HOME VISITE & PLANT SURVEY

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
2016

1
I. IDENTITAS
A. PENDERITA

1. Nama (Inisial) : Ny. Syamsiah

2. Umur : 64 thn
3. Jenis Kelamin :P
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta (penjual nasi pecel)
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Jumlah Anak : 8 orang
8. Pendidikan terakhir : -
9. Alamat lengkap : Jl. Bendungan Sutami IB 352
RT: 2 RW: 2
Desa / Kelurahan Sumbersari
Kecamatan Lowokwaru
Kota / Kabupaten Malang

B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial) : Tn Roihan

2. Umur : 70 thn
3. Jenis Kelamin :L
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pegawai swasta (cleaning service di SD Shanta Maria 2)
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Jumlah Anak : 8 orang
8. Pendidikan terakhir : SMP tamat
9. Alamat lengkap : Jl. Bendungan Sutami IB 352
(bila tdk serumah) RT: 2 RW: 2
Desa / Kelurahan Sumbersari
Kecamatan Lowokwaru
Kota / Kabupaten Malang

2
C. GENOGRAM (minimal 3 generasi)

3
D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

Keterangan
Status
Nama Se Usia Pekerjaan Hubungan Keluarga Domisili
No Perkawinan
(Inisial) x (Bln/Th) (deskripsi lengkap) (S, I, AK, AA) Serumah
(TK, K, J, D)
Ya Tdk
Penjual nasi pecel dan
1. Tn. R L 70 Th cleaning service SD S K √
Shanta Maria 2
2. Ny. S P 64 Th Penjual nasi pecel I K √
Penjual di kantin UMM
3. Tn. RA L 46 Th kampus 2 dan pegawai AK K √
percetakan
4. Tn. MI L 44 Th Penjual nasi goreng AK K √
Penjual di kantin UMM
5. Ny. AP P 42 Th AK K √
kampus 2
Penjual di kantin UMM
6. Tn. A L 41 Th AK TK √
kampus 2
Penjual di kantin UMM
7. Tn. SA L 40 Th AK TK √
kampus 2
8. Tn. AF L 38 Th Pekerja pabrik AK K √
Bagian TU fakultas teknik
9. Ny. EY P 35 Th AK K √
industri UM
Jual tahu dan gorengan di
10. Nn. SK P 33 Th AK K √
rumah

4
II. DATA DASAR KESEHATAN
STATUS MEDIS (Klinis)

KU : Tangan kanan bergerak-gerak tanpa disadari dan kaki kanan berat

ketika berjalan

Anamnesis

RPS :

 Tangan bergerak-gerak terus secara involunter dan kaki kanan terasa berat ketika

digunakan untuk berjalan

Keluhan sejak setahun yang lalu

Dibagian extremitas superior dan inferior dextra

Terjadi sering

Mengganggu aktivitas sehari-hari

Keluhan diperberat ketikan penderita cemas dan sedang stress (tekanan psikologi)

Keluhan diperingan dengan minum obat dari dokter saraf dan istirahat

Keluhan yang menyertai adalah merasa lelah di extremitas superior karena bergerak

terus secara involunter

 BAB dan BAK dbn

 Sering sulit tidur dan terbangun ditengah malam kemudian susah untuk memulai tidur

lagi

 Nafsu makan dan berat badan menurun

Pem. Fisik :

 GCS : 456

 Kesadaran: Composmentis

5
 Vital Sign:

 Nadi : 100 x/menit

 RR : 20 x/menit

 Temp : 37 oC

 Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/-, mata cowong (-)

 Thoraks:

o Inspesksi: Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris

o Palpasi: Gerak nafas simetris, Fremitus simetris

o Perkusi: Sonor +/+

o Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

 Cor: S1S2 tunggal, Bising (-)

 Abdomen:

o Inspeksi: Bentuk abdomen normal

o Palpasi: Soepel (+), hepatosplenomegali (-),turgor baik Nyeri tekan (-)

o Perkusi: Tymphani (+)

o Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal

 Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas, oedem (-), CRT < 2 dtk

 Status neurologis: gerakan involunter extremitas inferior dan suprerior dextra

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Laboratorium (hasil pemeriksaan sudah hilang) dari hasil wawancara

didapatkan :

 GDS/GDP : Dbn

 Kolesterol : Dbn

 DL : Dbn

 Ureum kreatinin : Dbn

6
 Faal hati : Dbn

Pemeriksaan ECG (hasil pemeriksaan sudah hilang) dari hasil wawancara didapatkan:

Dbn

Rw Imunisasi :-

Rw Persalinan : Dukun/3100g/

Rw KB : Kb steril setelah melahirkan anak ke-8

RPD : Hanya penyakit ringan (Influenza, diare, dan headache), sebelumnya

tidak pernah mengalami keluhan tersebut

RPK : Nenek penderita menderita keluhan yang sama

RPSos : Tetangga tidak ada yang mengalami keluhan seperti itu

7
 UPAYA & PERILAKU KESEHATAN
NO KOMPONEN URAIAN UPAYA & PERILAKU

1 Promotif Penyuluhan dari mahasiswa umm

2 Preventif Posyandu lansia (Screening)

Ketika ada keluhan datang ke dokter
Konsumsi obat yang diresepkan dokter :
Obat untuk keluhan parkinson (leparson dan trihexyphenidyl), obat
3 Kuratif
antihipertensi (captopril), Obat gosok sebagai antinyeri (racikan), obat
vertigo (Betahistine), Antianxietas (alprazolam), Analgetik (Meloxicam),
Vitamin E (Neuroprotektan), dan antikolesterol (simvastatin).
Olah raga ringan (jalan-jalan pagi disekitaran rumah) sambil berjemur
4 Rehabilitatif
dan konsumsi vitamin E

NO KOMPONEN
1 Aktifitas sehari-hari
2 Status Gizi
3 Pekerjaan
4 Jaminan Kesehatan
STATUS SOSIAL
KETERANGAN (Deskripsikan dengan lengka
Sebelum sakit berjualan pecel di depan pom sumbersaridan dirum
dirumah saja.
TB: 153 , BB: 51, IMT: 21,8  Normal
Berjualan pecel di depan pom sumbersari dan dirumah dari jam
(14 jam)
BPJS kelas I, iuran perbulan 90-100ribu rupiah

8
 FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
KOMPONEN
NO KETERANGAN
LINGKUNGAN
1 Fisik Menumbuk bumbu pecel secara manual dengan tangan

2 Biologi Tembok rumah terlihat berjamur (lembab), cucu sering terkena diare 

3 Kimia Banyak debu, asap rokok dari keluarga

4 Sosial Dengan tetangga hubungannya baik dan dengan pembeli juga baik
Budaya buang air besar di MCK, puasa senen-kamis, dan sholat 5 wakt
5 Budaya
azan berangkat
6 Psikologi Merasa jenuh dan stress dirumah tidak ada aktivitas, ingin berjualan lag

7 Ekonomi Penghasilan 150 ribu rupish per hari cukup untuk makan sehari-hari
Menumbuk bumbu pecel dengan alat manual sendiri, dan angkat-angka
8 Ergonomi
berjualan di depan pom sumbersari

III. DIAGNOSIS HOLISTIK (Lima ASPEK)

Aspek 1:
Aspek personal, merupakan aspek yang mendasari penderita untuk mencari atau
memerlukan pertolongan dari tenaga medis, yang dapat meliputi keluhan utama
terhadap masalah kesehatannya, ketakutan dan harapan dari penderita.

Aspek 2:
Aspek klinis, merupakan diagnosis klinis (diagnosis kerja dan diagnosis banding).
Penentuan diagnosis ini menggunakan International Code Diagnosis 10 (ICD 10)

Aspek 3:
Aspek faktor internal, merupakan faktor internal yang meliputi pengaruh genetik,
persepsi terhadap kesehatan dan perilaku kesehatan dari individu serta keluarga yang
memberikan pengaruh terhadap masalah kesehatan yang terjadi.

Aspek 4:
Aspek faktor eksternal, merupakan faktor eksternal yang meliputi
kondisi/hubungan psikososial penderita dalam keluarga maupun dengan
komunitasnya, problem ekonomi, pekerjaan dan faktor lingkungan penderita (fisik,
biologi, kimia, sosial, budaya) yang memberikan pengaruh terhadap masalah
kesehatan yang terjadi.

9
Aspek 5:
Aspek fungsi sosial, merupakan fungsi sosial penderita terhadap komunitas
sekitarnya dalam hal ini ketergantungan penderita terhadap keluarga maupun
komunitas diluar keluarga dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari. Aspek ini dibagi
dalam 5 (lima) tingkatan, yaitu:
 Tingkat 1, bila penderita tidak memiliki ketergantungan mutlak dengan orang
lain.
 Tingkat 2, bila penderita hanya tergantung kepada orang lain untuk melakukan
kegiatan yang memang memerlukan bantuan orang lain, misalnya:
membersihkan rumah, mencuci mobil, memasak.
 Tingkat 3, bila penderita dalam aktivitas dasar kehidupannya mampu melakukan
sendiri namun bila lebih dari aktivitas kehidupan dasar, dia akan memerlukan
bantuan orang lain, misalnya penderita yang menggunakan alat bantu gerak.
 Tingkat 4, bila penderita memerlukan bantuan orang lain pada sebagian besar
aktivitas sehari-harinya, misalnya seperti anak balita dimana masih memerlukan
bantuan orangtuanya untuk mandi, makan dan berpakaian.
 Tingkat 5, bila penderita mutlak atau sangat tergantung dengan oranglain dalam
melakukan setiap aktivitasnya sehari-hari, misalnya seperti anak bayi atau
penderita yang mengalami lumpuh total pada anggota gerak.

10
IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:
No Aspek Dx Holistik
(Uraian permasalahan/penyebab maslah kesehatan
berdasarkan tiap aspek)
1 Personal:
 Penderita merasa kaki kanannya berat dibuat berjalanan,
tangannya lelah karena bergerak-gerak terus secara
involunter, penderita juga sempat merasa ketakutan dan
ingin sembuh sehingga penderita pergi ke dokter spesialis
saraf di RSI Aisiyah
 Jika penderita ada keluhan selain keluhan diatas seperti
(influenza, diare, pusing) penderita sudah memiliki
kesadaran untuk dating ke dokter fasilitas kesehatan I
2 Klinis:
 Dx : Parkinson disease
 DD : Tremor, drug induced, dan chorea sydenham
3 Internal:
 Nenek penderita mengalami hal yang sama dengan
penderita
4 Eksternal:
 Faktor pekerjaan penderita yang sebelum sakit merupakan
seorang penjual pecel dan sehari bisa berjualan selama 14
jam, penderita sering berjalan dan mengangkat jualannya ke
tempat berjualan, dan membuat bumbu pecel dengan
menumbuk kacangnya sendiri
 Keluarga penderita (anak, menantu dan suaminya) perokok
aktif
5 Fungsi Sosial:
 Tingkat 2  Penderita dapat melakukan kegiatan sehari-
11
Penatalaksanaan Komprehenship yang dapat dilakukan oleh
penderita (Langkah Operasional)
Promotif:
Penderita dan keluarganya disarankan untuk aktif mengikuti
penyuluhan untuk mengakses informasi mengenai penyakit penderita
seperti penyuluhan di posyandu lansia, dan disarankan sering
membaca majalah dan buku-buku tentang penyakit penderita.
Preventif:
Penderita disarankan untuk melakukan screening secara berkala
berupa pemeriksaan laboratorium, ekg, dan ct scan kepala untuk
menentukan screening penyakit degeneratif lain dan melihat
perkembangan penyakit penderita
Kuratif:
Penderita disarankan teratur minum obat antiparkinson yang diberikan
dokter, penderita harus rutin datang ke dokter minimal 1 bulan sekali untuk
melihat perkembangan penyakit dan keberhasilan pengobatannya.
Keluarga harus berperan aktif dalam pengobatan penderita untuk
mengingatkan penderita dan memberikan motivasi pada penderita untuk
sembuh
Rehabilitatif:
 makan makanan yang bergizi
 menjaga higienitas diri
 olah raga ringan seperti berjalan-jalan di sekitar lingkungan
tempat tinggal pada pagi hari agar mendapatkan paparan sinar
matahari pagi
 hari seperti mandi, makan, dan berjalanan. Namun,  Rekreasi dan hiburan perlu dilakukan agar penderita tidak jenuh
membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan  Mengkonsumsi vitamin neuoroprotektor
beberapa kegiatan seperti bersih-bersih rumah dan memasak

Catatan:
 Uraian masalah pada tiap aspek merupakan faktor resiko yang didasarkan pada diagnosis holistik, dimana diduga atau memiliki peranan terhadap
masalah kesehatan yang dialami oleh pasien.
 Penatalaksanaan komprehensif merupakan suatu tindakan atau usulan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dengan melihat seluruh aspek.
Tindakan ini harus operasional, artinya harus dapat dilakukan atau ditindaklanjuti oleh pasien tersebut sehingga harus disesuaikan dengan kondisi
pasien secara keseluruhan. Tindakan ini merupakan tindakan sebagai dokter sesuai dengan Standar Kompetesi Dokter Indonesia.
 Instruksi yang diberikan pada pasien harus jelas, tidak memiliki penafsiran yang berbeda-beda. Misalnya: Kita menyarankan pasien untuk istirahat,
maka harus dijabarkan istirahat yang seperti apa yang disarankan. Penatalaksanaan komprehensif pada semua level (promotif s/d rehabilitatif) dengan
mengacu pada 5 langkah penanganan pada Penyakit Akibat Kerja (PAK) apabila kasus tersebut merupakan PAK

12
Lampiran:
- Foto home visit dan home care (bila diijinkan penderita)
- Foto pada saat anamnesis dan pemeriksaan fisik (bila diijinkan penderita)
`- Dokumen lainnya

13