Erina Nur Mahmudah/ D3

POMR (Problem Oriented Medical Records)

Nama : Ny. K Nama Suami : Tn. S Paritas : G3P2002A000

Umur : 24 tahun Umur Suami : Tidak Terkaji Usia Kehamilan : 11 - 12 Minggu
Alamat : Pejarakan Selatan ½ Jabon-Sidoarjo Pendidikan Suami : Tidak Terkaji Tanggal Periksa : 03 Desember 2017
Pendidikan : SLTA Pekerjaan Suami : Swasta HPHT : 10 September 2017
Pekerjaan : Swasta Bangsa : WNI Taksiran Persalinan: 17 Juni 2018
Status : Kawin Suku : Jawa
Planning
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas: No. 08.77.82  Ny. K 24 th, - Abortus Ny. K 24 th, - DL 1. MRS  KU  Menjelaskan
Ny. K 24 th. G3P2002A000 G3P2002A000 Imminens G3P2002A000 UK 11 - Serum β- 2. Tirah baring total  Tensi keadaan Ibu
 Perdarahan et causa - 12 minggu HCG level 3. Pasang IV line cairan RL  Nadi  Menganjurkan ibu
Anamnesa: pervagina malnutrisi dengan abortus - USG 20 tetes/mnt  Suhu untuk istirahat dan
Keluhan Utama: Keluar  Anemis - Anemia imminens abdomen 4. Pasang cateter foley  Pemeriksaan tidak melakukan
darah dari jalan lahir sejak 3  Underweight derajat 5. Konsultasi dan rujuk ke antenatal aktivitas berat
hari yang lalu ringan Sp. OG  Urine Output 1 ataupun
6. Injeksi transamin (asam cc/kgbb/ berhubungan badan
sekali
frerox) i.v 1 gr/KgBB  Perdarahan  Menganjurkan
RPS:
7. Tokolitik (isoxuprine pervaginam kepada keluarga
 Kehamilan Trimester awal hydrochloride 10-20mg)  Keluhan untuk selalu
 Perdarahan dari jalan lahir 8. Ketorolac i.v 30 mg/KgBB penyerta memberikan
selama ± 3 hari 9. Ceftriaxone i.v  Hb dukungan psikologis
500mg/KgBB  Gizi kepada Ibu
RPD: DM (-), asma (-), 10. Preparat progesterone  USG panggul  Menjelaskan
Hipertensi (-) (cygest p.v 90-400mg) mengenai terapi
11. Diet TKTP yang diberikan
RPK: 12. Vitamin penambah darah/ (fungsi dan cara
tablet besi mengkonsumsinya)
R.Pribadi Sosial:makan 3x  Menjelaskan kepada
sehari ibu dan keluarga
untuk memperbaikin
 Riwayat KB pola makan dan zat
 Kb suntik 1 bulan, selama gizinya
satu tahun

 Riwayat Persalinan
 I : Spt / 2800 / Laki-laki /
5th
 II : Spt/ 2500 ?
Perempuan / 3 th
 Hamil Ini
 HPHT :
 10 September 2017

 Riwayat Menstruasi:
Menarche usia 11 tahun,
rutin setiap bulan, siklus 28
hari, lama menstruasi 6-7
hari, ganti pembalut 2x
sehari, disminorrea (+)

 Status Interna:
- GCS : 456
- Keadaan Umum : cukup
- Kesadaran :
Komposmentis
- Vital sign
TD 120/70 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,6°C
- BB : 40 kg
- TB : 153 cm

 Pemeriksaan Fisik
- Kepala : anemia -,
ichterus –
- Thorax :
* Paru
Rhonchi (-)
Whezing (-)
Simetris (+)
Retraksi (-)
* Jantung
S1S2 Normal, Bising
Jantung (-)
- Abd : (Obstetri)
- Eks: Oedema -/-

 Status Obstetrik
- G3P2002A000
- UK 11 – 12 minggu

 Pemeriksaan Luar
● Inspeksi:
 *Abdomen
Linea nigra (-), Striae
Gravidarum (-), scar p.sc
(-)
● Palpasi:
*L1
TFU diatas simfiis pubis
*L II
DJJ : -
*L III : -
*LIV : -
 His : -
 Genitalia: -

 Pemeriksaan Penunjang
 Darah Lengkap
- Hb : 10,3 g/dL
- Leukosit : 8700 mm3
- PCV : 28,2 %
- Trombosit : 161.000 mm3
- LED : 35 mm/jam
 Urine Lengkap
- Warna : Kuning
- Keadaan : Keruh
- WBC : +1
- Keton : -
- Nitrit : -
- Urobilin : -
- Bilirubin : -
- Protein/Albumin : -
- Glucose : -
- SG : 1.015
- pH : 7,5
- Blood : +2
- Creatinin : -
- Urine Calsium : -
- Micro Albumin : -
 Sedimen Urine
- Leukosit : + 10-18
- Eritrosit : + 15-20
- Epithel : + 1-2
- Kristal : Uric Acid 1-3
- Silinder : -
- Lain-lain : -
 USG
- GS (+)
- FP (+)
- J (+)