NO TANGGAL DATA DASAR RINGKASAN PENYAKIT DIAGNOSIS TATALAKSANA

1. 04/04/2022 An. FI; 2th; 9,1 Kg; S/Anak datang dengan keluhan ISPA + dermatitis -Paracetamol pulv 90 mg 3x1
85cm batuk sejak 1 minggu yang lalu, -CTM pulv 0,9 mg 3x1
batuk berdahak namun anak tidak -GG pulv 30 mg 3x1
dapat mengeluarkan dahaknya. -Vitamin C 1x1
-Riwayat demam satu minggu
yang lalu. Sekarang tidak demam. Edukasi:
-Gatal-gatal di badan sejak 2 -Habiskan obat
minggu yang lalu, hilang timbul. -Banyak makan buah dan sayur
-Kontrol kembali ke puskesmas
Pemeriksaan fisik: bila masih ada keluhan
KU : Sedang
Kes: CMC
RR : 19 x/menit
Temp : 36,5 oC
Nadi : 86 x/ menit
Hidung: sekret(-)
Paru: simetris, suara nafas
vesikuler, rh (-/-), wh(-/-)
Kulit: daerah perut- punggung
sisi kanan tampak macula coklat
berjumlah 3 buah berukuran
numular
2 04/05/2022 An,L; 9th; 31 kg S/ pasien datang dengan keluhan Scabies -Salep permetrin 1x1
gatal pada sela jari tangan kanan -CTM tab 3x4mg
dan kiri sejak 2 bulan yang lalu
dan semakin gatal sejak 3 hari Edukasi:
terakhir. Gatal dirasakan terutama -Oleskan salep pada lesi setelah
malam hari. pasien mencuci tangannya
-Riwayat gatal-gatal di anggota dengan bersih
keluarga tidak ada. -Diamkan tangan yang telah
-Riwayat keluhan seperti ini diolesi salep selama 8 jam lalu
sebelumnya tidak ada. cuci tangan.
- Pasien bersekolah di pondok -Banyak makan buah dan sayur
 Pemeriksaan fisik:
KU : Sedang
Kes: CMC
TD: 110/70 mmHg
RR : 17 x/menit
Temp : 36,6 oC
Nadi : 86x/ menit

Lokalis:
Sela jari tangan kanan dan kiri
tampak lesi kulit kemerahan
disertai erosi dan krusta, ukuran
lenticular hingga numular.
3 04/06/2022 An.MRA; 3,5th; 12,6 S/Anak datang dengan keluhan Urtikaria Cetirizin syr 2 x ½ cth
Kg; 101cm merah di kedua tungkai atas dan
kedua tungkai bawah sejak 5 hari Edukasi:
yang lalu. Keluhan disertai -Oleskan kaladin ke tubuh yang
dengan plak-plak. sakit
-Gatal ada -Kurangi konsumsi makanan
-Demam tidak ada seperti telur maupun ikan untuk
Batuk pilek tidak ada saat ini
-Diare tidak ada -Kontrol kembali ke puskesmas
-Riwayat alergi makanan, bersin bila keluhan menetap
pagi hati, mata gatal dan merah
tidak ada.

Pemeriksaan fisik:
KU : Sedang
Kes: CM
RR : 19 x/menit
Temp : 36,8 oC
Nadi : 81x/ menit

Status Lokalis:
Ekstremitas atas-bawah: teraba
urtika. Gatal (+)
4 04/07/2022 An. A; 2th; 12,9 kg; S/ Anak datang dengan keluhan ISPA Paracetamol syr 3x1bila demam
87cm batuk, pilek sejak 1 hari yang GG pulv 43 mg 3x1
lalu. Batuk berdahak namun tidak CTM pulv 1,3 mg 3x1
bias dikeluarkan oleh anak. Vitamin C 1x1
-Anak demam 1 hari yang lalu,
sekarang anak tidak demam lagi. Edukasi:
-Tidak ada sesak -Habiskan obat
-Banyak makan buah dan sayur
Pemeriksaan fisik: -Istirahat cukup
KU : Sedang -Kembali ke puskesmas bila
Kes: CM keluhan masih ada
RR : 22 x/menit
Temp : 36,6 oC
Nadi : 78 x/ menit
Hidung: sekret(-)
Paru: simetris, suara nafas
vesikuler, rh (-/-), wh(-/-)

