Problem Oriented Medical Record (POMR) Nama : JULIATIKA

Identitas pasien
Nama : An. Maya tanggal periksa : 10 desember 2018 NIM : 201210330311105
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : porong

Summary of database Planning

Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
An. Maya, 6 tahun - BAB 2x dengan 1 Diare akut 1. Diare - DL - Paracetamol Keluhan px - Menjelaskan
Anamnesa: konsistensi cair akut Kultur tinja 3x100 mg (mual, kepada pasien
KU:Diare warna kuning virus -Feses lengkap -Inj. Ranitidin muntal, dan keluarga
RPS: diare sejak 4hr yll, BAB 2 kali - lendir (+) 2. - diare . 2x10mg lemas,
tentang kondisi
konsistensi cair warna kuning, darah - Vomiting. akut -inj demam)
(-), lendir (+), mual ,Muntah 3x sehr bakteri ondansetron - TTV anak
- Febris (+)
(+) Demam (+) terus terusan 3x1 mg - BAB - Menjelaskan
bersamaan
bersamaan dengan diare. Anak dengan diare -inj cinam keadaan dehidrasi
tampak lemas. Nafsu makan dan - KU: lemes. 2x500mg anak yg
minum sedikit menurun. - Mata: tampak p.o probiokid mengharuskan
cekung 1x1 saxhet/hr terapi
RPD:Sebelumnya tidak pernah diare - Mukosa bibir:
seperti ini pernah MRS (batuk, pilek, -Menjelaskan
tampak kering perlu dilakukan
sesak)
- BU pemeriksaan
RPK: tidak ada yang sakit seperti ini
meningkat
di keluarga penunjang kultur
Rpsos:makan teratur, konsumsi ASI tinja untuk
R. tumbuh kembang: normal sesuai 2 Dehidrasi Dehidrasi ringan IVFD asering Tanda-tanda mengetahui
usia. sedang Pemeriksaan rehidrasi dehidrasi penyebab diare
R.imunisasi: lengkap sesuai jadwal. fisik 1000ml/24jam BAK
ttv 14tpm pada anak.
Pemeriksaan fisik: - Menjelaskan
- GCS: 456 Komplikasi yang
- KU: tampak lemes dapat terjadi.
- TD: -/- mmHg
- N: 120 x/mnt
- T: 38ºC
- RR: 30 x/mnt
- SpO2: 99%
- BB : 10 kg

 Kepala leher:
Mata: tampak cekung
Mukosa bibir: tampak kering
 Pembesaran KGB -
 Thorax :
Simetris
Pal: fremitus normal
Per: Sonor +/+
Aus: Vesikular +/+
 Abdomen :
I: simetris
A: BU meningkat
P: nyeri tekan (-)
P: normal
 Ekstremitas:
akral hangat
Oedem : -
CRT < 2 s

Pemeriksaan penunjang: -