Nama : Diandra Rezki Maharani

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny K Tanggal Periksa : 4 Januari 2019
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kediri
Usia : 39 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. K,39 tahun

Keluhan Utama: Benjolan

dileher kanan

RPS :
Pasien mengatakan benjolan
dileher kanan ± 6 tahun
SMRS, awal benjolan
muncul pada tahun 2012
kecil dan lama kelamaan
membesar sehingga
sekarang apabila pasien
terserang batuk sulit
bernafas dan pasien
mengatakan seperti ada
yang mendesak di lehernya.
Susah menelan (-), berdebar
(-),mual(-),muntah(-) makan
dan minum baik BAB baik
BAK baik
RPD :
Hipertensi (-),DM(-),
Alergi(-)

RPK:
Struma : ayah pasien pernah
menderita hal yang sama
dan dioperasi
Hipertensi : disangkal
Diabetes Mellitus :
disangkal

Status Generalis :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M5V6
TTV :
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 89x/menit
- Suhu : 36.5 °C
- RR : 24x/menit
Status Umum :

Kepala :
Anemis (-), Ikterik (-),
Cyanosis (-),Dyspneu(-)

Leher :
Pembesaran KGB(-),
kelenjar tiroid (+)

Thorax:
Inspeksi :
Bentuk normal, gerak
simetris, retraksi dinding
dada +/+
Palpasi :
tidak ada pelebaran ics
Perkusi :
Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi :
wh -/-, rh-/-
S1/S2 Tunggal, gallop (-),
murmur(-)
Abdomen :
Inspeksi :
Bentuk normal,flat
Palpasi :
supel,NT (-)
Perkusi :
timpani seluruh permukaan
abdomen
Auskultasi :
Bising usus (+) Normal

Ekstremitas :
Odedem (-), Akral hangat
merah, CRT <2 detik.

Status lokalis :
Regio colli dekstra
- Inspeksi :
Benjolan di leher sebesar
telur bebek, warna kulit
dengan sekitarnya sama
- Palpasi :
Teraba sebuah massa
soliter ukuran 6cmx3cm
konsistensi
kenyal,permukaan
rata,batas tegas,nyeri
tekan (-), mobile, massa
ikut bergerak saat
menelan (+),pembesaran
KGB (-)

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
Darah lengkap :
- HB 12.4 g/dl
- RBC 4.82/mm3
 - WBC 8.3/mm3
- Trombosit 373/mm3
- HCT 38.4 %
- HbsAg non-reaktif
- GDA 103
- TSHs 1.23
- FT4 16.2
Foto Thorax :