5 04/08/2022 An.M/ 5 th/ BB : 19 S/ Pasien datang untuk Epilepsi - Luminal 2 x 28,5 mg

kg kontrol epilepsy pulv
-Pasien riwayat epilepsy sejak - Asam folat 1 x 1
2 bulan yang lalu
- Dalam satu bulan terakhir
tidak ada kejang
-Saat ini tidak ada keluhan

O/ - KU: sakit ringan

- Kes: CMC
- T: 37,6C
- Nd: 80x/menit
- Nf: 18x/menit
- Mata: Konjungtiva
anemis -/-, Sklera
ikterik -/-
- Jantung: S1S2 reguler,
 bising jantung (-)
- Paru: SN
bronkvesikuler,
ronkhi(-), wheezing (-)
- Abdomen: supel, nyeri
tekan epgiastrium (-),
bising usus (+) normal
- Eks: hangat, CRT<2
detik

Bumil dan
dewasa

1 04/04/2022 Ny.MH; 22 th; 55 kg; S/Pasien datang kontrol rutin Antenatal care SF 1x1 tab
156cm kehamilan. Saat ini pasien sedang G1P0A0H0 gravid 30- Calcium 1x1 tab
hamil pertama. Usia kehamilan 31 minggu, janin hidup Vit C 1x1 tab
22-23 minggu. HPHT; 4/9/21 tunggal intrauterin
TP: 10/6/22 Edukasi:
Usia kehamilan : 30-31 mg -Istirahat cukup
Sesak nafas tidak ada. BAB dan -Banyak minum air putih
BAK dalam batas normal. -Kurangi aktivitas berat
-Banyak konsumsi sayur dan
Pemeriksaan fisik: buah
KU : Sedang
Kes: CMC
TD: 100/70 mmHg
RR : 18 x/menit
Temp : 36,7 oC
Nadi : 76x/ menit

Pemeriksaan umum:
Kepala, thoraks, abdomen dan
ekstremitas dalam batas normal

Pemeriksaan khusus:
 TFU: 3 jari diatas pusat
DJJ: 134-144x/i
Janin hidup intrauterine
Punggung di sisi kiri ibu
Letak kepala
2 04/05/2022 Ny.WA; 33th; 76,5kg; S/Pasien datang kontrol rutin Antenatal care SF 1x1 tab
160cm kehamilan. Saat ini pasien sedang G2P0A0H1 gravid 11- Calcium 1x1 tab
hamil kedua. Usia kehamilan 11- 12 minggu Vit C 1x1 tab
12 minggu. Sesak nafas tidak
ada. BAB dan BAK dalam batas Edukasi:
normal. -Istirahat cukup
-Banyak minum air putih
Pemeriksaan fisik: -Kurangi aktivitas berat
KU : Sedang -Banyak konsumsi sayur dan
Kes: CMC buah
TD: 120/80 mmHg
RR : 18 x/menit
Temp : 36,7 oC
Nadi : 76x/ menit

Pemeriksaan umum:
Kepala, thoraks, abdomen dan
ekstremitas dalam batas normal

Pemeriksaan khusus:
Lila: 29cm
3 04/11/2022 Ny.RM; 27 th; 55kg; S/Pasien datang dengan keluhan
156cm terasa benjolan dibawah ketiak
kanan sejak 1 minggu yang lalu.
Tidak nyeri.
-Mammae terasa seperti
membengkak. Tidak nyeri, tidak
memerah.
-Demam (-). Riwayat demam (-)
-Penurunan berat badan (-)
-Penurunan nafsu makan (-)
Mastitis -Paracetamol 3x500 mg
Edukasi:
-Usahakan pompa ASI pada saat
bekerja dan tidak menyusui anak
-Susui anak dengan payudara
yang bergantian
-Bila keluhan masih ada kontrol
kembali ke puskesmas
 -Saat ini pasien sedang menyusui
anak usia 10 bulan.ASI terkadang
tidak dipompa bila pasien sedang
bekerja.

