Nama : Neny Ariyana Usman

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. T Tanggal Periksa : 6 Mei 2019
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Pamekasan
Usia : 13 tahun
Pekerjaan : Pelajar

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An. T, 13 th 1. An. T, 13 th 1.Gastroentriti 1.1 Gastroentritis 1.1.feses - attapulgit - Vital sign - Menjelaskan
KU: Lemas - Diare 3 kali s Akut Akut lengkap 4x2 tab - Keluhan tentang penyakit
RPS: sehari selama 2 - inj. subjektif pasien yang dialami
Badan lemas sejak malam hari (feses cair) ondansentron pasien kepada
hari, kemudian sempat - nausea 3x1 pasien dan
mengalami penurunan - vomiting >5 keluarga
kesadaran. sebelumnya kali
mencret 3 kali sehari -Menjelaskan
selama 2 hari. Konsistensi tentang
cair, warna coklat terapi/tindakan
kekuningan. Pasien juga 2. – Diare 2.Dehidrasi 2.1 Dehidrasi 2.1 Elektrolit - infus RL yang diberikan
mengeluh mual dan - vomiting sedang 50cc/kgBB/ja
muntah sejak kemarin - penurunan m -Menjelaskan
sebanyak > 5 kali. Panas kesadaran -Cairan oralit untuk
juga dirasakan sejak - takikardi (3 jam memperbanyak
kemarin secara terus. pertama makanan bergizi
menerus. 75mg/kgBB) dan tinggi serat,
RPD: (-) makanan yang
RPK: (-) lembut,
RPSos: Pasien tinggal di menghindari
pondok 3. – Febris 1 3. Acute Febril 3.1 Dengue Fever 3.1 NS1 - infus RL minuman yang
Pmx. Fisik : hari illness 3.2 Dengue 3.2 DL serial 50cc/kgBB/ja mengandung
- K.Umum : Somnolen - Trombositop Hemorrhagic 3.3 Gall m alkohol ataupun
- TTV : enia Fever culture - sanmol kafein
TD : 90/50 mmHg 3.3 Demam tifoid infusion
RR : 24x/menit - inj.
Suhu : 38,6 C ceftriaxon
Nadi : 132x/menit 2x1g
SpO2 : 98%
- Generalis :
Kepala/leher : dbN

Thorax : dbn. Vesikuler

(+), ronkhi -/-, wheezing -
/-, murmur (-), s1s2
tunggal
Abdomen : bising usus
(+)meningkat, hepar &
lien tidak teraba
Ekstrimitas : akral hangat,
CRT <2 detik, edema (-)

Pmx.Penunjang:
DL
- Hb : 14,5 g/dl
- Eritrosit : 5.13 g/dl
- Leu : 9.910
- Hct : 42,1
- Plt : 141 (x10^3)
GDA : 100