
156cm bokong warna normal merintih, AS 1-
ketiga ini. Gerak janin (+). riwayat asma (-), riwayat
2, BBL: 2700gr PB: 46cm DM (-), riwayat hipertensi (-). Riwayat operasi SC (-)
Plasenta lahir lengkap,
kotiledon utuh O : KU baik, CM
PO Amoxicillin 3x500mg TD 120/80
PO Sulfas Ferosus 1 x 500mg Nadi 88x/menit
PO Asam Mefenamat 3 x RR 20x/menit
500mg Suhu 36,5
KIE: K/L: anemis -/- ikterik -/-
 Menjelaskan kepada Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
pasien bahwa anak sudah Cor: BJ I-II reguler
lahir dan berjenis kelamin Abdomen: striae gravidarum (+), BU (+), nyeri tekan (-),
laki-laki teraba janin tunggal IU, letak memanjang, puka, presbo, his
 Menjelaskan bahwa sesaat 3x/10/40”, DJJ (+)132x/menit, TFU 31cm
setelah lahir akan ada Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
darah yang keluar dan hal VT: pembukaan lengkap, teraba scrotum di vulva , ketuban
tersebut wajar (-), meconium (+)
 Menganjurkan untuk
makan dan minum seperti
biasa
 Melakukan pijat Rahim
untuk meminimalisir
darah yang keluar pada
masa nifas
 Menjelaskan bahwa bayi
nantinya akan diinjeksi
Vit. K dan imunisasi
hepatitis B
46 21/12/2 Nn. Z P Gastritis - P: S : Nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
0 berusia 24  PO Ranitidine 2x150mg hilang timbul, nyeri terutama dirasakan sebelum makan.
tahun  PO Paracetamol Nyeri seperti tertusuk. Nyeri tidak dirasakan tembus
dengan BB 3x500mg hingga ke pinggang. Keluhan disertai mual (+), tapi
55kg dan tidak muntah. Pasien mengalami penurunan nafsu
TB 160cm KIE : makan. Riwayat jadwal makan tidak teratur dan sering
 Edukasi pasien untuk terlambat makan. Riwayat keluhan serupa sejak 1 tahun
makan teratur dengan yang lalu.
porsi yang cukup
 Menghindari makanan O :
yang merangsang KU sakit ringan, CM
produksi asam lambung TD 120/70 mmHg
seperti pedas, terlalu Nadi : 76x/menit
asam RR : 18x/menit
Suhu : 36,4
Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (+)
47 23/1/21 Ny. W P Miopia - KIE : S : Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan
berusia 31  Menjelaskan pada penglihatan kedua mata kabur sejak 1 bulan yang lalu.
tahun pasien terkait keluhan Mata merah (-), mata berair (-), pandangan silau (-),
dengan BB pasien, rencana pandangan ganda (-). Pandangan dirasakan lebih jelas
48kg dan tatalaksana akan dirujuk bila pasien memincingkan mata. Pasien sudah
TB 157cm ke poli mata RS memeriksakan penglihatannya ke optik, tapi pasien
 Edukasi pasien tidak merasa ukuran kacamatanya tidak sesuai karena pasien
boleh membaca di masih buram. Riwayat trauma pada mata (-).
tempat gelap/remang-
remang/kurang cahaya/ O : KU baik, CM
 Edukasi pasien tidak TD 120/80 mmHg
boleh membaca sambil Nadi 88x/menit
tiduran Suhu 36,4
 Kecocokan dengan RR 18x/menit
kacamata yang
diresepkan dapat K/L: anemis -/- ikterik -/-,
berubah karena Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
perubahan struktur bola Cor: BJ I-II reguler
mata Abdomen: supel, BU (+) normal
 Menjelaskan mengenai Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
pentingnya memakai
kacamata yang sesuai Status oftamologi ODS
dengan koreksi AVODS : 6/70
Konjungtiva : Injeksi siliar (-), sekret (-)
Kornea : jernih
Tidak dilakukan funduscopy karena tidak tersedia tetes
mata mydriatil
48 23/1/21 Tn. M L Common cold - P: S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari
berusia 20  PO Betaflu 3x1 tab yang lalu. Keluhan disertai dengan pilek. Batuk (-).
tahun  PO Vitamin C 1x1 tab Keluhan lain seperti lemas (+), nyeri kepala (-), nyeri
dengan BB tenggorokan (-), keluar cairan dari telinga (-), mual
60kg dan muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien
KIE :
TB 165cm masih dapat mencium bau dan merasakan makanan.
Riwayat alergi terhadap obat dan makanan (-). Riwayat
pasien supaya pasien
bepergian dari luar kota (-). Tidak ada anggota keluarga
istirahat cukup, makan
yang mengalami keluhan tersebut seperti pasien.
makanan bergizi dan
teratur supaya kekebalan O :
tubuh pasien meningkat KU sakit ringan, CM
 Menjelaskan kepada TD 115/72 mmHg
pasien bahwa penyakit ini Nadi : 82x/menit
dapat sembuh dengan RR : 20x/menit
sendirinya sehingga Suhu : 37,4
pasien cukup diberikan
terapi simtomatik dan K/L: anemis -/- ikterik -/-,
suportif Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
 Bila tidak terdapat Cor: BJ I-II reguler
perbaikan selama 3 hari, Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
segera ke puskesmas Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
49 1/2/21 Tn. K L Asma bronchial - P: O : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 10 hari
berusia 63 Hipertensi  PO N asetilsisitein yang lalu. Batuk berdahak, akan tetapi dahak susah
tahun 3x1 tab dikeluarkan. Selain itu pasien juga mengeluhkan sesak
dengan BB  PO Salbutamol 2x4 terutama saat malam hari dan udara dingin diserai bunyi
65 kg dan mg ngik ngik. Riwayat Asma (+) . Tidak terdapat demam,
TB 158cm  PO Cotrimosazole pilek, sakit tenggorokan, pasien masih bisa mencium
(BMI 26 = 2x1 tab bau dan merasakan makanan. Riwayat merokok (+).
overweight)  PO Captopril Riwayat pengobatan TB paru tahun 1985 lalu sudah
1x12,5mg dinyatakan sembuh. Pasien memiliki riwayat hipertensi
(+), rutin kontrol, keluhan seperti sakit kepala, leher
KIE : tegang, kesemutan disangkal oleh pasien.
pasien supaya pasien KU sakit ringan, CM
istirahat cukup, TD 162/80 mmHg
makan makanan Nadi : 82x/menit
bergizi dan teratur RR : 20x/menit
supaya kekebalan Suhu : 36,8
tubuh pasien
meningkat K/L: anemis -/- ikterik -/-,
Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
 Membatasi asupan
Cor: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
garam dan
Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
mengurangi asupan
makanan dengan
indeks gula tinggi,
Lab :
seperti nasi,
Hasil tes TCM negatif
minuman manis,
gula
 Edukasi kepada
pasien untuk rutin
kontrol tekanan
darah
 Menganjurkan
aktivitas fisik 30
menit/hari dilakukan
paling tidak 3 hari
dalam seminggu
 Menganjurkan
pasien untuk
menurunkan berat
badan
 Menghindari
pencetus timbulnya
asma (asap rokok,
kelelahan, menjaga
imunitas agar tidak
batuk pilek)
50 1/2/21 Ny. K P Arthritis Gout - P: S : Pasien datang untuk kontrol asam urat. Nyeri di kaki
berusia 69  PO Piroxicam 1x20mg dirasakan sudah berkurang, nyeri memberat bertambah
tahun  PO Allopurinol saat berjalan, berkurang saat istirahat. Tidak terdapat
dengan BB 1x100mg rasa kekakuan. Pasien pernah mengalami keluhan serupa
40kg dan  PO Antasida 3x1 tab sebelumnya. Terdapat benjolan di ibu jari kanan serta di
TB 155cm jari tengah tangan kanan namun tidak membesar dan
tidak memerah. Riwayat maag (+)
KIE :
 Menjelaskan kepada O : KU baik, CM
pasien keluhan yang TD 90/60 mmHg
dialami pasien Nadi 72x/menit
disebabkan oleh kadar Suhu 36.5
asam urat yang tinggi RR 18x/menit
 Diet rendah purin NRS 2-3
dengan menghindari
makanan daging merah, K/L: anemis -/- ikterik -/-,
jeroan, seafood
 Kontrol ke puskesmas Abdomen: supel, BU (+) normal
untuk dilakukan Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
pemantauan kadar asam
urat Status lokalis MTP 1 dextra pedis dan MTP 3 dextra
manus : Tofus (+), hiperemis (-), deformitas (+).
Asam urat : 7,8 (N 2,4-6,0)

51 21/1/21 Ny. S P Katarak senilis - KIE : S : pasien datang dengan keluhan kedua penglihatan
berusia 54 imatur  Menjelaskan pada sejak 3 bulan yang lalu. Penglihatan terasa lebih kabur
tahun pasien keluhan di mata sebelah kanan. Penglihatan dirasakan seperti
dengan BB diakibatkan oleh faktor berkabut. Keluhan baru dirasakan pertama oleh pasien.
55kg dan usia Pandangan silau (-), mata merah (-), mata berair (-).
TB 158cm  Menjelaskan kepada Keluhan seperti jalan sering tersandung dan seperti
pasien rencana berjalan di terowongan disangkal oleh pasien. Riwayat
tatalaksana selanjutnya hipertensi (+), riwayat trauma pada mata (-), riwayat
bahwa pasien akan DM (-), riwayat operasi mata (-), riwayat penggunaan
dirujuk ke dokter kacamata (-).
spesialis mata di RS
O : KU baik, CM
TD 120/70 mmHg
Nadi 78x/menit
Suhu 36.5
RR 20x/menit

Status oftamologis ODS :

AVODS : 6/100 , 6/30
Palpebra : hiperemis -/-, ektropion -/- , entropion -/-
Konjungtiva : injeksi -/-
Kornea : jernih +/+, arcus senilis -/-
COA : hipopion -/-
Lensa : keruh tidak merata +/+, shadow test +/+
52 11/12/2 An. I L Asma bronkial - P: S : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3
0 berusia 6 derajat serangan  Nebulisasi ventolin 1 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan batuk sejak 1
tahun ringan, episodik amp (setelah nebulisasi minggu yang lalu, Batuk tidak disertai dahak, darah,
dengan BB jarang 1 amp, keluhan pasien tidak terdengar suara whoop di akhir batuk. Sesak tidak
20kg dan membaik) disertai kebiruan. Sesak disertai bunyi ngik ngik dan
TB 105cm  Amoxicillin tab No VII tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Batuk dan
GG tab No VII sesak dirasakan terutama bila udara dingin dan malam
Vit C No X hari. Riwayat asma (+). Ayah pasien juga memiliki
m.f.l.a pulv No XV riwayat keluhan serupa. Dalam 1 bulan terakhir, keluhan
3 dd pulv 1 pasien kambuh sebanyak 1x ini, pasien tidak memakai
obat pengendali asma. Pasien masih bisa berjalan dan
KIE : menyebutkan nama pasien.
 Menghindari pencetus
timbulnya serangan O : KU sakit sedang, CM
asma pada pasien yakni Nadi : 110x/menit
menjaga daya tahan RR : 36x/menit
tubuh dengan banyak Suhu : 37.5
konsumsi makanan
bergizi dan vitamin agar K/L: anemis -/- ikterik -/-,
terhindar dari penyakit Thoraks: retraksi subcostal +/+
 Menghindari alergen, P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
menghindari paparan
asap rokok, udara Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
dingin
53 22/1/21 Tn. W L Diabetes - P: S : pasien datang untuk kontrol prolanis, keluhan saat ini
berusia 67 Mellitus,  PO Captopril 1x25mg sakit kepala. Sakit kepala dirasakan sejak 4 hari yang
tahun Hipertensi  PO Amlodipin 1x10mg lalu. Sakit kepala tidak berdenyut, dirasakan terus
dengan BB  PO Metformin menerus. Mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-).
60 kg dan 2x500mg Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (+). Keluhan leher
TB 157cm  PO Glimepiride 1x2mg terasa cengeng disangkal. Pasien juga merasakan
 PO Vit B com 1x1 tab terkadang tangan dan kakinya kesemutan. BAK dan
BMI = 24.3 BAB tidak ada keluhan.
(Menurut KIE :
BMI Asia,  Membatasi asupan O : KU baik, CM
overweight) garam dan mengurangi TD : 157/89 mmHg
asupan makanan Nadi : 72x/menit
dengan indeks gula RR : 20x/menit
tinggi, seperti nasi, Suhu : 36,7
minuman manis, gula
 Edukasi kepada pasien Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
untuk rutin kontrol Cor: BJ I-II reguler
tekanan darah dan gula Abdomen: supel, BU (+) normal
darah Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
fisik 30 menit/hari GDP : 147 mg/dL (N <120)
dilakukan paling tidak 3 Ureum : 34 (N 10-50)
hari dalam seminggu Creatinin : 1,0 (N 0,9 - 1,3)
 Menganjurkan pasien Cholesterol : 120 (N<200)
untuk menurunkan
berat badan
53 22/1/21 Ny. S L Diabetes - P: S : pasien datang untuk kontrol prolanis, keluhan saat ini
berusia 62 Mellitus,  PO Metformin sering BAK saat malam hari. Pasien bisa terbangun
tahun Neuropati DM 2x500mg hingga 3-4x untuk BAK. Nafsu makan pasien dan
dengan BB  PO Glimepiride 1x2mg minum pasien seperti biasanya. Pasien juga merasakan
57 kg dan  PO Vit B com 1x1 tab kedua kakinya kebas, sering kesemutan. Penglihatan
TB 150cm kabur (-) Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), batuk (-),
(BMI = 25,3 KIE : pilek (-), sesak (-). Riwayat hipertensi (-), riwayat DM
menurut  Menganjurkan aktivitas (+). BAB tidak ada keluhan.
BMI Asia fisik 30 menit/hari
tergolong dilakukan paling tidak 3 O : KU baik, CM
overweight) hari dalam seminggu TD : 127/78 mmHg
 Membatasi asupan Nadi : 82x/menit
makanan dengan indeks RR : 20x/menit
gula tinggi, seperti nasi, Suhu : 36,5
minuman manis, gula
 Menganjurkan pasien
untuk menurunkan Cor: BJ I-II reguler
berat badan Abdomen: supel, BU (+) normal
GDP : 210 mg/dL (N <120)

54 22/1/21 Tn. Z P Hipertensi, - P: S : pasien datang untuk kontrol prolanis. Saat ini
berusia 56 myalgia  PO Captoril 1x12,5mg keluhan hanya badan pegal-pegal. Riwayat hipertensi
tahun  PO Amlodipin 1x5mg (+). Demam (-), batuk (-), pilek (-), sakit tenggorokan
dengan BB (-), sakit kepala (-), leher tegang (-), mual (-), muntah
50 kg dan  PO Paracetamol (-), riwayat DM (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
TB 162cm 3x500mg
O : KU baik, CM
Suhu 36,4
garam
RR 20x/menit
 Edukasi kepada pasien
untuk rutin kontrol K/L: anemis -/- ikterik -/-,
tekanan darah Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
 Menganjurkan aktivitas Cor: BJ I-II reguler
fisik 30 menit/hari Abdomen: supel, BU (+) normal
dilakukan paling tidak 3 Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
hari dalam seminggu
Cholesterol : 167 (N<200)
55 1/2/21 Ny. N P Confirmed - P: S : pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari
berusia 27 COVID19  PO Vitamin C 2x1 tablet yang lalu, demam dirasakan terus menerus. Pasien sudah
tahun gejala ringan  PO Caviplex 1x1 tablet minum paracetamol namun masih merasa demam.
dengan BB  PO Azitromisin 1x500mg Keluhan disertai dengan batuk berdahak, pilek serta
52kg dan selama 5 hari lemas. Pasien masih bisa membau, nyeri tenggorokan
TB 160cm  PO Betaflu 3x1 tab (-). Pasien bekerja sebagai bidan di puskesmas. Riwayat
kontak dengan kasus probable atau confirmed COVID-
KIE :
19 disangkal pasien.
 Pemeriksaan PCR Swab
 Isolasi mandiri di rumah
10 hari sejak muncul gejala
ditambah 3 hari bebas gejala TD : 114/78 mmHg
 Bila terdapat perburukan Nadi : 98x/menit
gejala segera ke FKTP RR : 20x/menit
 Menerapkan 3M, Suhu : 38,9
berjemur matahari minimal SpO2 : 98%
10-15 menit (pagi hari jam 9)
 Bagi anggota keluarga K/L: anemis -/- ikterik -/-,
yang berkontak erat dengan Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
pasien sebaiknya Cor: BJ I-II reguler
memeriksakan diri ke
FKTP/RS Abdomen: supel, BU (+) normal
Rapid antigen SARS-CoV-2 : positif

