Devita

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An.A Tanggal Periksa : Selasa, 19 Desember 2017

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Tawangsari, Pujon, Malang
Usia : 13 tahun
Pekerjaan : Pelajar SMP kelas 1

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An.A 13 tahun ♀, 13 tahun Lupus Lupus - Hapusan - Metil - DL 1. Menjelaskan
Eritematosus Eritematosus darah Prednisolon - Vital Sign pada pasien dan
Keluhan Utama : Pusing - Pusing Systemic Systemic - Albumin 20mg/kgBB/hr - Respon klinis keluarga bahwa
- Epiktasis - Anti-dsDNA (selama 3 hari) terhadap terapi pasien menderita
RPS : sebanyak ±150cc - Coomb’s - Infus RL 1500 - Keluhan Pasien penyakit
- Pusing hebat cekot-cekot selama ±6 tahun Test cc/24 jam, autoimun
terus-terusan sejak 3-4 yll. - Asam sehingga
tahun yll hilang dengan - Ruam malar Traneksamat memerlukan
sanmol. (Butterfly Rash) 3x400mg, pengobatan
- Mimisan hilang timbul sejak 20hr yll - Multivitamin jangka panjang
dengan jumlah ±150cc - Bercak diskoid - Metamizole serta rutin untuk
sejak 6 tahun yll. sejak 3hr yll 3x400mg kontrol agar
- 20hr SMRS mengeluh ada - Ulkus mulut - Ranitidin 2x1 mencegah dari
ruam kemerahan di ujung nyeri (+), selama amp komplikasi akibat
hidung dan bertambah ±1 bulan - Enkasari gurgle penyakit tsb.
banyak menjalar ke area - Nyeri seluruh 2. Menjelaskan
pipi kanan dan kiri, nyeri persendian (+) pada pasien dan
(+), memberat saat sejak 2 tahun yll keluarga bahwa
terkena sinar matahari dan - Trombositopenia prognosis
mimisan, trauma pada - ANA test (+) penyakit tsb
mata disangkal. dengan
- 3hr SMRS ruam meluas ke pengobatan
pipi dan mata kanan dan terkontrol.
membengkak, nyeri (+). 3. Menjelaskan
- Sariawan ± 1 bulan, pada pasien dan
awalnya sedikit lalu keluarga tentang
meluas, nyeri (+), faktor yang dapat
membaik setelah diberi memeprrberat
 obat kumur. penyakit pasien.
- Nyeri seluruh persendian
(+) sejak 2 tahun yll,
memberat saat menjelang
tidur malam.
- Demam (+) sejak 1 hari yll
- Pilek sejak 3hr yll
- Kejang (-)
- Batuk (-)
- Mual & Muntah (-)
- Sesak (-)
- Melena (-)

RPD :
- 2 bulan ruam kemerahan
di wajah hilang timbul.
- Riwayat mengkonsumsi
prednison 2 bulan yll
setelah MRS di RSSA.

RPK :
- Ibu meninggal pada usia
33thn karena menderita
SLE.

RPSos :
- Pasien tinggal di rumah
bersama 3 orang anggota
keluarga, lingkungan desa
tidak padat penduduk,
ventilasi baik.
- Konsumsi makanan yang
dimasak sendiri.

Riw.Persalinan :
- BBL : 300 g
- Cukup bulan
- Menangis spontan
Riw. Imunisasi
- Keluarga lupa,
kemungkinan tidak
lengkap.

Pmx Fisik :
- KU : Lemas
- Kesadaran : Compos
mentis
- Vital Sign
- 90/60 mmHg
- Suhu : 38,7◦C
- Nadi : 140x/menit
- RR : 22x/menit
- sPO2 : 98%
- K/L a/i/c/d +/−/−/−
ekimosis (+), malar rash
(+), conjungtival
bleeding (+)
- Thorax : simetris,
retraksi intercostal (-)
- P/ronkhi −/−
wheezing −/−
- C/ S1 S2 tunggal
mur-mur (-), gallop (-)
- Abdomen : flat, BU (+),
NT (-)
- Ekstremitas : ptekie
+ +
+ +
- Status Gizi
- BB = 40 kg
- TB = 150 cm
- Status gizi
berdasarkan CDC :
88,8% (Gizi Kurang
Ringan)
- Pemeriksaan penunjang
- ANA test (+)
- Hb : 6,7
- Trombosit: 3000
- Leukosit : 3660
- Proteinuri : +1