Pemeriksaan fisik:
KU : Sedang
Kes: CMC
RR : 18x/menit
Temp : 36,6 oC
Nadi : 76x/ menit

Status lokalis:
Axilaris dextra: tidak teraba
benjolan.
Mammae dextra: tidak teraba
benjolan. Merah (-), nyeri (-),
hangat (+)
4 04/12/2022 Ny.N; 50 th; 53 Kg; 155 S/Gatal di tangan dan leher sejak ISPA + Dermatitis + HT -Amlodipin tab 1x5 mg
cm 2 minggu ini Stage II -Ambroxol tab 1x5 mg
-Batuk berdahak sejak 1 bulan -CTM tab 3x1
ini, sudah tes dahak hasil (-) -Hidrokortison 2,5% salf kulit
3x1
O/KU: sedang
Kes: cmc
TD: 171/109 mmHg
Nd: 89x/i
Nf: 19x/i
S:36,7

Status lokalis:
Coli, antebrachii (D): macula
eritem, erosi (+)
5 04/13/2022 Tn.F; 40 th; 61 Kg; 170 S/Sering sesak terutama saat Asma bronkial -Salbutamol tab 3x2 mg
cm cuaca dingin sejak 2 bulan ini -Ambroxol tab 3x1
-Batuk (+) sejak 1 minggu ini -Cetirizin tab 1x1
 -Demam (-)
-Pasien riw asma (+)

O/KU: sedang
Kes: cmc
TD: 120/70
Nd: 87x/i
Nf: 17x/i
S:36,9

Pemfis:
Thorax: SN Vesikuler, rh-/-,
wh-/-
6 04/14/2022 Tn.H; 46th; 63kg; S/Pasien datang post hecting pada
166cm jari kelingking kaki kanan karena
tergores seng. Luka kembali
berdarah. Sebelumnya luka telah
dijahit di puskesmas 3 hari yang
lalu. Bengkak (+), bernanah (+)
-Tidak ada demam
-Tidak ada kaku-kaku pada otot
rahang, tungkai maupun
punggung.
-Buang air kecil dan besar dalam
batas normal
Vulnus laceratum post -Ganti verban
hecting Hari ke 3 -Sufratul
-Amoxicilin 3x500mg
-Paracetamol 3x500 mg
-Kontrol kembali ke puskesmas
3 hari lagi
Edukasi:
Jaga luka agar tidak trauma
Jaga luka agar tetap kering dan
bersih

Pemeriksaan fisik:
KU : Sedang
Kes: CMC
RR : 17 x/menit
Temp : 36,8 oC
Nadi : 76x/ menit