56 1/2/21 Tn. H L Confirmed - P: S : pasien datang dengan keluhan ingin memeriksakan
berusia 30 COVID-19,  PO Vitamin C 2x1 tablet dirinya karena hasil Rapid antigen SARS-CoV-2 istrinya
tahun gejala ringan  PO Caviplex 1x1 tablet positif. Pasien saat ini hanya mengeluh sedikit pilek dan
dengan BB  PO Betaflu 3x1 tab badannya terasa sumeng-sumeng. Batuk (-), lemas (-).
70 kg dan Pasien masih bisa membau, nyeri tenggorokan (-). BAK
TB 167cm dan BAB tidak ada keluhan
KIE :
 Pemeriksaan PCR Swab O : KU baik, CM
 Isolasi mandiri di rumah TD : 110/80 mmHg
10 hari sejak muncul gejala
Nadi : 84x/menit
ditambah 3 hari bebas gejala
RR : 20x/menit
 Bila terdapat perburukan
gejala segera ke FKTP Suhu : 36,4
 Menerapkan 5M, SpO2 : 99%
berjemur matahari minimal
10-15 menit (pagi hari jam 9) K/L: anemis -/- ikterik -/-,
 Bagi anggota keluarga Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
yang berkontak erat dengan Cor: BJ I-II reguler
pasien sebaiknya Abdomen: supel, BU (+) normal
memeriksakan diri ke Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
FKTP/RS
Rapid antigen SARS-CoV-2 : positif
57 19/12/2 An. SA P Dengue - KIE : S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
0 berusia 11 Hemorrage  Bedrest yang lalu. Demam dirasakan terus menerus. Ibu pasien
tahun Fever  Minum banyak (jus buah, sudah memberikan paracetamol tapi demam tidak turun.
dengan BB susu, oralit) Demam tidak disertai menggigil. Selain itu pasien juga
30kg dan  Diet tinggi kalori tinggi mengeluhkan sakit di ulu hati, mual, nafsu makan
TB 135cm protein menurun dan sakit kepala, badan pegal-pegal. Tidak
 Edukasi pada keluarga terdapat bintik-bintik merah di badan, mimisan (-), gusi
pasien bahwa anak perlu berdarah (-), sesak (-), diare (-). Pasien belum pernah
pemantauan tanda –tanda
vital dan pemeriksaan Hb, menderita sakit seperti ini sebelumnya.
Ht, trombosit tiap 6-12
jam sehingga tatalaksana O : KU sakit sedang, CM
selanjutnya pasien dirujuk Nadi : 90x/menit
ke IGD RS
RR : 20x/menit
Suhu : 37,8
Status generalis :
epigastrium (+)
Hasil lab :
Hb 13,9 g/dL (N : 11-14)
Ht 44% (N 34-40 %)
Leukosit 2500 (N 5000-10.000)
Trombosit 108.000 (N 150.000-400.000)
Eritrosit 4,9jt (N 4,0 - 5,0 jt )
Netrofil segmen 34% (N 50-70%)
Limfosit 60% ( N 20-40%)
Monosit 6% (N 2-6%)
Widal :
Salmonella typhi O : negatif
Salmonella typhi H : negatif
Salmonella paratyphi A-H : negatif
Salmonella paratyphi B-H : negatif
58 25/1/21 Ny. W P Vulnus - P: S : pasien datang dengan keluhan luka-luka lecet di kaki
berusia 61 ekskoriasi  Wound toilet sebelah kanan sejak 4 hari yang lalu. Pasien post jatuh
tahun  PO Amoxicillin tertabrak oleh kendaraan dan kaki terkena aspal. Pasien
dengan BB 3x500mg PO merasakan nyeri sudah berkurang dibanding saat hari
49 kg dan  PO Paracetamol kejadian. Pasien sudah membersihkan luka dengan
TB 159cm 3x500mg alkohol dan minum obat anti nyeri, namun pasien
 Gentamycin 1% Oint 2 x mengeluhkan luka di dekat ibu jari kaki agak
1 ue membengkak.
KIE :
• Menjelaskan bahwa luka O : KU sakit ringan, CM
perlu di evaluasi 5 hari lagi TD : 112/74 mmHg
• Memperbanyak makan Nadi : 88x/menit
makanan tinggi protein RR : 20x/menit
selama pasien tidak ada Suhu : 36,9
alergi (putih telur, ikan,
brokoli) K/L: anemis -/- ikterik -/-,
• Luka tidak boleh kena air Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
Status lokalis regio cruris dextra : tampak luka

ekskoriasi multipel, batas tidak tegas, sebagian tertutup
krusta, darah (-), pus (-). Bagian MTP 1 plantaris dextra
tampak pus (+), hiperemis (+), edema (+).
59 P Vulnus
combustio
60 21/2/21 Ny. R P Mastitis - P: S : nyeri pada payudara kanan sejak 1 minggu yang lalu.
berusia26  PO Amoxicillin Menurut pasien pada payudara sebelah kanan bagian
tahun 3x500mg luar terdapat benjolan seperti bisul, payudara sebelah
dengan BB  PO Paracetamol kanan agak membengkak, keluhan demam disangkal.
58 dan TB 3x500mg Satu bulan yang lalu pasien melahirkan anak
159cm pertamanya namun jarang memberikan ASI kepada
KIE : anaknya karena jarang keluar. Riwayat keluhan yang
 Meningkatkan frekuensi sama sebelumnya (-).
menyusui terutama
pada sisi yang O : KU sakit ringan, CM
bermasalah, serta TD : 110/70 mmHg
kompres hangat daerah Nadi : 96x/menit
benjolan RR : 20x/menit
 Memperbaiki teknik Suhu : 36,9
menyusui
 Beristirahat, konsumsi K/L: anemis -/- ikterik -/-,
cairan dan nutrisi Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
adekuat Cor: BJ I-II reguler
 Bila keluhan tidak Abdomen: supel, BU (+) normal
membaik, semakin Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
membengkak segera
kontrol ke puskesmas Status lokalis regio mammae dextra
Inspeksi : tampak kulit kemerahan, batas tidak tegas,
edema (+), pus (+), darah (-)
Palpasi : permukaan kulit menegang, nyeri tekan (+),
massa (-)
61 5/1/21 Tn. H L Schizophrenia - P: S : pasien datang untuk kontrol karena obat habis, pasien
berusia 20  Risperidone 1x 2mg telah terdiagnosis schizophrenia sejak 2 tahun yang lalu.
tahun Saat ini tidak ada keluhan, pasien tidak marah-marah,
dengan BB KIE : pasien sudah mulai mau merawat diri dan melakukan
55kg dan  Rutin minum obat aktivitas di rumah, tidak ada halusinasi. Keluhan sulit
TB 160cm  Rutin kontrol ke tidur disangkal pasien.
puskesmas untuk
evaluasi keberhasilan O : KU baik, CM
terapi TD : 104/83mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5

Status psikiatri :
Orientasi waktu dan tempat baik, afek serasi, mood
eutim, logorea (-), halusinasi (-), ilusi (-), tilikan enam.
62 25/1/21 Tn. Z L Hipertensi - P: S : pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 4
berusia 71 urgency  Menurunkan tekanan hari yang lalu. Pasien juga mengeluh tidak bisa tidur
tahun darah dengan target MAP karena sakit kepala yang dialami. Rwayat hipertensi (+).
dengan BB <25% (160/90 mmHg) Riwayat merokok sejak usia muda namun sekarang
45 kg dan dengan pemberian captopril sudah tidak merokok. Keluhan seperti kelemahan tubuh
TB 155cm 25mg sublingual, cek TTV sebelah, muntah, nyeri dada, sesak disangkal oleh
15 menit kemudian
pasien. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat DM
 PO Amlodipin 1x10 mg
(-), Riwaya Asma (-), Riwayat penyakit jantung (-).
 PO Captopril 2x25 mg
KIE : O : KU sakit ringan, CM

 Edukasi pasien TD 190/110 mmHg
mengenai kondisi pasien, Nadi 102x/menit
perlu terapi jangka panjang Suhu 36.5
dan rutin kontrol untuk RR 16x/menit
memantau tekanan darah
 Mengurangi asupan K/L: anemis -/- ikterik -/-,
garam Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
 Konsumsi buah-buahan, Cor: BJ I-II reguler, murmur - , gallop -
sayur Abdomen: supel, BU (+) normal
 Aktivitas fisik minimal Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
30 menit/ hari, dilakukan
paling tidak 3 hari dalam
seminggu
63 25/1/21 Tn. H L Selulitis manus, - KIE : S : bengkak pada tangan kanan sejak 2 minggu yang
berusia 63 Diabetes  Menjelaskan kepada lalu. Keluhan disertai kemerahan, nyeri serta agak
tahun Mellitus pasien bahwa meriang. Semakin lama jari-jari kanan pasien ikut
dengan BB penanganan lebih lanjut membengkak, terutama jari tengah tangan kanan.
57 kg dan akan dirujuk ke poli Sebelumnya tangan pasien tertusuk kayu saat sedang
TB 161 cm bedah membersikan rumahnya, kemudian tangan serta jari-jari
tangan kanan menjadi bengkak. Pasien belum
melakukan penanganan sama sekali untuk luka di
tangannya. Riwayat DM (+), rutin minum obat DM .
Riwayat penyakit lain disangkal.
TD : 125/89 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,6

