Askeb 1 doc/ Lailia Fatkul Janah,S.

SiT

FORMULIR KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal pengkajian : 15-April-2022

Jam : 09.00 WIB
Diagnosa masuk : ny neli umur 40 tahun G4P3A0 uk 33 mgg dengan plasenta
previa totalis dan anemia.
Tempat : IGD Rs Hermina sukabumi
Nama Pengkaji :bd. Regina mutiara putri

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIFF
1. IDENTITAS (BIODATA)
Nama Pasien :Ny. Neli Nama suami : Tn Malik
Umur : 40 Tahun Umur : 47 tahun
Suku / bangsa : sunda/indonesia Suku / bangsa : sunda/indonesia
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : BURUH
Penghasilan :Tidak ada Penghasilan : Rp. 70.000-100.000/hari
Alamat Kantor :tidak ada Alamat Kantor : tidak ada
Alamat Rumah :kp.cibatu RT03/RW 05
Desa sukaresmi kab.cianjur Alamat Rumah : kp cibatu RT03/RW O5 Desa
sukaresmi kab cianjur.

2. KELUHAN UTAMA :
Ibu mengeluh lemas karena keluar darah berwarna merah segar dari vagina sejak
kemarin jam 02.30 WIB

3. ALASAN KUNJUNGAN SAAT INI

Kunjungan pertama Kunjungan rutin

Kunjungan ulang

4. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 15 tahun HPHT : 27-08-2021
Lama Menstruasi :7 hari HPL/HTP : 03-05-2022
Banyaknya 3-4x ganti pembalut
Siklus :28 hari
Teratur/Tidak :teratur
Dismenorhoe : pada hari 1-2 menstruasi
Fluor albus : kadang kadang 2 hari sebelum menstruasi
Jumlah : tidak banyak
Warna/bau : jernih transparan tidak mengeluarkan bau

1
 Askeb 1 doc/ Lailia Fatkul Janah,S.SiT
5. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G4P3 UK :33mgg

ANC : TM I : Berapa kali : 2 x

Dimana :PMB bd Dela puspita
Keluhan : mual dan muntah
Terapi : konseling pola makan dan hidup sehat
TM II : Berapa kali : 1x
Dimana : PMB bd dela puspita .
Keluhan : sering merasa lelah dan pusing
Terapi : dianjurkan untuk istirahat
TM III : Berapa kali : 1 x
Dimana : Puskesmas kec cibatu
Keluhan : pendarahan
Terapi : dirujuk ke Rs hermina sukabumi
Jam …………..
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan) : tidak dilakukan
Imunisasi TT berapa kali :2 kali TM I : 1x TM II : 1x
Kapan :Pmb bd sera
Dimana tempat ANC Rutin : Pmb bd dela puspitta
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 24 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir 11 kali
Keluhan selama hamil : mual muntah ringan
Obat-obatan selama hamil :hanya vitamin dan asam folat
Penyuluhan yang didapat : istirahat yang cukup dan pola makan dan
minut yang bernutrisi

6. POLA MAKAN DAN MINUM

Makan : 2-5x/ hari dengan porsi
nasi.lauk,pauk,tahu,tempe,dan sayuran
Minum : 8 gelas / hari ,minum susu 2x sehari
Perubahan makan yang dialami ( ngidam, nafsu makan, dll.)
Nafsu makan meningkat dan beberapa kali mengidam

POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

Istirahat : 2-3jam/hari
Tidur :tidur malam 6-7 jam
Seksualitas (ada/tdk gangguan) :tidak ada gangguan

7. POLA ELIMINASI
BAB : 1x sehari
BAK : 5-6 x sehari
RIWAYAT KB : setelah anak pertama KB pil selama 5 tahun
Setelah anak kedua KB suntik selama 5 tahun
Setelah anak ketiga menggunakan KB pil
selama 5 tahun

2
 Askeb 1 doc/ Lailia Fatkul Janah,S.SiT
Kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak pernah menggunakan berapa lama waktu
pemakaian / tidak keluhan saat itu.

Rencana Kontrasepsi yang akan datang : KB Implan kenapa menginginkan

kontrasepsi tersebut/ alasan karena agar tidak sering bulak balik untuk disuntik

8. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU.

TGL/THN TEMPAT USIA JENIS PENYULIT

NO PERSALI- PERSALI- KEHA- PERSA- PENOLONG KEHAMILAN ANAK NIFAS
NAN NAN MILAN LINAN PERSALINAN JK BB PB
1. 2002 Rumah Cukup Normal Paraji Tidak ada P 3500g 48 40 hari
bulan r
2. 2007 Rumah Cukup
Bulan Normal paraji Tidak ada L 3600g 50 40 hari
r
3. 2012 PMB Cukup
bulan Normal bd.tia Tidak ada P 3400g 49 40 hari
r

9. RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA

Ibu tidak sedang menderita penyakit apapun
10. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, Hepatitis
B,menahun seperti DM, Hipertensi, jantung.

11. RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN

Keluarga ibu dan suami tidak ada riwayat penyakit keturunan

12. PERILAKU KESEHATAN

- Minum alkohol/ obat-obatan
Pernah/ (tidak.) Jika pernah, sejak kapan mengkonsumsinya sebelum hamil-
- Jamu yang sering digunakan
Pernah/( tidak.) Jika pernah, sejak tahu hamil apakah masih mengkonsumsinya ....
dan berapa kali diminum dalam sehari...................................................................
- Merokok, makan sirih, kopi ………………………………………………….......
Pernah/( tidak). Jika pernah, sejak tahu hamil apakah masih mengkonsumsinya ....
dan berapa kali diminum dalam sehari...................................................................
- Ganti pakaian dalam, kapan pagi dan malam
- berapa kali dalam sehari 2x sehari

13. RIWAYAT SOSIAL

- Apakah kehamilan itu direncanakan/ diinginkan ? ya direncanakan dan di inginkan.
- Jenis kelamin yang diharapkan : laki – laki

3
 Askeb 1 doc/ Lailia Fatkul Janah,S.SiT
- Status perkawinan : kawin
- Jumlah :1 Kali
- Lama Perkawinan : 20 tahun
- Jumlah Keluarga yang tinggal serumah : 5 orang(termasuk ibu)

Susunan keluarga yang tinggal serumah …

Umur/ Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Tahun Keluarga

1. Laki – laki 47 tahun Suami SMA BURUH Penghasilan

SEDERAJAT 70.000-100.000/
HARI
Karyawan
2. Perempuan 20 tahun Anak ke 1 Mahasiswa swasta
Penghasilan
2.500.000/bulan
Belum bekerja
3. Laki -laki 13 tahun Anak ke 2 Siswa SMP -
Belum bekerja
4. Perempuan 10 tahun Anak ke 3 Siswi SD -

14. KEPERCAYAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEHAMILAN,

PERSALINAN DAN NIFAS : ibu selalu membawa bawang putih yang dikaitkan di baju
dengan peniti kemanapun ibu pergi

15. KEADAAN PSIKOSOSIAL

- Hubungan ibu dengan Suami & keluarga : baik
- Hubungan ibu dengan masyarakat : baik

B. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmetis
Keadaan emosial : cukup baik
Tekanan darah :110/70mmhg
Suhu tubuh : 36 c
Denyut nadi : 98xmenit
Pernapasan : 20x menit
Tinggi badan : 157
Berat badan sekarang : 70
Berat badan sebelum hamil : 50
Lingkar lengan atas : 23 cm

2. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Inspeksi
Kepala : Warna rambut : Hitam benjolan : tidak ada
Rontok :tidak Ketombe : tidak ada
Muka : Cloasma gravidarum : tidak ada
Mata : Kelopak mata :tidak bengkak
Konjutiva : pucat

4
 Askeb 1 doc/ Lailia Fatkul Janah,S.SiT
Sclera : putih ..
Hidung : Simetris : simetris Sekret :tidak ada polip : tidak ada
Mulut dan Gigi : Mulut : kebersihan : bersih, tidak berlubang,tidak sariawan
stomatitis: tidak kering: tidak dan pecah-pecah : tidak Bau mulut : tidak
lidah : merah muda dengan bintik bintik kecil
Gusi : tidak ada pembengkakan atau luka
Gigi : bersih tidak berlubang
Telinga : Simetris : simetris Serumen : tidak ada Ada kelainan bentuk/ tidak (normal):
tidak ada
Leher : ada/ tidak pembengkakan pada kelenjar tyroid : tidak ada
Ada / tidak pembengkakan pada vena jugularis : tidak ada
Ada/ tidak kelainan pada leher : tidak ada
Axilla : pembesaran kelenjar limfe :tidak ada
Dada : bentuknya normal/ ada kelanan : tidak ada
Payudara : Pembesaran : terjadi pembesaran
Simetris : +/ +
Papilla mamae :menonjol
Benjolan/tumor : Ada/ (Tidak)(Retraksi/ Dimpling)
Pengeluaran : keluar asi pada usia kehamilan 30 mgg
Striae :Ada/( tidak). Kalau ada :...............................................
Kebersihan :...................................................................................

