ARIANTIE RISTYA AMANDA (201510401011047/ KELOMPOK F24)

POMR
ILMU KESEHATAN ANAK

Nama : An. N
Usia : 1 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sukodadi, Lamongan
Tanggal pemeriksaan : 5 Februari 2017

Nama Ayah : Tn. H Nama Ibu : Ny. A

Umur : 33 tahun Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Karyawan pabrik Pekerjaan : Penjahit
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa

Summary of data base Clue and Cue Proble Initial Planing

( Status Presens) m list Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
ANAMNESA - An. N, laki- ISPA 1.1 -Foto Non Keluhan Menjelaska
(Alloanamnesis) dengan nenek pasien laki 1 th 10 Pneumonia thorax Farmakologis pasien n kepada
Keluhan utama : Sesak bulan MRS Tanda keluarga
tanda tentang
RPS: - Dyspneu Diet TKTP
vital diagnosis
- Pasien sesak sejak 1 hari SMRS, terus- - Febris Famakologis: Efek Menjelaska
menerus, sudah berobat ke dokter umum - Anoreksia -O2nasal terapi n
tapi obat tidak diminum. Sesak - pch +/+ 1.2 kanul 2 lpm obat pemeriksaa
memburuk pada malam hari beberapa - Ronchi +/+ Bronchiolit Hasil foto n penunjang
is - Rehidrasi thorax yang akan
 ARIANTIE RISTYA AMANDA (201510401011047/ KELOMPOK F24)

saat sebelum dibawa ke IGD RSML. - Wheezing maintenance dilakukan.

- Sebelumnya pasien batuk grok-grok, +/+ infus D5 + Menjelaska
dahak tidak bisa keluar sejak 2 minggu - Retraksi NS 700 cc / 24 n terapi
jam yang
ini, sembuh sebentar kemudian batuk intercostal
diberikan
lagi. (+) - inj. Menjelaska
- Selain itu, pasien juga panas sejak 7 hari Leukositosis Ampicillin n tentang
ini, panas naik turun, diberi obat 350 mg tiap 6 komplikasi
Paracetamol panas turun sebentar jam dan
kemudian naik lagi. prognosis
- Minum susu berkurang sejak 2 hari ini. - nebul PZ pasien
2cc+ Bisolvon
- BAB agak lembek 2 hari ini, warna
6 tts 3x 1
kuning kecoklatan masih berampas.
- BAK kuning jernih biasa, sehari 4x - paracetamol
ganti pampers. syrup
RPD: 120mg/5ml
diberikan 3
Belum pernah seperti ini sebelumnya, alergi cth 1/2 (prn)
obat disangkal
RPK: - Ambroxol
sirup 15 mg/5
Kakak kandung batuk, tinggal 1 rumah, ml diberikan
sering bermain dengan pasien tanpa masker. 2 cth 1/2
Riwayat atopi disangkal.
RPSOS :
- Pasien tinggal di rumah berdinding
tembok dan beralaskan keramik, pasien
tinggal serumah dengan kakek, nenek,
 ARIANTIE RISTYA AMANDA (201510401011047/ KELOMPOK F24)

dan kakak kandungnya. Ayah dan ibu

kandung bekerja di Bandung.
- Kamar mandi didalam rumah
menggunakan WC jongkok, sumber air
PDAM, pembuangan sampah
dibelakang rumah dan dibakar.
- Di dalam rumah tidak ada yang
merokok. Kakak kandung sedang batuk,
sering bermain dengan pasien tanpa
masker.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Antenatal: Rutin kontrol ke bidan
selama kehamilan sebanyak 4x.
riwayat minum jamu (-). Selama hamil
tidak pernah sakit
Natal : Anak ketiga, UK 9 bulan,
pervaginam, dibantu bidan, BB 3400
gram, PB 51 cm.
Postnatal: Menangis spontan, pucat (-),
ikterus (-), sianosis (-), kejang (-),
gangguan minum (-)

Riwayat Gizi
ASI sampai usia 2 tahun, tambahan
susu formula sejak usia 6 bulan sampai
sekarang.
Mulai MPASI usia 4 bulan bubur, usia
 ARIANTIE RISTYA AMANDA (201510401011047/ KELOMPOK F24)

9 bulan nasi tim, dan usia 1 tahun

mulai nasi sampai sekarang.
Kebiasaan anak makan biasanya 2-
3x/hari, ayam, tempe, tahu dan daging.
Makannya sulit, lebih suka makan
jajan, sayur tidak mau. Minum susu
pagi hari.

Riwayat Imunisasi
BCG +
DPT I/II/III +/-/-
Polio I/II/III +/-/-
Campak -
Hepatitis I/II/III +/+/-

Riwayat Tumbuh Kembang

Tengkurap usia 5 bulan
Duduk usia 11 bulan
Berjalan usia 1 tahun

Riwayat Kepribadian
Sebelum sakit anak aktif

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak sesak
Kesadaran: Compos mentis
Vital Sign
 ARIANTIE RISTYA AMANDA (201510401011047/ KELOMPOK F24)

Nadi : 130 x/menit

Suhu : 38,9 C
RR : 50 x/menit (pola cepat dan
dangkal)
Status Gizi:
Z score : Gizi baik
BB : 9 kg PB : 60 cm Usia : 1 tahun
10 bulan
BB/U :
-2 SD s/d 0 SD = Normal
PB/U :
0 SD = Normal
BB/PB :
+2 SD = Normal

Status Generalis :
- Kepala/Leher : a-/i-/c-/d+
Telinga: Sekret (-), edem (-),
hiperemis (-)
Hidung: Sekret (-), pch +/+
Mulut: Sianosis (-), stomatitis (-)
Tenggorokan: Tonsil T0/T0
 ARIANTIE RISTYA AMANDA (201510401011047/ KELOMPOK F24)

hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Leher: Pembesaran KGB (-), nyeri
tekan (-), kaku kuduk (-)
- Thorax :
Inspeksi : bentuk normal, gerak
simetris, retraksi dinding dada (+).
Auskultasi : suara nafas normal,
rhonkhi +/+ ; wheezing +/+.
Palpasi : stem fremitus raba
simetris, ekspansi dada simetris.
Perkusi : sonor
Cor: S1/S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-).
- Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, distended (-),
perubahan warna (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : turgor normal, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, massa intra
abdominal (-), nyeri tekan
abdomen(-)
Perkusi : timpani
- Ekstremitas :
 ARIANTIE RISTYA AMANDA (201510401011047/ KELOMPOK F24)

CRT < 2 detik, akral HKM

Pemeriksaan Lab:
Hb 12.6
Hct 41.0
Leukosit 18.000
Trombosit 207.000