Status lokalis regio manus dextra

Inspeksi : tampak makula eritema ukuran plakat
penyebaran difus , edema (+), pus (-), skuama (-), krusta
(-). Tampak abses pada digitti 3 sisi lateral
Palpasi : nyeri tekan (+), edema (+)
GDS : 220 mg/dL (N<200)

64 26/12/2 An. D P Serumen prop - P: S: Pasien datang dengan keluhan rasa tidak nyaman
0 berusia 6 pada kedua telinga sejak 1 minggu yang lalu. Telinga
tahun  Tetes telinga berdenging (-), penurunan pendengaran (-). Riwayat
dengan BB karbogliserin 10% 3x1 mengorek telinga dengan cotton buds (+). Riwayat
21 kg dan gtt auricula sinistra trauma, telinga tertampar dan pemakaian obat
TB 110cm selama 3 hari ototoksik sebelumnya disangkal. Rasa pusing berputar,
 Rencana irigasi serumen rasa nyeri di dalam telinga dan keluar cairan tidak
3 hari kemudian dirasakan.
KIE : O: KU baik, CM
 Tidak Nadi: 104x/menit
menggunakan cotton RR: 20x/menit
bud atau alat lainnya Suhu: 36,5
yang dimasukkan ke
dalam telinga Kepala : normosefali
Telinga : hiperemis -/- sekret -/- serumen +/+ berwarna
coklat, membran timpani sulit dinilai tertutup serumen,
nyeri tekan tragus -/-
Hidung : deviasi septum - , hiperemis -/- , sekret -/-
Abdomen: supel, BU (+) normal, Nyeri tekan
epigastrium (-)
65 2/2/21 Tn. BD L Diabetes - P: S : pasien datang untuk kontrol gula darah. Pasien juga
berusia 60 Mellitus,  PO Metformin merasakan tangan dan kakinya kebas, sering kesemutan.
tahun Neuropathy 2x500mg Pasien terkadang merasakan kedua kakinya terasa panas.
dengan BB Diabetic  PO Glimepiride 1x2mg Pasien sudah terdiagnosa diabetes mellitus sejak 1 tahun
47 kg dan  PO Cyanocobalamin yang lalu. Penglihatan kabur (-) Sakit kepala (-), mual
TB 160cm 1x1 tab (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-). Riwayat
hipertensi (-), riwayat DM (+). BAK dan BAB tidak ada
KIE : keluhan. Pasien tidak merokok.
fisik 30 menit/hari O : KU baik, CM
dilakukan paling tidak 3 TD : 135/61 mmHg
hari dalam seminggu Nadi : 71x/menit
 Edukasi pasien untuk RR : 18x/menit
rutin kontrol ke Suhu : 36,4
puskesmas untuk
monitoring gula darah K/L: anemis -/- ikterik -/-,
serta evaluasi Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
keberhasilan terapi Cor: BJ I-II reguler
 Membatasi asupan Abdomen: supel, BU (+) normal
makanan dengan indeks
gula tinggi, seperti nasi,
GD2PP : 236 mg/dL (N <140)
minuman manis, gula
66 2/2/21 Ny. K P Myalgia - P: S : pasien datang dengan keluhan badan terasa pegal-
berusia 63  PO As. Mefenamat pegal sejak 4 hari yang lalu. Pegal terutama dirasakan di
tahun 3x500mg pinggang dan di bahu. Pasien sering mengangkat beban
dengan BB  PO Antasida 3x1tab berat. Keluhan seperti kesemutan disangkal oleh pasien.
45 kg dan  PO Vit B com 1x1 tab Tidak ada keluhan batuk, pilek, demam. Riwayat
TB 152 cm hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat
KIE : penyakit jantung & paru (-). Riwayat maag (+)
 Edukasi pada pasien
untuk mengurangi O :
angkat-angkat beban KU baik, CM
berat TD : 126/71 mmHg
Nadi: 68x/menit
RR: 18x/menit
Suhu: 36,4

67 21/12/2 Tn. M L Sindroma - P: S : Batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu. Batuk
0 berusia 49 Obstruksi Paska  PO Ambroxol 3x1 tab berlendir warna putih, terkadang kuning. Terkadang
tahun Tuberkulosis  PO Salbutamol 3x4mg keluhan disertai dengan sesak napas. Saat ini pasien
dengan BB  PO Vit C 1x1 tab tidak merasakan sesak. Pasien pernah berobat TB 3
56 kg dan tahun yang lalu dan dinyatakan sembuh. Pasien
TB 160cm KIE : menyangkal adanya riwayat asma dan sudah berhenti
 Edukasi pada pasien merokok 5 tahun yang lalu. Pasien sudah pernah
mengenai kondisi mengalami keluhan seperti ini sebelumnya dan
pasien terdiagnosis SOPT sejak 1 tahun yang lalu. Demam (-).
 Bila muncul perburukan Riwayat HT (-), riwayat DM (-).
gejala segera ke
puskesmas O : KU sakit ringan, CM
TD 122/67 mmHg
Nadi 77x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,8

Thoraks: P/ ves +/+ rh +/+ wh +/+
68 2/2/21 Ny. Y P Common Cold, - P: S : hidung pengar sejak 2 hari yang lalu. Keluhan
berusia 58 Hipertensi,  PO Betaflu 3x1 tab disertai dengan tenggorokan sakit dan badan terasa
tahun Arthtritis Gout  PO Amlodipin meriang. Pasien juga mengeluhkan kakinya kaku dan
dengan BB 1x5mg nyeri bila berjalan. Riwayat asam urat tinggi (+).
50 kg dan  PO Allopurinol Riwayat hipertensi (+) tapi tidak rutin minum obat dan
TB 155cm 1x100mg jarang kontrol. Mual, muntah, batuk disangkal oleh
 PO Piroxicam pasien. Riwayat DM (-). Riwayat maag (-)
1x20mg
O:
KIE : KU baik, CM
 Edukasi pasien TD : 144/73 mmHg
mengenai kondisi Nadi: 84x/menit
pasien, perlu terapi RR: 20x/menit
jangka panjang dan Suhu: 36,8
rutin kontrol untuk
memantau tekanan K/L: anemis -/- ikterik -/-,
darah Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
 Mengurangi asupan Cor: BJ I-II reguler
garam Abdomen: supel, BU (+) normal
 Konsumsi buah- Ekstremitas: akral hangat, edema -/-, tofus MTP 1 +/-,
buahan, sayur deformitas -/-
 Diet rendah purin
dengan menghindari Cholesterol : 219 (N<200)
makanan daging As. urat : 6,6 (2,4-5,7)
merah, jeroan,
seafood, jerohan,
sayuran hijau seperti
bayam, kangkung,
buncis dll.
 Aktivitas fisik
minimal 30 menit/
hari, dilakukan
paling tidak 3 hari
dalam seminggu
69 2/2/21 Ny. L P G4P3A0 UK - P: S : Seorang pasien G4P3A0 dengan usia kehamilan 39-
berusia 40 39-40 minggu  PO Sulfas Ferosus 1x1 40 minggu datang untuk kontrol kehamilan. Keluhan
tahun dengan Risti, tab seperti demam (-), mual muntah (-), terasa gerakan janin
dengan BB janin tunggal  PO Kalk 1x1 tab (+), kenceng-kenceng (-), keluar lendir darah dari jalan
65 kg dan hidup IU lahir (-), keluar air dari jalan lahir (-), keputihan (-).
TB 158cm KIE : Riwayat alergi terhadap obat dan makanan (-), riwayat
 Edukasi pada pasien asma (-), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
bila sampai tanggal
5/2/21 belum ada tanda- O: KU baik, CM
tanda persalinan maka TD: 120/80 mmHg
rencana rujuk ke dokter Nadi: 90x/menit
Sp.OG dengan dx RR: 20x/menit
serotinus Suhu: 36,4