Khusus: Phalanx V pedis dextra

tampak luka post hecting. Darah
(+), nanah (+), bengkak (+)
7 04/15/2022 Tn.R; 20 th; 56kg; S/ Pasien datang dengan keluhan gastritis -Domperidon 3x10 mg
165cm muntah sejak 3 hari yang lalu. -Antasida 3x1
Muntah berisi cairan, sudah -Paracetamol 3x500 mg
terjadi >3x setiap harinya.
Sebelum muntah pasien Edukasi:
mengatakan memakan bakso -Hindari makan makanan
pedas. mengandung asam
-Demam ada hilang timbul sejak -Banyak konsumsi cairan
3 hari yang lalu. -Habiskan obat
-Mencret tidak ada -Kontrol kembali ke puskesmas
bila masih ada keluhan
Pemeriksaan fisik:
KU : Sedang
Kes: CMC
RR : 18 x/menit
Temp : 36,9 oC
Nadi : 86x/ menit
Tanda dehidrasi: mata cekung (-),
turgor baik, CRT <2dtk
Abd; simetris, hipertimpani,
bising usus normal, nyeri tekan
ulu hati (+)
8 04/18/2022 Tn.P; 47th; 55Kg; S/Pasien datang dengan keluhan Vulnus laceratum -Debridement luka
170cm luka sayat pada jari tengah tangan -Hecting, jumlah jahit luar 4
kiri akibat terkena sembilu 15 buah.
menit sebelum masuk IGD. Luka -Inj ATS 1 amp
diolesi dengan kopi oleh pasien. -Amoxicilin tab 3x1
-Paracetamol tab 3x1
Pemeriksaan fisik:
KU : Sedang Edukasi:
Kes: CMC -Jaga luka agar tidak basah
RR : 17 x/menit -Habiskan obat
Temp : 36,7 oC -Banyak konsumsi sayur dan
Nadi : 90 x/ menit buah
-Kontrol luka 3 hari lagi
Khusus:
 Luka sayat pada jari tengah
tangan kiri ukuran 2cm x 0,5cm x
0,5cm, tepi rata, dasar otot, luka
kotor. ROM Bebas.
9 04/19/2022 Ny.W/ 50 th/ Bb: 60 kg S/ Gatal-gatal pada punggung Tinea corporis - Miconazol salp 2x1
sejak 2 minggu lalu - CTM 3 x 1
-Pasien sering memakai pakaian
yang terutup dan jarang berganti
pakaian jika berkeringat

O/ KU: sakit ringan

- Kes: CMC
- T: 36,9C
- Mata: Konjungtiva
anemis -/-, Sklera ikterik
-/-
- Jantung: S1S2 reguler,
bising jantung (-)
- Paru: SN vesikuler,
ronkhi (-), wheezing (-)
- Abdomen: supel, nyeri
tekan epgiastrium (-),
bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <
2s\
Status lokalis: Lesi lonjong
berbatas tegas dengan tepi lesi
tampak tanda radang lebih aktif
dan bagian tengah cenderung
menyembuh pada bagian
punggung
10 04/20/2022 Ny. EY; 57 th; 58 kg; S/Pusing berputar (+) sejak ± 1 HT Stage II + Vertigo -Amlodipin 10 mg 1x 1
154cm hari yang lalu -Betahistin 3x6 mg
-Tangan kesemutan sejak sejak ± - Vit B12 2x1
1 hari yang lalu
 -Riwayat hipertensi (+) sejak ± 5 Edukasi:
tahun yang lalu -Kurangi garam dan makanan
-Sakit kepala (+) sejak 3 hari berminyak serta bersantan
yang lalu -Banyak makan buah dan sayur

Pemeriksaan fisik:
KU : Sedang
Kes: CMC
TD; 169/69 mmHg
RR : 17 x/menit
Temp : 36,8 oC
Nadi : 80x/ menit
11 04/21/2022 Ny.N; 52 th; 57 Kg; 156 S/Kepala terasa sakit sejak 1 hari Hipertensi stage I + gout -Amlodipin tab 1x10 mg
cm in, diseluruh bagian kepala. + hiperkolesterolnemia -Allopurinol tab 1x100 mg
-Badan terkadang menggigil -Simvastatin tab 1x10 mg
-Demam (-) -Paracetamol tab 3x500 mg
-Pergelangan kedua tangan dan
kaki terasa nyeri sejak 1 bulan ini Istirahat cukup
hilang timbul Banyak konsumsi air
Banyak makan buah dan sayur
O/KU: sedang
Kes: cmc
TD: 162/92 mmHg
Nd: 91x/i
Nf: 18x/i
S:36,7

