Nama : Diandra Rezki Maharani

NIM : 201720401011124

P.O.M.R.

Nama : An. L Nama Ibu : Ny. RW Nama Ayah : Tn. S

Usia/BB : 2 th /11,5 Kg Usia : 27 th Usia : 29 th
Alamat : Kediri Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : - Pend. Terakhir: SMA Pend. Terakhir: SMK
Tanggal MRS: 25 Juli 2018 (21.30 WIB)
Tanggal Pmx: 26 Juli 2018 (16.30 WIB)

SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS TERAPI MONITORIN EDUKASI
G
An. L, 2th , 11,5 Kg 1. MRS 1. Keluhan 1. Menjelaskan
2. Infus D5 ½ NS demam kepada keluarga
Keluhan Utama: 1000cc/24 jam 2. Keluhan tentang penyakit
Kejang Kejang 1. Kejang 1. Kejang DL,EEG 14 tpm batuk pilek pasien, bahaya
Demam 3. Inj.Valisanbe 3. Keluhan penyakit,
RPS: sederhana 3.5 mg bila Kejang pemeriksaan
 Ibu pasien mengatakan e.c kejang 4. Vital Sign: penunjang yang
bahwa anaknya kejang 1 faringitis 4. Inj. Antrain Suhu, nadi, akan dilakukan,
kali saat dijalan kurang akut 3x150 mg bila RR terapi yang akan
lebih 5 menit. panas 5. Keluhan diberikan dan
 Sebelumnya kejang pasien 5. Lameson 3x25 penurunan pencegahan
badannya panas sejak 2 Febris mg nafsu penyakit.
hari SMRS, panasnya tinggi Batuk kering 6. Meixam 4x175 makan dan 2. Setelah KRS
dan terus-terusan baik pagi, Pilek 2. Faringitis 2. Faringitis Swab tenggorok mg minum orang tua diminta
siang, dan malam hari, Faring hiperemis Akut ec. 7. Sanmol po kontrol, untuk
yang memperberat maupun Viral 4-6x 1cth mengetahui
memperingan sakitnya kata Infection dd 8. Valisanbe po perkembangan
Ibu pasien tidak khas. bacterial 3x1.5 mg kesembuhan dari
Panas hilang ketika minum infection pasien, dan
obat. Beberapa jam mencegah
kemudian timbul lagi. perburukan dari
 Sebelum demam timbul penyakitnya.
batuk pilek, batuk kering, 3. Langkah
batuk tidak bertambah promotif/preventif:
berat kemudian untuk asupan nutrisi
pileknya ingusnya cair, tetap diberikan
berwarna bening, dan sama seperti
encer. keadaan anak
 Pusing (-),sesak (-), mual saat sehat dan
(-), muntah (-) nafsu makan mengurangi
menurun, minum air dan makanan yang
susu juga menurun, BAK banyak
dbn, BAB dbn. mengandung
 Pasien minum obat pengawet,
bodrexin untuk mengatasi pemanis buatan,
panasnya dan pewarna
RPD: makanan,
Riw. Kejang demam(+), kebersihan
kejang disertai demam 4-5 perorangan,
kali selama ini. 1 tahun ini 1 kebersihan
kali pertama kejang waktu lingkungan,
pasien berumur 4 bulan. mengajak anak
Riw. Kejang tanpa demam untuk aktif
(-),Riwayat TF (-), DHF (-), berolahraga
asma (-), riwayat alergi seperti diajak
makanan/obat (tidak tau). berjalan saat pagi
hari, untuk
RPK: meningkatkan
Riwayat asma (-),kejang (-), daya tahan tubuh
Batuk pilek (-) anak.
RPSos: 4. Harap disediakan
Bapak dari pasien tidak termometer digital
merokok, lingkungan rumah dirumah agar
tidak berpolusi jauh dari jalan orangtua
utama kendaraan, pasien mengetahui suhu
makan biasanya sehari 3x, tubuh anak jika
makanannya sudah mulai panas. Dan jika
mengikuti makanan orang suhu tubuh
dewasa tetapi tidak pedas, melebihi 37.50C
pasien suka mengkonsumsi segera diberikan
buah serta sayur sayuran. obat penurun
Ibu mengurus rumah tangga panas yang
sehingga sehari-hari pasien sudah diresepkan
dirawat ibunya sendiri.