(-), teraba janin tunggal IU, memanjang, puka, preskep,
DJJ (+)142x/menit, TFU 33cm
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-
70 27/1/21 Ny. D P G2P1A0 UK 18 - P: S : Seorang pasien G2P1A0 dengan usia kehamilan 18
berusia 22 minggu  PO Sulfas Ferosus 1x1 minggu datang untuk kontrol kehamilan. Keluhan
tahun tab seperti demam (-), mual muntah (-), terasa gerakan janin
dengan BB  PO Kalk 1x1 tab (+), kenceng-kenceng (-), keluar lendir darah dari jalan
• Menjelaskan kepada asma (-), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
pasien untuk mengenali
tanda - tanda bahaya O: KU baik, CM
kehamilan TD: 110/70 mmHg
 Edukasi pada pasien Nadi: 90x/menit
untuk kontrol RR: 20x/menit
kehamilan minimal 4x Suhu: 36,7
selama kehamilan
• Menganjurkan pasien K/L: anemis -/- ikterik -/-
untuk meminum Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
vitamin secara rutin dan Cor: BJ I-II reguler
makan makanan bergizi Abdomen: striae gravidarum (+), BU (+), nyeri tekan
(-), TFU 3 jari dibawah pusat
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-
71 27/1/21 Ny. K P G2P1A0 UK 22 - P: S : Seorang pasien G2P1A0 dengan usia kehamilan 18
berusia 20 minggu, janin  PO Sulfas Ferosus 1x1 minggu datang untuk kontrol kehamilan. Keluhan
tahun tunggal hidup tab seperti demam (-), mual muntah (-), terasa gerakan janin
41 kg dan lahir (-), keluar air dari jalan lahir (-), keputihan (-).
• Menjelaskan kepada asma (-), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
• Menjelaskan kepada Nadi: 80x/menit
pasien bahwa janin RR: 20x/menit
dalam keadaan sehat Suhu: 36,3
untuk kontrol K/L: anemis -/- ikterik -/-
kehamilan minimal 4x Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
selama kehamilan Cor: BJ I-II reguler
• Menganjurkan pasien Abdomen: striae gravidarum (+), BU (+), nyeri tekan
untuk meminum (-), DJJ (+)140x/menit, TFU 13cm
vitamin secara rutin dan Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-
makan makanan bergizi
Hasil USG :
UK 22 minggu 5 hari
TBJ 510gr
Ketuban cukup
72 27/1/21 Ny. R P G2P0A1 UK 29 - P: S : Seorang pasien G2P0A1 dengan usia kehamilan 29
berusia 31 minggu janin  PO Sulfas Ferosus 1x1 minggu untuk kontrol kehamilan. Saat ini pasien
tahun tunggal hidup tab mengeluh sakit gigi. Keluhan seperti demam (-), mual
dengan BB IU, ginggivitis  PO Kalk 1x1 tab muntah (-), terasa gerakan janin (+), kenceng-kenceng
75 kg dan  PO Paracetamol (-), keluar lendir darah dari jalan lahir (-), keluar air dari
TB 160cm jalan lahir (-), keputihan (-). Riwayat alergi terhadap
3x500mg
obat dan makanan (-), riwayat asma (-), riwayat DM (-),
KIE : riwayat hipertensi (-)
• Menjelaskan kepada
pasien untuk mengenali O: KU baik, CM
tanda - tanda bahaya TD: 110/78 mmHg
kehamilan Nadi: 80x/menit
• Menjelaskan kepada RR: 20x/menit
pasien bahwa janin Suhu: 36,3
dalam keadaan sehat
 Edukasi pada pasien K/L: anemis -/- ikterik -/-
untuk kontrol Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
kehamilan minimal 4x Cor: BJ I-II reguler
selama kehamilan Abdomen: striae gravidarum (+), BU (+), nyeri tekan
 Menganjurkan pasien (-), DJJ (+)141x/menit, TFU 23cm
untuk meminum Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-
vitamin secara rutin dan
makan makanan bergizi Hasil USG :
TBJ 805gr
Plasenta terletak di corpus posterior
Ketuban cukup
73 25/11/2 Ny. Z P G2P1A0 UK 24 - P: S : Seorang pasien G2P1A0 dengan usia kehamilan 24
0 berusia 29 minggu janin  PO Sulfas Ferosus 1x1 minggu untuk kontrol kehamilan. Saat ini pasien
tahun tunggal hidup tab mengeluh badannya pegal-pegal. Keluhan seperti
dengan BB IU  PO Kalk 1x1 tab demam (-), mual muntah (-), terasa gerakan janin (+),
60 kg dan kenceng-kenceng (-), keluar lendir darah dari jalan lahir
TB 157cm (-), keluar air dari jalan lahir (-), keputihan (-). Riwayat
KIE : alergi terhadap obat dan makanan (-), riwayat asma (-),
• Menjelaskan kepada riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
• Menjelaskan kepada Nadi: 60x/menit
pasien bahwa janin RR: 20x/menit
dalam keadaan sehat Suhu: 36,4
untuk kontrol K/L: anemis -/- ikterik -/-
kehamilan minimal 4x Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
selama kehamilan Cor: BJ I-II reguler
 Menganjurkan pasien Abdomen: striae gravidarum (+), BU (+), nyeri tekan
untuk meminum (-), DJJ (+)144x/menit, TFU 15cm
vitamin secara rutin dan Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-
makan makanan bergizi
Hasil USG :
TBJ 726gr
Plasenta terletak di corpus posterior
Ketuban cukup
74 27/11/2 Ny. A P G4P2A1 UK - P: S : Seorang pasien G4P2A1 dengan usia kehamilan 25-
0 berusia 31 25-26 minggu,  PO Sulfas Ferosus 26 minggu untuk kontrol kehamilan. Keluhan seperti
tahun janin tunggal 1x1 tab demam (-), mual muntah (-), terasa gerakan janin (+),
dengan BB hidup IU  PO Kalk 1x1 tab kenceng-kenceng (-), keluar lendir darah dari jalan lahir
68 kg dan (-), keluar air dari jalan lahir (-), keputihan (-). Riwayat
TB 161cm alergi terhadap obat dan makanan (-), riwayat asma (-),
KIE : riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
pasien bahwa janin O: KU baik, CM
dalam kondisi sehat TD: 130/80 mmHg
 Menjelaskan kepada Nadi: 70x/menit
pasien untuk RR: 20x/menit
mengenali tanda - Suhu: 36,5
tanda bahaya
kehamilan K/L: anemis -/- ikterik -/-
 Menganjurkan Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
pasien untuk Cor: BJ I-II reguler
meminum vitamin Abdomen: striae gravidarum (+), BU (+), nyeri tekan
secara rutin dan (-), teraba janin tunggal IU, memanjang, puka, preskep,
makan makanan DJJ (+)150x/menit, TFU 19cm
bergizi Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-
Hasil lab :
Hb 14,2
Rapid HIV Non reaktif
Sifilis Non reaktif
HbsAg Non reaktif
75 3/2/21 Ny. S P Diabetes - P: S : pasien datang untuk kontrol gula darah. Pasien juga
berusia 56 mellitus  PO Metformin merasakan terkadang kakinya kesemutan. Pasien Pasien
tahun 3x500mg sudah terdiagnosa diabetes mellitus sejak 2 tahun yang
dengan BB  PO Cyanocobalamin lalu. Penglihatan kabur (-) Sakit kepala (-), mual (-),
47 kg dan 1x1 tab muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-). Riwayat
TB 150cm hipertensi (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
KIE :
 Menganjurkan aktivitas O : KU baik, CM
fisik 30 menit/hari TD : 127/63 mmHg
dilakukan paling tidak 3 Nadi : 75x/menit
hari dalam seminggu RR : 18x/menit
 Edukasi pasien untuk Suhu : 36,6
rutin kontrol ke
puskesmas untuk K/L: anemis -/- ikterik -/-,
monitoring gula darah Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
serta evaluasi Cor: BJ I-II reguler
keberhasilan terapi Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
 Membatasi asupan
makanan dengan indeks GDP : 226 mg/dL (N <120)
gula tinggi, seperti nasi,
minuman manis, gula
76 10/12/2 Ny. D P Candidosis - P: S : pasien datang dengan keluhan keputihan sejak 1
0 berusia 57 vulvovaginitis  Supp Nystatin 1x1, 3 bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan gatal di sekitar
tahun hari berturut-turut kelaminnya. Keputihan tidak berbau. Menurut
dengan BB  PO Ketoconazole pengakuan pasien keputihan berwarna putih susu dan
58 kg dan 1x200mg menggumpal. Riwayat DM (+). BAK dan BAB tidak
TB 156cm ada keluhan.
KIE :
 Tidak melakukan O : KU baik, CM
hubungan seksual TD : 124/73 mmHg
sebelum ditanyakan Nadi : 80x/menit
sembuh RR : 20x/menit
 Menjaga daerah Suhu : 36,9
kewanitaan agar tidak
lembap dengan K/L: anemis -/- ikterik -/-,
menggunakan pakaian Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
yang menyerap keringat Cor: BJ I-II reguler
seperti kain katun Abdomen: supel, BU (+) normal
 Tidak menggunakan Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
cairan pembersih
kewanitaan secara Pemeriksaan venerologi :
berlebihan Inspeksi : daerah vulvovaginitis hiperemis (+), tampak
 Kontrol ke puskesmas 1 sekret putih kental menggumpal seperti keju (+), tidak
minggu lagi untuk berbau, darah (-).
evaluasi keberhasilan
terapi
77 3/2/21 Ny. D P Diabetes - P: S : pasien datang untuk kontrol gula darah dan tekanan
berusia 55 mellitus,  PO Glibenclamide darah. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Pasien sudah
tahun hipertensi 1x5mg terdiagnosa diabetes mellitus sejak 1 tahun yang lalu.
dengan BB  PO Metformin Penglihatan kabur (-) Sakit kepala (-), mual (-), muntah
46 kg dan 2x500mg (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-). Riwayat hipertensi (+).
TB 149cm  PO Captopril 1x25mg BAK dan BAB tidak ada keluhan.
KIE :
 Membatasi asupan O : KU baik, CM
garam dan mengurangi TD : 170/108 mmHg
asupan makanan Nadi : 102x/menit
dengan indeks gula RR : 20x/menit
tinggi, seperti nasi, Suhu : 36,6
minuman manis, gula
 Edukasi kepada pasien K/L: anemis -/- ikterik -/-,
untuk rutin kontrol
tekanan darah dan gula Abdomen: supel, BU (+) normal
darah Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
fisik 30 menit/hari GDP : 237 mg/dL (N <120)
dilakukan paling tidak 3
hari dalam seminggu
78 9/12/20 An. C P Morbili - P S : pasien datang dengan keluhan timbul bintik bintik
berusia 9  PO Paracetamol merah di tubuhnya sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya
tahun 120mg/5ml syr 3x1C bintik-bintik satu badan tapi sekarang tersisa di tangan
dengan BB  PO Vitamin A 200.000 dan kaki. Keluhan juga disertai dengan demam. Ibu
26 kg dan IU pasien sudah sempat memberikan paracetamol, tetapi
TB 135cm  Bedak salicyl 1% 3x1 saat ini masih demam. Keluhan didahului dengan mata
s.u.e dioles pada ruam merah, namun sekarang mata pasien sudah tidak merah.
Tidak ada batuk pilek. Riwayat imunisasi tidak lengkap,
KIE : pasien belum imunisasi campak karena menurut ibu
 Edukasi kepada ibu pasien saat itu pasien sedang demam. Pasien masih mau
pasien bahwa keluhan makan, minum dan beraktivitas. Tidak ada mual,
anaknya diakibatkan muntah maupun diare.
oleh campak
 Edukasi pasien untuk O : KU baik, CM
beristirahat di rumah Nadi 98x/menit
terlebih dahulu RR 20x/menit
 Menganjurkan pasien Suhu 37,2
untuk makan makanan
Status generalis :
bergizi, banyak
K/L: anemis -/- ikterik -/-, injeksi konjungtiva -/-, strawberry
mengandung vitamin A tongue (-), teraba pembesaran KGB (+)
seperti wortel, daging Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
merah Cor: BJ I-II reguler
 Menjelaskan kepada ibu Abdomen: supel, BU (+) normal
pasien bila terdapat Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
gejala seperti muntah,
batuk hingga sesak, Status dermatologis :
diare, kejang segera Tampak ruam makula multipel di regio brachii,
membawa anaknya ke antebrachii, manus, cruris distribusi tidak merata
puskesmas/ faskes
terdekat
80 3/2/21 An. I L Common cold, - P: S : pasien datang dengan keluhan panas sejak semalam.
berusia 7 tonsilitis kronis  Paracetamol tab No V Keluhan disertai dengan rasa mual tapi tidak ada
tahun Dexametason tab No V muntah. Pasien merasa demam setelah membeli jajanan
dengan BB Domperidone tab No V minuman es. Pasien belum diberikan obat penurun
20kg dan m.f.l.a pulv No X panas. Batuk (-), pilek (-), sakit tenggorokan (-), keluar
TB 115cm 3 dd pulv I cairan dari telinga (-), diare (-). BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
KIE :
 Edukasi kepada O : KU baik, CM
keluarga pasien bahwa Nadi 104x/menit
tonsil pasien membesar RR 20x/menit
sehingga penting untuk Suhu 37.4
menghindari
makanan/minuman Status generalis :
yang dapat merangsang K/L: anemis -/- ikterik -/-, injeksi konjungtiva -/-, typhoid
pembengkakan tonsil. tongue (-), tonsil T2/T2 tidak hiperemis, pembesaran KGB (-)
 Istirahat di rumah Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
 Makan-makanan bergizi Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
81 4/2/21 Tn. R L BPPV - P: S : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak
berusia 37  Betahistin 3x6mg 3 jam yang. Pusing berputar muncul terutama saat
tahun  Domperidone 3x10mg pasien berubah posisi atau saat menggerakkan kepala
dengan BB k/p mual secara tiba - tiba. Keluhan disertai mual namun tidak
85kg dan munta. Keluhan ini membuat pasien merasa lemas.
TB 165cm KIE: Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa.
 Menyarankan pasien Keluhan seperti telinga berdenging penurunan
untuk pelan - pelan pendengaran disangkal pasien. Riwayat HT (-), riwayat
ketika bangun dari tidur DM (-), kelemahan tubuh sebelah (-), riwayat trauma
 Bed rest di rumah kepala (-).
 Mengajarkan perasat
Brand-Daroff kepada O: KU sakit ringan, CM
pasien, dilakukan 3 TD: 120/85 mmHg
kali/hari masing-masing Nadi: 87x/menit
10 kali hingga vertigo RR: 20x/menit
hilang (minimal 2 hari) Suhu: 36,6
82 4/2/21 Ny. R P Migrain tanpa - P: S : nyeri kepala sebelah sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri
berusia 56 aura,  PO Asam mefenamat dirasakan seperti berdenyut. Nyeri kepala dimulai dari
tahun overweight 3x500mg kepala sebelah kiri kemudian nyeri menjalar ke kepala
dengan BB  PO Ranitidine 2x150mg sebelah kanan. Nyeri dirasakan 5-7 jam, berkurang bila
58 kg dan  PO Diazepam 1x1/2 tab istirahat. Pasien mengeluh mual saat serangan, tapi tidak
TB 151cm , ada muntah. Nyeri kepala memberat bila pasien
BMI 25,42 KIE: kelelahan dan dalam kondisi stress. Setiap serangan
 Hindari terlalutidak disertai mata merah, tidak merasakan silau, tidak
(overweight kelelahan, menghindari mencium bau sebelum serangan. Keluhan tegang di
) stress leher (-). Menurut pasien, sudah hampir 1 tahun ini
 Edukasi pasien untuk pasien mengeluhkan keluhan yang sama. Pasien
tidak konsumsi memiliki kebiasaan makan makanan cemilan yang
makanan yang banyak banyak mengandung MSG dan kurang minum air putih.
mengandung MSG, BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien memiliki
coklat riwayat maag (+). Riwayat trauma kepala (-), riwayat
 Tidak meminum obat kelemahan tubuh sebelah (-), riwayat penurunan berat
selain yang diberikan badan drastis (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat asma
dokter (-), Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat penyakit paru
(-).
 Anjurkan pasien untuk
menurunkan berat
O: KU sakit ringan, CM
badan
TD: 120/85 mmHg
 Kontrol ke puskesmas
Nadi: 87x/menit
bila keluhan berulang
RR: 20x/menit
Suhu: 36,6