Hasil lab:
GDP: 105 mg/dl
Kolesterol: 270 mg/dl
Asam urat: 6,9 mg/dl
12 04/22/2022 Ny.Y; 54th; 53kg; S/Pasien datang dengan keluhan Vulnus punctum -Inj ATS 1 amp
152cm telapak kaki kanan tertusuk paku -Amoxicilin tab 3x500mg
yang berkarat sejak 20 menit -Paracetamol 3x500mg
yang lalu. Menurut pengakuan -Eksplorasi luka
pasien, tidak ada bagian paku
 yang tertinggal di telapak Edukasi:
kakinya. Nyeri (+) -Jaga luka agar tetap kering dan
-Tidak ada demam bersih
-Banyak makan buah dan sayur
Pemeriksaan fisik: -Kontrol ke puskesmas 3 hari
KU : Sedang lagi.
Kes: CMC
RR : 16 x/menit
Temp : 36,8 oC
Nadi : 80x/ menit

Khusus:
Tampak luka tusuk di telapak
kaki kanan ukuran ± 0,3 cm x 0,3
cm, luka kotor, darah (+),
bengkak (-)
Lansia

1 04/18/2022 Tn.A; 69 th; 163 cm; 55 S/Punggung kaki kanan terasa Myalgia + DM tipe II + -Amlodipin tab 1x10 mg
Kg sakit sejak 1 hari ini. Tidak Hipertensi stage I -Metformin tab 2x500 mg
dipengaruhi perubahan posisi -B comp tab 1x1
-Tambah obat DM + Hipertensi -Na diclofenac tab 2x1

O/KU: sedang Istirahat cukup

Kes: cmc Banyak makan buah dan sayur
TD: 157/106 mmHg
Nd: 92x/i
Nf: 17x/i
S:36,8

Status lokalis:
Dorsum pedis (D): bengkak (-),
hiperemis (-)
2 04/19/2022 Nn.I; 19th; 48kg; 155cm S/Anak datang dengan keluhan -Tinea manus -Ketokonazol salep kulit 3x1
gatal pada wajah, tangan dan kaki -Tinea fasialis -CTM tab 3x1
 sejak 1 bulan yang lalu. Merah -Tinea pedis
(+) Edukasi:
-Habiskan obat
Pemeriksaan fisik: -Jaga kebersihan, mandi minimal
KU : Sedang 2 kali sehari
Kes: CMC -Jangan gunakan pakaian yang
TD: 105/62 mmHg lembab
RR : 17 x/menit -Jangan menggunakan pakaian
Temp : 36,8 oC yang sama dan bergantian
Nadi : 80x/ menit dengan anggota keluarga

Khusus:
-Fasialis dextra. Phalanx III dan
V manus dextra tampak macula
eritem dengan bagian pinggir
tampak lebih aktif, ukuran
numular, pinggir polisiklik,
berskuama.
-Maleolus medial sinistra:
tampak makula merah keunguan
dengan pinggir aktif, ukuran
plakat, berskuama

Anak ( Januari )
1. Need for immunization against other single infectious diseases

An. NAH / usia 9 bulan / BB: 6,3 kg/ PB: 62cm

S : Anak datang ke puskesmas untuk imunisasi campak pada usia 9 bulan. Anak sehat, tidak ada keluhan demam, batuk, pilek, diare. Tidak ada
Riwayat KIPI sebelumnya

Riw. Imunisasi : Hep B, BCG, Polio, DPT, IPV

Riw. Penyakit Dahulu : -

Riw. Alergi : -

Riw. Perkembangan anak: sesuai usia

O: KU baik, normoaktif, S: 36,4

Status lokalis lokasi injeksi :tidak ada memar, jejas, maupun luka di lengan atas kiri

A: Imunisasi Campak

P: Dilakukan penyuntikan vaksin campak dengan dosis 0,5 cc secara subkutan di lengan atas kiri

Edukasi mengenai KIPI yaitu jika timbul demam ringan, berikan obat penurun panas dan anjurkan untuk melakukan imunisasi booster