Rahma Sabila R (FK UMM)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Tgl masuk 30 November 2017 pk 15.42

Summary of Database Clue and Cue Problem list Initial Planning
diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas Hiperpireksia DHF derajat 2 DHF derajat 2 - DL - MRS - Keluhan - Menjelaskan
Nama : Nuril Adiba Husna Nafsu makan - IVFD RL/NS/RA pasien kepada pasien
Jenis kelamin : P turun DD: 7 ml/kgbb/jam - TTV tentang
Usia : 2 tahun 8 bulan 15 Petekie Demam tifoid selama 1 jam - DL penyakitnya,
hari Batuk pilek 91 ml/jam - Urine terapi yang
Tanggal lahir : 15 Maret Rumple leed + - Jika ada output akan diberikan
2017 Nyeri tekan perbaikan  5 - Warning - Intake makan
Alamat : Prembangan, abdomen ml/kgbb/jam  sign (nyeri dan minum
Sawahan, Turen Trombositopeni 65 ml/jam perut hebat, adekuat
Agama : Islam - Diturunkan hepatomega - Mengubur
Suku : Jawa menjadi li, gelisah, barang-barang
Nama Ayah : Samsul TN 3ml/kgbb/jam  asites, yang dapat
Usia : 44 tahun 39 ml/jam keadaan menyebabkan
Pekerjaan : Swasta - Hentikan RL anak genangan air
Agama: Islam setelah 48 jam memburuk) - Menggunakan
Pendidikan terakhir : SMA - Berikan cairan lotion anti
Nama Ibu : Puji Astuti rumatan D5 ½NS nyamuk
Usia : 39 tahun 1150 ml/hari - Membersihkan
Pekerjaan : Ibu Rumah - Paracetamol 10- bak mandi
Tangga 15mg/kgbb/x=13
Agama : Islam 0 mg/x  3 x cth
Pendidikan terakhir : SMP

Anamnesis
KU : demam 3 hari
RPS :
Demam mendadak 3 hari di
rumah dan dirasa semakin
demam saat malam hari,
sebelum demam anak
makan seperti biasa dan
jajan biskuit. Kemudian
dibawa ke bidan dan
diberikan obat. Setelah
mendapat obat demam turun
satu hari kemudian demam
lagi. Dibawa ke Puskesmas
dan MRS selama 3 hari.
Selama di puskesmas
didapatkan petekie di daerah
wajah dan hasil
laboratorium
trombositopeni. Kemudian
dibawa ke RSUD Kepanjen
pada tanggal 30 November
2017. Keluhan lain yang
dirasakan adalah nafsu
makan menurun, batuk
pilek, tidak ada mual
muntah, tidak ada nyeri
kepala, nyeri belakang mata
maupun nyeri sendi.
RPD : -
RPK : -
RPSos : -
Riwayat Kelahiran :
Anak ke 4
Cukup bulan (9 bulan 2
minggu)
Di Puskesmas Turen
Ditolong oleh dokter
BL 3800 gr
Pajang 53 cm
ASI hingga 20 bulan
Riwayat Imunisasi : Sudah
DPT, Polio, Campak
Riw Tumbuh Kembang :
Bisa berjalan sendiri usia 10
bulan
Bisa berbicara lancar usia
20 bulan
Status Gizi : cukup (antara
P25-P50)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- Keadaan Umum : tampak
lemah
- BB : 13 kg
- T : 39,8OC
- RR : 18x/menit
- N : 98x/menit
- Rumple leed +
Kapala : anemis +/+
Thorax :
Rh -/- Wh -/-
S1 S2 single
Murmur –
Gallop –
Abdomen :
Soefl
BU + N
Nyeri tekan abdomen +
Ekstremitas : dbn

Pemeriksaan
Laboratorium
Hb : 10,5g/dL
Hct : 32,9%
Eritrosit : 4,06.106/cmm
MCV : 81,0 fL
MCH : 25,9 pg
MCHC : 31,9g/dL
Leukosit : 5.440 cell/cmm
Eosinofil : 0%
Basofil : 2,8%
Neutrofil : 49,7%
Limfosit : 22,2%
Monosit : 25,1%
Trombosit : 98.500
cell/cmm
GDS : 97mg/dL