83 3/2/21 Tn. R L Osteoarthritis - P: S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut
berusia 67 genu,  PO Piroxicam 1x20mg memberat sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai
tahun hipertensi,  PO Calcivar 1x1 tab dengan kekakuan selama  15 menit di pagi hari. Keluhan
dengan BB obesitas  PO Antasida 3x1 tab memberat saat beraktivitas dan berkurang bila istirahat.
90 kg dan Pasien belum pernah memiliki keluhan serupa sebelumnya.
 PO Amlodipin 1x10mg
TB 175 cm Keluhan sakit kepala, kesemutan, mual, muntah, batuk
(BMI 29,4 = disangkal oleh pasien. Pasien belum memeriksakan tekanan
KIE : darah, kolesterol, asam urat sebelumnya. Riwayat maag (-).
obesitas)  Edukasi pasien mengenai
kondisi pasien, perlu
O : KU baik, CM
terapi jangka panjang dan
TD 152/94 mmHg
rutin kontrol untuk
Nadi 72x/menit
memantau tekanan darah
Suhu 36,4
 Mengurangi asupan RR 16x/menit
garam
 Konsumsi buah-
buahan, sayur Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
 Aktivitas fisik Cor: BJ I-II reguler
minimal 30 menit/ Abdomen: supel, BU (+) normal
hari, dilakukan paling
tidak 3 hari dalam Status lokalis Regio genu :
seminggu  Look: hiperemis (-/-) edema (+/+)
 Menganjurkan  Feel: krepitasi (+/+)
pasien untuk  Movement : ROM aktif dan pasif terbatas karena
menurunkan berat nyeri
badan Lab :
GDS : 170 (N<200)
Cholesterol : 185 (N<200)
Asam urat : 4,5 (N 3,5-7,0)
84 3/2/21 Tn. Z L Ulkus DM - P: S : pasien datang untuk kontrol luka di kaki kirinya yang
berusia 57  PO Metronidazole tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
tahun 2x500mg tidak merasakan nyeri, terasa baal di kaki kirinya.
dengan BB  PO B com 1x1 tab Riwayat DM (+) sejak 5 tahun yang lalu, riwayat
52kg dan  Debridement luka keluhan serupa sebelumnya (+). Demam (-), lemah (-),
TB 160cm mual (-), muntah (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
KIE: Riwayat hipertensi (-). Riwayat asma (-), Riwayat
 Edukasi pada pasien penyakit jantung (-), Riwayat penyakit paru (-), BAK
dan keluarga pasien dan BAB tidak ada keluhan.
bahwa luka di kaki
pasien disebabkan oleh O: KU sakit ringan, CM
gula darah pasien yang TD: 130/85 mmHg
tinggi Nadi: 78x/menit
 Menjaga luka agar tetap RR: 20x/menit
bersih, kering, jangan Suhu: 36,9
terkena air
 Kontrol gula darah ke Status generalis :
puskesmas untuk K/L: anemis -/- ikterik -/-
monitoring Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
keberhasilan terapi Cor: BJ I-II reguler
 Menjaga higienitas luka Abdomen: supel, BU (+) normal
pasien ganti balut dan
Status lokalis regio tibia sinistra :
rawat luka dilakukan
Inspeksi : ulkus (+), dasar otot tendo, darah (+), pus (+)
setiap pagi
dengan tanda-tanda infeksi
Palpasi : pulsasi (+), sensibilitas (+)
85 5/2/21 Ny. P P Arthritis Gout, - P: S : pasien datang untuk kontrol keluhan asam urat. Saat
berusia 75 dyspepsia  PO Allopurinol ini nyeri di lutut dirasakan sudah berkurang. Tidak ada
tahun 1x100mg rasa kekakuan di lutut. Riwayat minum obat allopurinol
dengan BB  PO Piroxicam 1x20mg (+). Keluhan lain yaitu perut terasa perih (+), mual (-),
40kg dan  PO Ranitidine 2x150mg muntah (-). Riwayat maag (+). Pasien sempat konsumsi
TB 150cm makanan pedas 1 hari sebelum kontrol ke puskesmas.
KIE : BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat hipertensi
 kontrol rutin ke (-). Riwayat asma (-), Riwayat penyakit jantung (-),
puskesmas untuk Riwayat penyakit paru (-).
monitoring keluhan,
kadar asam urat, O: KU baik, CM
serta evaluasi TD: 137/60 mmHg
keberhasilan terapi Nadi: 79x/menit
 Diet rendah purin RR: 20x/menit
dengan menghindari Suhu: 36,4
makanan daging
merah, jeroan, Status generalis :
seafood, jerohan, K/L: anemis -/- ikterik -/-
sayuran hijau seperti Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
bayam, kangkung, Cor: BJ I-II reguler
buncis dll. Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan ulu hati (+)
 Edukasi pasien Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
untuk menghindari
makanan yang dapat Status lokalis regio genu dextra : tofus (+), hiperemis
menyebabkan (-), deformitas (-), krepitasi (-)
lambung terasa
perih, seperti As.urat : 8,1 (N : 2,4-5,7)
makanan pedas,
terlalu masam
86 5/2/21 Tn. N L Myalgia, - P: S : pasien datang dengan keluhan leher terasa tegang
berusia 59 dyspepsia  PO Ranitidine sejak 3 hari yang lalu. Menurut pengakuan pasien,
tahun 2x150mg keluhan ini membuat pasien sulit untuk tidur karena
dengan BB  PO Domperidone leher terlalu tegang. Pasien saat ini bekerja sebagai
60 kg dan 3x10mg petani dan kerap angkat beban berat. Selain itu pasien
TB 165 cm  PO Paracetamol juga mengeluh nyeri di ulu hati, nyeri dirasakan melilit,
3x500mg hilang timbul disertai dengan rasa sebah di perut.
 PO Diazepam 1x /2 Riwayat maag (+). Keluhan seperti sakit kepala, mual,
1
tab muntah disangkal pasien. BAK dan BAB tidak ada

keluhan. Riwayat hipertensi (-). Riwayat asma (-),
KIE : Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat penyakit paru (-).
pasien bahwa O: KU baik, CM
keluhan pasien TD: 132/78 mmHg
diakibatkan oleh Nadi: 89x/menit
penggunaan otot RR: 20x/menit
yang berlebihan Suhu: 36,5
 Mengurangi angkat
beban berat saat Status generalis :
bekerja K/L: anemis -/- ikterik -/-
 Hindari makanan Thoraks: P/ ves +/+ rh -/- wh -/-
yang dapat Cor: BJ I-II reguler
menyebabkan Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan ulu hati (+)
lambung terasa Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
perih, seperti
makanan pedas, Cholesterol 197 (N <200)
terlalu masam
 Kurangi konsumsi
makanan pedas,
kecut, banyak
mengandung gas
yang dapat
menimbulkan gas di
lambung (kubis, kol,
kentang, semangka,
melon), dan
berlemak tinggi
yang menghambat
isi pengosongan
lambung
 Menghindari stress
87 5/2/21 Tn. K L Infark - P: S : pasien datang untuk kontrol keluhan jantungnya, saat
berusia 76 miokardial,  PO ISDN 1x5mg ini pasien mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri sejak 2
tahun konstipasi  PO Aspilet 1x80mg hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, durasi
dengan BB  PO Dulcolax 1x2 tab nyeri ± 15-20 menit, menjalar hingga leher dan
48 kg dan (malam hari) punggung, nyeri seperti ditimpa beban berat. Pasien
TB 154 cm tidak merasakan sesak, keluhan tidur dengan 2-3 bantal,
KIE : kaki bengkak disangkal pasien. Pasien sudah
 Kontrol dan minum terdiagnosa penyakit jantung infark sejak 5 tahun yang
obat teratur lalu. Pasien rutin kontrol ke puskesmas dan rutin minum
 Hindari diet tinggi obat ISDN dan aspilet. Selain itu pasien juga mengeluh
lemak dan kolesterol susah BAB, tidak didapatkan benjolan saat pasien BAB.
 Kendalikan stress Penurunan berat badan (-), BAB warna hitam (-).
 Banyak konsumsi air Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-).
putih dan makanan serat
tinggi (buah, sayur) O: KU sakit ringan, CM
TD: 130/82 mmHg
Nadi: 74x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,5
Status generalis :
Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan ulu hati (+)
Lab :
Cholesterol 162 (N<200)
88 8/12/20 Ny. C P Closed fracture - P: S : pasien datang ke IGD PKM Sambong dengan
berusia 41 radius ulna  Pemasangan bidai keluhan post terjatuh 30 menit yang lalu. Pasien
tahun dextra melewati 2 sendi mengendarai motor sendirian, lalu terpeleset setelah
dengan BB  KIE kepada pasien diserempet pendengara motor lain. Posisi saat terjatuh,
42 kg dan untuk segera menuju tangan kanan pasien menumpu beban, setelah itu pasien
TB 151cm IGD RS untuk tidak dapat menggerakkan lengan bawah kanan dan
direncanakan reposisi merasa kesakitan. Tidak didapatkan darah. Riwayat
oleh Sp.OT hipertensi (-). Riwayat asma (-), Riwayat penyakit
jantung (-), Riwayat penyakit paru (-).
O: KU sakit sedang, CM
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 94x/menit
RR: 18x/menit
Suhu: 36,8
Status generalis :
Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan ulu hati (+)
Status lokalis regio antebrachii dextra :

