ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN

PRIORITAS MASALAH GASTRITIS

OLEH :

LESTARI

2019012422

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AN NUR

PURWODADI

2020/2021
 PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan harir rabu tanggal 30 Desember 2020 jam 10.30 di rumah.
I. Identitas
i.Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 05 Maret 2002, 18 tahun
Alamat : Dk. Mojolumut Ds Sumberagung Rt 02 Rw 08
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
ii. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Alamat : Dk. Mojolumut Ds Sumberagung Rt 02 Rw 08
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hub. dengan klien : Bapak
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
klien mengatakan nyeri pada ulu hati, kepala pusing, mual-mual, tidur kurang
nyenyak .
b. Riwayat kesehatan sekarang
klien mengatakan nyeri di ulu hati.
P : Nyeri ulu hati kurang lebih selama 2 jam
Q : Nyeri yang dirasakan seperti cekot-cekot
R : Nyeri terasa pada bagian epigastrium ( ulu hati )
S : Skala nyeri yang dirasakan 4
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

c. Riwayat kesehatan dahulu

klien mengatakan pernah sakit seperti ini dan diobname di rumah sakit selama 1x.
d. Riwayat kesehatan keluarga
klien mengatakan dalam keluarganya ada yang mempunyai riwayat seperti
dirinya.
3. Pengkajian pola fungsional (menurut Virginia Henderson)
a. kebutuhan bernafas dengan normal
sebelum sakit : klien mengatakan dapat bernafas dengan normal
selama sakit : klien mengatakan dapat bernafas dengan normal.
b. kebutuhan nutrisi adekuat
 sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi satu piring.
selama sakit : klien mengtakan makan kurang nafsu dengan porsi sedikit .
Antropometri : TB: 147m
BB : 42kg
IMT : BB÷TB²= 42÷(1,47)²= 19,44 kg/m²
c. kebutuhan eliminasi
sebelum sakit : klien mengatakan BAK dan BAB secara lancar.
selama sakit : klien mengatakan BAK dan BAB secara lancar.

d. kebutuhan keseimbangan dan gerak

sebelum sakit : klien mengatakan melakukan aktivitas sehari-harinya dengan
lancar.
selama sakit : klien mengatakan melakukan aktivitasnya dibantu keluarga.

e. kebutuhan istirahat dan tidur.

sebelum sakit : klien mengatakan dapat tidur siang ± 2jam dan malam ± 8 jam
sehari dengan nyenyak.

selama sakit : klien mengatakan tidur kurang nyenyak.

f. kebutuhan mempertahankan temperature tubuh

sebelum sakit : klien mengatakan ia memakai palaian tipis sat panas dan memakai
pakaian hangat atau selimut saat dingin.

selama sakit : klien mengatakan ia memakai pakaian tipis saat panas dan
memakai pakaian hangat atau selimut saat dingin.

g. kebutuhan personal hygiene

sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2x sehari

selama sakit : klien mengatakan selama sakit tidak mandi hanya disibini.

h. kebutuhan berkomunikasi

sebelum sakit : klien mengatakan berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa
Indonesia dengan jelas.

selama sakit : klien mengatakan berkomunikasi dengan suara pelan-pelan.

i. kebutuhan spiritual
sebelum sakit : klien mengatakan beribadah sholat 5 waktu selama satu hari
selama sakit : klien mengatakan tidak beribadah.
 j. kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
sebelum sakit : klien mengatakan memakai pakaian sesuai keperluan sehari-
harinya.
selama sakit : klien mengatakan memakai pakaian sesuai kebutuhan sehari-
harinya.

k. kebutuhan rasa nyaman dan aman

sebelum sakit : klien mengatakan merasa nyaman dan aman karena setiap hari
bisa berkumpul dengan keluarga.
selama sakit : klien mengatakan merasa adanya nyeri tekan diagian ulu hati
membuat tidak nyaman .
l. kebutuhan bekerja
sebelum sakit : klien mengatakan dapat melaksanakan pekerjaannya dengan baik
dan lanacar.
selama sakit : klien mengatakan tidak bisa bekerja karena sakit.
m. kebutuhan rekreasi
sebelum sakit : klien mengatakan biasanya menghilangkan rasa bosan dengan
menonton tv dan berkumpul dengan temannya.
selama sakit : klien mengatakan hanya tidur-tiduran ditempat tidur dan menonton
tv.
n. kebutuhan belajar
sebelum sakit : klien mengatakan dapat mengenali dirinya dengan beropsesi
bahwa penyakitnya dapat disembuhkan.
selama sakit : klien mengatakan dapat mengenali penyakitnya.
4. Pemeriksaan fisik
a. keadaan umum
1. penampilan umum
2. tingkat kesadaran : compos mentis

b. tanda-tanda vital
1. TD =100/80mmhg
2. RR = 20x/menit
3. S = 36,7⁰ c
4. N = 80,x/menit
c. pemeriksaan antropometri
1. TB = 147 cm
2. BB = 42 kg
3. LILA = 25 cm
4. IMT = 42÷(1,47)² = 19,44 kg/ m²
d. kepala
 1. bentuk kepala
Simetris mecocepal, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
2. rambut dan kulit kepala
Rambut tebal, rontok, tidak berketombe
3. mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak iterik,
mata tampak cekung.
4. hidung
Tidak ada penumpukan secret di hidung.
5. mulut
Tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil, bibir kering.
6. telinga
Simetris kanan kiri, tidak ada penumpukan serumen, respon
pendengaran baik.
7. leher
Tidak ada pembesaran tyroid dan getah bening.
e. dada
1. paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, tampak adanya interaksi intercostal.
Palpasi : simetris, vocal kanan kiri sama.
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas normal.
2. jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : suara terdengar pekak
Auskultasi : bunyi yang terdengar regular suara 1 lup dan suara 2
dup.