R. Pengobatan:
Bodrexin Tablet terakhir jam
19.00
R. Imunisasi:
Imunisasi Frek Usia
HepB 4 0, 2, 3, 4
bulan
Polio 4 0, 2, 3, 4
bulan
BCG 1 0 bulan
DTP 3 2, 3, 4
bulan
Campak 2 9, 18
bulan
Hib 3 2, 3, 4
Difteri 1 2 tahun

R. Tumbuh Kembang
(Denver II):
 Motorik Kasar: Berdiri
dengan satu kaki 2 detik
 Motorik Halus:
menggerakkan ibu jari,
belum bisa meniru garis
vertikal
 Verbal: menyebut 1 warna,
mengerti 2 kata sifat, cara
bicara masih cedal karena
di bawah lidahnya masih
ada tongue-tie-nya
 Sosial: menyebutkan nama
 teman, mencuci dan
mengeringkan tangan

R. Kehamilan dan
Kelahiran:
Ibu kontrol rutin ke bidan saat
kehamilan, riwayat muntah
berlebihan (-), riwayat
hipertensi (-), perdarahan (-)
atau keadaan patologi
lainnya (-). Persalinan SC a/i
KPD, anak ke-1 laki-laki,
kurang bulan (32 minggu),
berat badan lahir 2880 gram,
panjang 49 cm, langsung
menangis,
R. Gizi:
Dari lahir minum ASI sampai
dengan usia 1 tahun . Pasien
minum susu formula sejak
umur 1 tahun. MPASI mulai
diberikan saat usia 6 bulan.
Pasien makan 3x/hari.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum:
- Kesan umum : Cukup
- Kesadaran :Compos
mentis
Tanda vital:
- Nadi: 110x/ menit
- RR : 29 x/ menit
- Suhu: 39,1° C

- Jenis kelamin: laki-laki

- Usia: 2 th
 - Berat Badan : 11,5 kg
(BB/U < -2 SD = gizi
kurang)
- Tinggi Badan: ± 85 cm
(TB/U pas di -2 SD =
pendek)
- Lingkar kepala: 45 cm
(pada kurva WHO tepat
berada di antara 0 dan
(+1) sehingga ukurannya
normal untuk anak
seusianya)
- BBI : 2n+8
(2.2)+8 = 12 kg
Pemeriksaan Head to toe:
1. Kepala dan Leher
 Kepala: Normosefali
 Kulit dan wajah: wajah
dalam batas normal
 Mata: konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik,
cekung (-), pupil isokor d
3mm/3mm, RC +/+
 Hidung:nafas cuping hidung
(-), Rhinorea +/-
 Lidah dan bibir: sianosis (-)
bibir normal, pucat (-), lidah
kotor (-), faring hiperemis
(+), tonsil dbn, stomatitis (-)
 Leher: tidak ada
pembesaran KGB
2. Thorax
Paru
 Inspeksi: bentuk dada
normal, pergerakan dinding
 dada simetris, tanda radang
(-), retraksi intercostal (-),
otot bantu nafas (-)
 Palpasi: ekspansi dinding
dada simetris, nyeri tekan(-)
 Perkusi: sonor +/+
 Auskultasi: vesikuler +/+,
Rh -/-, Wh -/-

Jantung
 Inspeksi: ictus cordis tidak
tampak
 Palpasi:ictus cordis tidak
kuat angkat, thrill (-)
 Perkusi: Batas jantung dbn
 Auskultasi: S1/S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen
 Inspeksi: Perut datar,
Auskultasi : Bising usus (+)
normal
 Perkusi: Timpani
 Palpasi: Soefl (+), nyeri
tekan (-), hepar, lien, dan
ginjal tidak teraba, masa (-),
terdapat peninggian pada
urtikarianya, turgor kulit
normal

4. Ekstremitas
Akral hangat, kering, merah,
edema -/-, CRT<2 dtk
Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap (26-7-18)

 RBC 4,45 x 106 ul
 Hb 12,1 g/dl
 Hct 36,7 %
 PLT 143 x 103 ul
 WBC 6.3 x 103 ul
 Neu 52.6 %
 Lym 38.3 %
 Mon 7.8%
 Eos 0.2%
 Bas 1.1 %
 LED 11 /jam
Darah Lengkap (27-7-18)
 RBC 4,99 x 106 ul
 Hb 13,3 g/dl
 Hct 40.8 %
 PLT 148 x 103 ul
 WBC 6.1 x 103 ul
 Neu 60.5 %
 Lym 31.3 %
 Mon 5.8%
 Eos 0.6%
 Bas 1.8 %
 LED 10 /jam
UL (26-7-18)
- Sg 1.015
- Ph 7
- Leu –
- Nit –
- Pro –
 - Glu n
- Ket –
- Ubg n
- Bil –
- Ery –
- Sedimen
- Eri –
- Leko –
- Kristal ca phosphat
0-1/lpk
- Epitel –
- Silinder –
- Dll –

IgM anti-salmonella (26-7-18)

= Skala 2 (-)