Abdomen
- Pembesaran : Terjadi pembesaran karena usia kehamilan
- Linea alba : Ada
- Linea nigra : Ada
- Bekas luka operasi : Tidak ada.
- Striae livide : Tidak ada
- Striae albican : Tidak ada

Punggung
- Posisi tulang belakang : lordosis/ kifosis/ scoliosis : normal (tidak ada
kelainan)

Extremitas Atas
- Simetris :+/ +
- Oedema : tidak ada
- Varises : tidak Ada

Extremitas Bawah
- Simetris :+/ +
- Oedema : tidak ada
- Varises : tidak Ada

Ano – genital
- Keadaan perineum: Rigid/ (elastis), ada luka parut/ (tidak,)ada bekas jahitan/
(tidak )

5
 Askeb 1 doc/ Lailia Fatkul Janah,S.SiT
- Warna vulva :merah muda dengan sedikit kebiruan
- Pengeluaran pervagina :ada pengeluaran darah dari jalan rahim
warna : merah segar
- Pembengkaan kelenjar Bartolini : tidak ada
- Oedema : Tidak Ada

b. Palpasi / cm
- Leopold I : : Teraba bulat lunak (bokong), TFU pertengahan Px
- Leopold II : Teraba keras memanjang seperti papan disebelah
kanan (Puka) dan bagian kiri teraba ekstremitas
- Leopold III : Teraba bulat keras melenting dapat digoyangkan
( kepala)
- Leopold IV :-

c. Auskultasi
- DJJ : - punctum maximum : dibawah pusat maksimum
- Frekuensi : 150x/menit
- Teratur/tidak : teratur
d. Perkusi
- Reflek patella : terjadi reaksi refleks

C. PEMERIKSAAN DALAM (Bila Ada Indikasi) TIDAK DILAKUKAN

- Vulva :………………………………........................ Perineum : rigid/ elastis
- Vagina : fluxus: ada/ tidak, jika ada warna apa :………… Tumor : Ada/ Tidak
- Porsio :…………………………………………………………………………
- Pembukaan :……………Cm
- Effacement :…………… %
- Ketuban :………………………………………………………………………….
- Presentasi :………………………………………………………………………….
- Posisi :………………………………………………………………………….
- Penurunan Hodge :………………………………………………………………………..
Ada/ tidak bagian kecil janin yang teraba disamping bagian terbawah :..............................

D. PELVIMETRI KLINIS (Bila Ada Indikasi) TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

]Tanggal :……….. Jam :.........................
- Promontorium :...................................................................................................................
- Linea Inominata :...................................................................................................................
- Conjungata Vera :...................................................................................................................
- Dinding samping
:...................................................................................................................
- Sakrum :...................................................................................................................
- Spina Ischiadika :....................................................................................................................
- Os coccygis : ...................................................................................................................
- Arcus Pubis :....................................................................................................................

E. PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR

- Distansia Spinarum : 25 cm

6
 Askeb 1 doc/ Lailia Fatkul Janah,S.SiT
- Distansia Cristarum : 28 cm
- Konjungata exsterna : 18 cm
- Lingkar panggul : 80 cm
- Distansia tuberum : 10 cm

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah : - HB 7,9 Gr%
- Urine : - protein : Negatif
- Reduksi : Negatif

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN :

- Golongan darah : B
- USG : hemoragik antepartum plasenta previa totalis hamil 33-34 minggu

II. INTERPRETASI DATA ( Identifikasi Diagnosa,Masalah,dan Kebutuhan )

IDENTIFIKASI DIAGNOSA
Ny. Neli dengan umur 40 tahun G4P3A0 Hamil 33 minggu, dengan plasenta previa totalis
dan anemia.
Janin tunggal hidup intrauterine janin dalam keadaan baik
DATA DASAR
Ibu mengeluh lemas karena keluar darah berwarna merah segar dari vagina sejak kemarin jam
02.30 WIB

MASALAH
ibu mengalami pendarahan disertai lemas dan pusing
DATA DASAR
Ibu mengeluh lemas karena keluar darah berwarna merah segar dari vagina sejak kemarin jam
02.30 WIB
KEBUTUHAN
1. Memposisikan bagian kaki ibu lebih tinggi dari bagian badan ibu
DATA DASAR
ibu mengalami pendarahan disertai lemas dan pusing

III.IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

( Mengidentifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang
sudah di identifikasi )
DIAGNOSA POTENSIAL
Kematian akibat pendarahan yang berlebih
DATA DASAR
Ibu mengeluh lemas karena keluar darah berwarna merah segar dari vagina sejak kemarin jam
02.30 WIB.

MASALAH POTENSIAL
Pendarahan berlebih

7
 Askeb 1 doc/ Lailia Fatkul Janah,S.SiT

DATA DASAR
Ibu mengeluh lemas karena keluar darah berwarna merah segar dari vagina sejak kemarin jam
02.30 WIB.