Look : Tak tampak luka terbuka, deformitas (+)
Feel : nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), arteri
radialis teraba, CRT <2 detik
Move : gerakan aktif dan pasif terhambat
89 7/12/20 Tn. B L Asma bronkial - P: S : pasien datang dengan keluhan sesak nafas memberat
berusia 46  Nebulisasi ventolin 1 sejak 1 hari yang lalu. Keluhan tidak disertai dengan
tahun amp (setelah nebulisasi demam, batuk, pile, sakit tenggorokan. Sesak tidak
dengan BB 1 amp, keluhan pasien disertai kebiruan. Sesak disertai bunyi ngik ngik dan
52 kg dan membaik) tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Sesak
TB 164 cm  PO Salbutamol 2x4mg dirasakan terutama bila udara dingin dan malam hari.
 PO Metilprednisolon Riwayat asma (+). Dalam 1 bulan terakhir, keluhan
2x4mg pasien kambuh sebanyak 2-3x, pasien tidak memakai
obat pengendali asma. Pasien masih bisa berjalan dan
KIE : menyebutkan nama pasien.
 Menghindari pencetus
timbulnya serangan O : KU sakit sedang, CM
asma pada pasien yakni TD : 135/77 mmHg
menjaga daya tahan Nadi : 110x/menit
tubuh dengan banyak RR : 24x/menit
konsumsi makanan Suhu : 37,0
bergizi dan vitamin agar
terhindar dari penyakit K/L: anemis -/- ikterik -/-,
 Menghindari alergen, Thoraks: retraksi subcostal +/+
menghindari paparan P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
asap rokok, udara Cor: BJ I-II reguler
dingin Abdomen: supel, BU (+) normal
90 5/2/21 Tn. S L Dislipidemia, - P: S : pasien datang untuk kontrol kolesterol. Saat ini tidak
berusia 56 Infark  PO Simvastatin ada keluhan apapun. Sakit kepala (-), leher tegang (-),
tahun miokardium 1x20mg kesemutan (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), nyeri dada
dengan BB (-), sesak (-). Pasien telah terdiagnosa penyakit jantung
52 kg dan KIE : infark sejak 3 tahun lalu dan rutin minum obat jantung
TB 165 cm  Kontrol dan minum dari dokter spesialis jantung. BAK dan BAB tidak ada
obat teratur keluhan.
 Hindari diet tinggi
lemak dan kolesterol O : KU sakit sedang, CM
 Kendalikan stress TD : 135/77 mmHg
 Banyak konsumsi air Nadi : 110x/menit
putih dan makanan serat RR : 24x/menit
tinggi (buah, sayur) Suhu : 37,0
 Obat jantung dari
spesialis jantung K/L: anemis -/- ikterik -/-,
dilanjutkan minum Thoraks: retraksi subcostal +/+
P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
 Aktivitas fisik, minimal
30 menit dalam
3x/seminggu
Lab :
Cholesterol 230 (N<200)
91 10/12/2 Ny. W P Bacterial - P: S : pasien datang dengan keluhan keputihan sejak 1
0 berusia 25 vaginosis  PO Metronidazole minggu yang lalu. Menurut pasien keputihan berbau,
tahun 2x500mg selama 7 hari gatal, bewarna keabuan. Pasien juga mengeluh
dengan BB terkadang perut kiri bawah nyeri. Pasien pernah
47 kg dan KIE : mengalami keluhan serupa 1 tahun yang lalu. Suami
TB 160 cm  Menjaga kebersihan pasien bekerja di luar kota. Menstruasi pasien normal.
daerah kemaluan BAK dan BAB tidak ada keluhan.
 Tidak membersihkan
kemaluan dengan O : KU baik, CM
antiseptik secara TD : 112/78 mmHg
berlebihan Nadi : 92x/menit
 Gunakan pakaian yang RR : 18x/menit
menyerap keringat, Suhu : 37,1
seperti bahan katun
 Kontrol ke puskesmas Status generalis :
untuk evaluasi K/L: anemis -/- ikterik -/-,
keberhasilan terapi Thoraks: retraksi subcostal +/+
P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
Pemeriksaan genitalia eksterna : sekret (+) berwarna

putih keabuan, tidak menggumpal, darah (-), pus (-)
92 10/12/2 Tn. M L Hernia - KIE : S : benjolan di lipat paha kanan sejak 1 bulan yang lalu.
0 berusia 52 ingunialis  Edukasi pada pasien Awalnya benjolan kecil, semakin lama benjolan
tahun dextra reponibel dan keluarga pasien semakin membesar. Benjolan masih dapat masuk
dengan BB mengenai keadaan kembali jika pasien beristirahat. Pasien tidak merasakan
50kg dan pasien nyeri. Tidak terdapat demam, mual, maupun muntah.
TB 151cm  Edukasi pasien bahwa Pasien masih bisa kentut dan BAB seperti biasanya.
tatalaksana selanjutnya Pasien bekerja sebagai petani dan sering mengangkat
akan dirujuk ke poli beban berat. Riwayat merokok (+). Riwayat DM (-),
bedah riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-),
riwayat penyakit paru (-).
O : KU baik, CM
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4
Status generalis :
Thoraks: retraksi subcostal +/+
P/ ves +/+ rh -/- wh +/+
Status lokalis regio inguinalis dextra :

Inspeksi : benjolan (+) diameter 3cm, warna sama
dengan kulit sekitar, fistel (-)
Palpasi : teraba benjolan, bentuk lonjong, konsistensi
kenyal, nyeri tekan (-), benjolan dapat didorong dengan
jari kelingking dalam posisi pasien berbaring
93 11/12/2 Ny. R P Vulnus - P: S : Pasien datang dengan keluhan luka di telapak kaki
0 berusia 49 punctum - Wound toilet sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya pasien tertusuk
tahun - PO Amoxicillin 3x500mg serpihan kayu pada telapak kaki kanan, pasien hanya
dengan BB - PO As. mefenamat membiarkan kakinya, tidak dibersihkan. Semakin lama,
47 kg dan 3x500mg telapak kaki pasien bengkak, nyeri, tidak dapat berjalan.
BB 150cm - Gentamycin 1% Oint 2 x 1 Keluhan juga disertai dengan demam. Tidak ada kejang
ue maupun bagian tubuh yang kaku. Riwayat maag (-).
Keluhan mual (-), muntah (-), BAK dan BAB dbn.
KIE :
• Menjelaskan bahwa luka O :
perlu di evaluasi 5 hari lagi KU baik, CM
• Memperbanyak makan TD 124/85 mmHg
makanan tinggi protein Nadi : 89x/menit
selama pasien tidak ada RR : 18x/menit
alergi (putih telur, ikan, Suhu : 37,8
brokoli)
• Luka tidak boleh kena air K/L: anemis -/- ikterik -/-,
epigastrium (+)
Status lokalis
Regio plantar pedis dextra
Look : Tampak hiperemis (+), edema (+), perdarahan
(-), terdapat luka tusuk berukuran 0,2 cm, pus (+),
Feel : Nyeri tekan (+)
Move : ROM tidak terbatas, pergerakan bebas
94

Borang PKM Innesti - UKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang PKM Innesti - UKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO Identitas SOA P dan KIE

1 Pasien Tn. S berusia S: Pasien datang dengan keluhan P:

A: Serumen prop auricula

K/L: anemis -/- ikterik -/-

K/L: anemis -/- ikterik -/-

A : Migrain tanpa aura

K/L: anemis -/- ikterik -/-

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

Status dermatologis regio manus

A : Dermatitis kontak iritan

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

Status lokalis regio punggung

Palpasi : teraba masa dengan

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

Status dermatologis regio frontalis

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

A : susp. Appendisitis kronis

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

Status lokalis regio inguinal, gluteal

Pem. penunjang : GDS 127 mg/dL

A : Tinea korporis et kruris

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

Status oftamologi ODS

A : Konjungtivitis bacterial ODS,

K/L: anemis -/- ikterik -/-

A: G1P0A0 UK 22-24 minggu

K/L: anemis -/- ikterik -/-, mulut

K/L: anemis -/- ikterik -/-

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

A: Diare akut tanpa dehidrasi

K/L: anemis -/- ikterik -/-, tonsil

Status lokalis MTP 1 dextra : Tofus (+), hiperemis (+),

Asam urat : 8 (N<6,5)

Asam urat : 7,8 (N 2,4-6,0)

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

Status oftamologis ODS :

GDP : 210 mg/dL (N <120)

Rapid antigen SARS-CoV-2 : positif

Status lokalis regio cruris dextra : tampak luka

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

KIE : O : KU sakit ringan, CM

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

Status lokalis regio manus dextra

GDS : 220 mg/dL (N<200)

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

K/L: anemis -/- ikterik -/-,

K/L: anemis -/- ikterik -/-

K/L: anemis -/- ikterik -/-

tab muntah disangkal pasien. BAK dan BAB tidak ada

Status lokalis regio antebrachii dextra :

Pemeriksaan genitalia eksterna : sekret (+) berwarna

Status lokalis regio inguinalis dextra :

Anda mungkin juga menyukai