LAPORAN HARIAN PERAWAT ASSOCIATE

Ruang Akar Wangi RSUD Pandan Arang Boyolali

Senin, 15 April 2019

Shift : SIANG (14.00 – 20.00 WIB)

1. Kamar B2
Tn. S (dx medis : CKD)
Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)

Kelebihan volume - Mempertahankan catatan S: Pasien mengatakan

cairan berhubungan intake dan output yang akurat bengkak pada kaki kanan
dengan Gangguan - Memonitor vital sign sudah berkurang
- Memonitor indikasi retensi /
mekanisme regulasi
kelebihan cairan O:
- Memberikan diuretik sesuai
interuksi furosemide 10 mg - TD: 120/80 mmHg
DS: Pasien mengatakan via IV pk.12.00 WIB - HR: 80 x/menit
bengkak pada kaki - RR : 20x/menit
kanan sudah berkurang - Suhu:37 ºC
DO: - Turgor kulit kembali
- Tingkat < 2detik
ketergantungan A : Masalah Kelebihan
parsial care volume cairan belum
- Turgor kulit teratasi
kembali < 2detik
- Tampak uedem P : Intervensi dihentikan,
pada ektremitas pasien boleh pulang
bawah berdasarkan hasil visite
- Vital sign
dokter
- TD : 120/80
mmHg Disharge planing
- HR: 83 x/menit
- RR : 25 x/menit
Suhu:36,3 ºC
2. Kamar B4
Ny. G (dx medis : kolik abdomen)

Diagnosa Evaluasi Keperawatan

Implementasi
Keperawatan (SOAP)

Nyeri akut berhubungan - Melakukan pengkajian nyeri S: Pasien nyeri pada luka
dengan agen cidera secara komprehensif post eksisi berkurang
biologis termasuk lokasi, O:
karakteristik, durasi - TD: 120/70 mmHg
DS: pasien mengatakan frekuensi, kualitas dan HR: 83x/menit
nyeri pada perut kiri atas faktor presipitasi RR: 20 x/menit
DO: - Mengobservasi reaksi Suhu: 36,5C
- Tingkat nonverbal dan - Tingkat ketergantungan
ketergantungan ketidaknyamanan mandiri
mandiri - Mengurangi faktor - Turgor kulit kembali
- Turgor kulit kembali presipitasi nyeri tentang dengan segera < 2 detik
dengan segera < 2 teknik non farmakologi - Skala nyeri 4
detik - Mengganti verban A:Masalah nyeri akut
- Integritas baik - Memberikan analgetik teratasi
- Vital sign ketorolak 10 mg via IV P : Intervensi dihentikan,
- TD : 120/80 pk.12.10 WIB pasien boleh pulang
mmHg - Meningkatkan istirahat berdasarkan hasil
- HR: 80 x/menit visite dokter junardi
- RR : 20 x/menit - Disharge planing
- Suhu:36 ºC

3. Kamar B5
Tn. Y (dx medis : Anemia)
Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)

Ketidakseimbangan - Mengkaji adanya alergi S : pasien mengatakan

nutrisi kurang dari Makanan masih pusing dan mual
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan - Mengkolaborasikan dengan O:
faktor biologis ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang - TD: 120/70 mmHg
dibutuhkan pasien. HR: 88x/menit
DS: pasien mengatakan
masih pusing dan mual RR: 22x/menit
DO:
- kembali dengan - Meyakinkan diet yang dimakan Suhu: 36,2C
segera < 2 detik mengandung tinggi serat
- Integritas baik - Tingkat ketergantungan
- Pasien tampak lemas minimal care
dan ingin muntah - Memonitor jumlah nutrisi dan
- Turgor kulit kembali
- Vital sign kandungan kalori
dengan segera < 2 detik
- TD : 130/80 - Tranfusi PRC 1 kolf
mmHg A:Masalah
- HR: 89x/menit - Memberikan informasi tentang Ketidakseimbangan
- RR : 23x/menit kebutuhan nutrisi nutrisi kurang dari
- Suhu:36 ºC
kebutuhan tubuh belum
- Memonitor adanya penurunan teratasi
berat badan
P : Lanjutkan Intervensi

- Memonitor turgor kulit - Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori
- Monitor adanya
- Memonitor mual dan muntah penurunan berat badan
- Monitor mual dan
muntah
- Memonitor kadar albumin, total - Monitor kadar albumin,
protein, Hb, dan kadar Ht total protein, Hb, dan
kadar Ht
- Tranfusi PRC 1 kolf
perhari