Ibu mengeluh lemas karena keluar darah berwarna merah segar dari vagina sejak kemarin jam
02.30 WIB.

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

( Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau di
tangani bersama dengan tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien)

TINDAKAN SEGERA
1. Memposisikan ibu bahwa harus tirah baring tidak boleh turun dari tempat tidur
2. Melakukan vulva hygiene pada ibu dan menggantikan pembalut ibu
3. Memposisikan bagian kaki ibu lebih tinggi dari bagian badan ibu

KOLABORASI
1. Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

( Menyusun rencana yang menyeluruh dengan rasional,meliputi :
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi ( bila di perlukan )
5. Rujukan ( bila di perlukan )
6. Tindak lanjut
Rencana Asuhan :
1. Memberitahu keadaan dan hasil pemeriksaaan pasien kepada pihak keluarga
2. Memberitahukan penyebab ibu pendarahan kepada ibu dan suami (keluarga)
3. Memberi konseling untuk kenyamanan ibu
4. Memantau keadaan ibu dan kesejahteraan janin.
5. Melakukan pemantauan perdarahan pada ibu.
6. Melakukan vulva hygiene pada ibu dan menggantikan pembalut ibu
7. Memposisikan bagian kaki ibu lebih tinggi dari bagian badan ibu
8. Menganjurkan ibu makan dan minum air putih, ibu makan kue dan minum air mineral
9. Merencanakan pengambilan spesimen darah post transfusi labu ke 1
10. Merencanakan Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan selama rawat konservatif

VI. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI

( Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah di uraikan pada langkah V )
Tanggal : 15-april-2022 pukul : 09.00
Dx : ny neli umur 40 tahun G4P3A0 uk 33 mgg dengan plasenta previa totalis dan anemia.
1. Ibu dan suami sudah diberitahu hasil pemeriksaan dan suami paham

8
 Askeb 1 doc/ Lailia Fatkul Janah,S.SiT
2. Ibu dan suami sudah diberitahu penyebab pendarahan dikarenakan plasenta yang letaknya
dibawah dan menutupi jalan lahir ,ibu dan suami paham.
3. Ibu dan suami sudah diberitahu harus tetap berbaring dan tidak boleh turun dari kasur
4. Sudah memantau keadaan ibu dan kesejahteraan janin hasi; sudah terlampir dalam kertas
observasi.
5. Sudah melakukan pemantauan pendarahan di pembalut sekitar 25 cc
6. Sudah melakukan vulva higiene pada ibu dan menggantikan pembalut ibu
7. Sudah memposisikan bagian kaki ibu lebih tinggi dari badan ibu
8. Sudah memberitahukan kepada suami ibu untuk memberikan dukungan kepada ibu dan
memenuhi kebutuhan ibu selama tilah berbaring
9. Sudah memberi ibu makan dan minun air putih,ibu makan kue dan air mineral
10. Sudah melakukan pengambilan spesimen darah post transfusi labu ke 1pada pukul 13.00
11. Sudah melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan selama rawat koonservatif

VII. EVALUASI
( Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah di berikan )
S : Ibu mengatakan lemas dan darah yang keluar dari kemaluan ibu masih terus keluar
O:
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
- TD : 110/60 mmHg
- N : 80x /menit
- R: 20x /menit
- S : 36,1°C
4.Pemeriksaan fisik
a. Wajah
Tidak ada oedema, sklera putih, konjungtiva pucat
b. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi dan terdapat striae gravidarum dan linea Nigra, kandung kemih
kosong
DJJ : 150x/m
c. Genetalia
Vulva vagina tidak ada keluhan, perdarahan 25 cc pada pembalut berwarna merah segar, masih
terpasang DC di urinal bag terdapat 350 cc urine

d.Ekstremitas
Kuku pucat, tidak ada edema dan varises. Terdapat 2 line infus, pada tangan kiri masih terpasang
darah labu ke 2 40 tpm, pada tangan kanan terpasangan abocath belum terpasang infus
a. Pemeriksaan penunjang Hb : 7,9 gr/dl
A: Ny. Neli 40 ahun G4P3A0 hamil 33 minggu dengan plasenta previa totalis dan anemia
Janin tunggal hidup intrauterine janin dalam keadaan baik
P:
- pemantauan pendarahan pasien
- mengganti pembalut pasien
- melakukan vulva hygiene

9
 Askeb 1 doc/ Lailia Fatkul Janah,S.SiT

Sukabumi,

Mengetahui
CI Ruang Mahasiswa
…………………………….
__________________________
NIP. NIM

Pembimbing Akademik

NIP.

10