f. abdomen
inspeksi : bentuk perut biasa, tidak ada luka
auskultasi : peristaltic usus 5x/menit
perkusi : bunyi timpani
palpasi : ada nyeri tekan
g. genetalia
bersih, tidak terpasang kateter
h. anus
bersih, tidak ada benjolan direktum dan tidak ada infeksi
i. ekstermitas
1. superior : Tidak ada kelainan, tidak ada oedema dan tangan kanan dan kiri
bisa bergerak bebas.
 2. Inferior : bagian bawah bisa bergerak bebas
j. integument
warna kulit sawo matang, tidak ada lesi.

5. PROGRAM THERAPY

Nama obat Dosis Jalur Fungsi

Antasida 200mg Oral Untuk menetralkan kadar asam
didalam lambung
Ranitidine 159mg Oral Untuk menangani gejala produksi
asam berlebih di lambung

II. ANALISIS DATA

NO Hari/tgl Data focus Problem TTD

1. Rabu, 30 des Ds. Klien mengatakan nyeri di Nyeri Akut
2020 bagian ulu hati b.d agen
P : Nyeri ulu hati kurang lebih pecedera
selama 2 jam fisiologis( in
Q : Nyeri yang dirasakan flamasi)
seperti cekot-cekot
R : Nyeri terasa pada bagian
epigastrium ( ulu hati )
S : Skala nyeri yang dirasakan
4
T : Nyeri yang dirasakan hilang
timbul

Do.
-Klien tampak menahan nyeri
-Pasien tampak meringis

2. Rabu, 30 des Ds. Klien mengatakan ketika Gangguan

2020 sakitnya kambuh klien sulit Pola Tidur
tidur dan gelisah.. b.d
hambatan
Do. lingkungan
-Klien terlihat pucat lemas
ketika sakitnya kambuh
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Hari/tgl Dx keperawatan (DP) Tanggal teratasi TTD

1. Rabu, 30 Nyeri Akut 31 des 2020
2020
2. Rabu, 30 des Gangguan Pola Tidur 31 des 2020
2020

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi TTD
Keperawatan Hasil
1 Rabu, 30 des Nyeri Akut Setelah dilakukan 1.Kaji nyeri secara
2020 (D0077) tindakan komperhensif
keperawatan 2. monitor skala
selama 1x24 jam nyeri
diharapkan 3. Ajarkan teknik
dengan kriteria non farmakologi
hasil: 4. Tingkatkan
1. Nyeri dapat istirahat
berkurang. 5. Kontrol factor
2. Meningkatn lingkungan yang
ya aktivitas dapat
fisik mempengaruhi
respon pasien
6. Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
obat
2 Rabu, 30 des Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola
2020 Pola Tidur tindakan 1x24 jam aktivitas dan tidur
(D0055) diharapkan 2. modifikasi
dengan kriteria lingkungan
hasil : 3. batasi waktu
-pasien bisa tidur tidur
nyaman rileks 4. lakukan
-pasien tidak prosedur untuk
merasa terganggu meningkatkan
kenyamanan
5. jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. Hari / tgl / Tindakan Respon hasil TTD
DP jam
1. Kamis,31
Des 2020, Memberikan kompres Ds. Klien mengatakan siap
09.30 hangat pada lokasi nyeri melakukan kompres dan
setelah dikompres klien
mengatakan nyaman dan
enakan.
Do. Klien terlihat Nampak
sedikit nyaman.

12.30 Kolaborasi dengan Ds. –

Dokter dalam pemberian Do. Klien mendapat terapi obat
obat bila nyeri dirasa ranitidine dan antasida
tambah parah

2. Jumat,01 Memberikan destraksi Ds. Klien mengatakan siap

jan 2021, relaksasi dilakukan destraksi relaksasi
supaya bias tidur nyenyak
Do. Klien Nampak lebih
nyaman rileks

Memonitor TTV Ds. Klien mengatakan pusing

lemas.
Do.
TD : 120/70
RR : 20x/menit
S : 36
N : 78

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

No. DP Hari / tgl / jam Evaluasi TTD

1. Jumat, 01 2021 S : klien mengatakan nyeri pada bagian ulu
10.00 hati sedikit berkurang dan skala nyerinya
berada di skala 2.
O : klien Nampak sudah lebih membaik
Wajah pasien Nampak menahan nyeri.
A : masalah belum teratasi
 P : lanjut intervensi
2. 10:30 S : klien mengatakan sulit tidur
O : klien terlihat sudah bias tidur setelah
dilakukan destraksi relaksasi
A : masalah sudah teratasi
P : pertahankan intervensi