Nama : Sandy Pranada

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Abimanyu Putra Tanggal Periksa : 04-12-2017
Jenis kelamin : ♂ Alamat : Mergan kelurahan 31B Rt 5/11
Usia : 6 tahun

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- An ♂ 6 tahun - Abdominal - Susp - Susp disentri - DL - Infus - Keluhan nyeri - Edukasi
pain disentri - Feses maintenance RL perut, muntah, tentang penyakit
KU: Nyeri perut - Vomit Lengkap 18 tetes bab yang diderita
- Feses cair makro/mnt - TTV - Hand hygiene
RPS: lendir - Oralit 100- - Edukasi
- Sejak hari kamis tgl bercampur 200cc tiap kali mengenai cara
30/12/17 setelah makan darah sedikit diare pemberian oralit
buah nyeri perut dan - Nyeri tekan - Zinc 1 tab
muntah ± 5x abdomen (20mg) selama
- Hari jumat badan +++ 10 hari berturut-
panas, mual, diberi +++ turut
ranivel tetap +++ - Injeksi
- Hari sabtu dibawa ke cefotaxime
UGD dapat obat sudah 3x600mg
tidak muntah
- Hari ini (4/12/17) dibawa
ke UGD dengan keluhan
mual, nyeri perut, tidak
muntah
- BAB 4x cair ampas
lendir ada darah sedikit

RPD: -

RPK: -

Riwayat pengobatan:
ranivel
Pmx Fisik:

- Keadaan umum: cukup

- Kesadaran: CM
- GCS: 456
- Vital sign:
nadi 100x/mnt
Suhu: 36°c
RR: 20x/mnt
- BB:17kg
- Anemis, Ikterik, edema,
sianosis (-)
- Pernafasan cuping hidung
(-)
- Thorax dbn
Cor: S1S2 tunggal
Pulmo: vesicular simetris
rhonki (-)
Wheezing (-)
- Abdomen
Inspeksi: flat supel
Palpasi: supel
Auskultasi: bising usus ↑
Perkusi: timpani
Nyeri tekan:
+++
+++
+++
- Ekstremitas: dbn
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION