POMR (Problem Oriented Medical Record)

CLUE AND PROB INITIAL PLANNING

SUMMARY OF DATA BASE CUE LEM DIAGNO
LIST SIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas  An.N, Sesak Suspect  Spirometri  Farmakologi : - Keluhan Pasien Menjelaskan kondisi
 An. N, Perempuan Perempuan napas Asma - Nebul Salbutamol - Tanda-tanda vital kepada keluarga pasien
 Usia: 10 tahun  Usia: 10 Bronkial 2,5 mg/kgBB (Nadi,RR, suhu) mengenai :
 Alamat: Ngaglik, Batu tahun ulangi sampai 3-4 x - Mencari
 BB: 29 kg selang 20 menit penyebab alergen - Penyakit yang di
Anamnesis  Sesak napas - Methyl Prednisolon derita pasien dan
 Keluhan Utama: Sesak Napas sejak 3 hari 4 mg/kgBB/hari komplikasi yang
yang lalu - Bromhexine 3x4 mungkin terjadi
 RPS: pada malam mg/hari
Ibu pasien datang ke UGD hari - Tindakan yang akan
membawa pasien dengan  batuk dan ada  Non farmakologi: dilakukan dan alasan
keluhan sesak napas kembali dahak - Oksigen 1-2L/menit memberikan tindakan
dan dada anaknya terasa berwarna tersebut serta
nyeri/tertekan saat malam hari. putih meminta
Sudah meminum obat tapi tidak  wheezing +/+ persetujuannya
membaik. Sesak sudah  RPD : asma
dirasakan 3 hari yang lalu dan - Obat apa saja yang
Bronkial
diberi obat. Tetapi tidak teratur diberikan
diminum sampai habis.
Pasien juga mengeluh batuk - Menyarankan ibu
berdahak berwarna putih, dan pasien untuk
tidak bisa tidur. Tidak ada mual meningkatkan asupan
muntah. gizi pasien

 RPD:
Asma bronkial

 RPK:
Data belum didapatkan

 RSos:
 Data Belum didapakan

 Riwayat persalinan:
Data belum didapatkan

 Riwayat Imunisasi:
Data belum didapatkan

 Status Antropometri:
BB: 29 kg
TB: Belum didapatkan
Data Tumbuh kembang belum
didapatkan

 Riwayat Asupan Makanan:

Saat diberi sop dengan kaldu
daging pasien mengalami
batuk dan jeda setelah 1 jam
sesak dan batuk

Pemeriksaan Fisik

 KU: Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Trige UGD:
A : Paten
B : Spontan
C : Nadi 124x/menit, Reguler,
Akral Hangat
D : GCS 456
 Tanda – Tanda Vital:
Nadi : 124x/menit
RR: 24x/menit
T: 36 oC
SpO2 : 93%
 Kepala - Leher:
Anemis (-)
Ikterik (-)
 Mata cowong (-)
Sianosis (-)
 Thorax:
Pulmo:
Retraksi intercostal (-)
Ronchi -/- Ves +/+
Wheezing +/+
 Jantung :
SI – SII tunggal
Murmur : -
Gallop : -
 Abdomen :
Datar, Nyeri tekan (-), Bising
usus meningkat
 Ekstremitas :
Akral hangat
Kulit : Turgor kembali cepat
Edema (-)