Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Ny L Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Usia : 46 tahun Pendidikan : SMP
Alamat : Mojo Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal MRS : 21-2-2018
Summary Of Database Clue and Cue Problem List Initial Dx Planning Edukasi
Diagnosis Terapi Monitoring

Ny L, 46 tahun Ny L, 46 tahun TB Paru TB Paru Relaps Putus Cek TCM O2 nasal canul 4lpm Keluhan Menjelaskan
Kel. Utama : sesak Dyspneu Pengobatan infusRL 20 tpm Ttv kepada pasien
RPS : Batuk > 3 OAT kategori 2 Efek samping mengenai
Sesak sejak 1 minggu, minggu 2HRZES/1HRZE/5HRE obat penyakitnya,
memberat kemarin sore Riwayat Fase inisial : Komplikasi pemeriksaan
. sesak disertai batuk hemoptoe 4fdc 0-0-III + penyakit yang telah
dahak warna putih 3 BB turun streptomicin inj 750mg dilakukan,
minggu. Sebelumnya Keringat malam im (2bulan) penunjang yang
pasien batuk darah hari 4fdc 0-0-III (1 bulan) akan dilakukan,
bulan desember sampai Riw. Fase lanjutan (5 bulan) cara minum
januari, selama batuk Pengobatan TB Rifampicin1x450mg/hari obat yang tepat
pasien mengalami nafsu 6bulan Etambutol 3tab dan efek
makan berkurang, Putus 250mg/hari samping obat.
badan bertambah kurus pengobatan 3 Atau dengan 2 fdc +
(turun 10kg) dan sering minggu etambutol
berkeringat malam hari Rh+/+ 3 tab 2fdc+3 tab 250
karena tubuh terasa Radiologi : TB etambutol
panas. Badan terasa paru
lemas. BTA +
Demam (-), mual (-),
muntah (-), diare (-),
BAK dan BAB nomal

RPD :
DM disangkal
HT disangkal
Pasien pernah
mengalami seperti ini 4
tahun yang lalu
Bulan desember 2017-
awal januari 2018
pasien mengalami batuk
darah.

R.Pengobatan :
Pengobatan TB 4 tahun
yll di PKM Mojo selama
6 bulan.
Saat MRS desember
mendapat OAT rifastar
0-0-III, tanggal 2-2-18
pasien berhenti minum
karena OAT tidak ada di
PKM

RPK :-
RP SOS :
Pasien bekerja sebagai
ibu rumah tangga
Di lingkungan tidak ada
yang mebgalami batuk
lama
Merokok (-)

Pemeriksaan Fisik
KU : lemah
GCS : 456
BB : 40
TD : 120/80
Nadi : 90
Suhu : 36,9
RR : 30

Status generalis
Kepala/leher
a/i/c/d -/-/-/-
pembesaran KGB (-)
JVP : dbn

Thorak
Inspeksi : Simetris,
bentuk dada normal
Palpasi : nyeri tekan (-
), krepitasi (-), massa
(-), gerak dinding
dada simetris, fremitus
taktil simetris.
Perkusi :
Redup sonor
Redup sonor
Sonor sonor
Auskultasi :
Ves +/+, Rh+/+. Wh-
/-

Jantung
Inspeksi : tidak ada
penonjolan
Palpasi : iktus tidak
kuat angkat
Perkusi : sonor,
jantung tidak
membesar
Auskultasi : S1S2
tunggal, G(-), M(-).

Abdomen
Inspeksi : bentuk
normal, simetris
Palpasi :
Soefi
NT - + +
- - -
- - -
Undulasi (-)
Ballotemen (-)
Hepar : tak teraba
Lien : tak teraba
Kandung empedu :
murphy sign (-)
Ginjal : tak teraba
P:
Sonor Sonor sonor
Sonor sonor sonor
Sonor sonor sonor
Auskultasi : BU (+)

Ekstremitas :
Akral hangat,
CRT<2detik
Edema - -
- -

Pemeriksaan Lab:
Darah lengkap
HB 12,1
Leu : 8080
Trombo : 431.000
SGOT : 28
SGPT : 16
BuN : 10
Creat : 0,7
GDA 105

Pemeriksaan Radiologi
Cor : tidak membesar
Pulmo : fibroinfiltrat di
supra parahiler dan
paracardial kanan dan
kiri. Tampak diafragma
tenting
Kesimpulan : TB paru
Aktif

Pemeriksaan BTA
Sewaktu +1
Pagi +1
Sewaktu -