Muhammad Fathorrozi (201520401011120)

POMR
(Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. SL MRS Tanggal : 2 Februari 2017

Usia : 25 tahun Ruang : IGD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn. Kandangan RT02/RW02, Pagu - Kediri

Problem Initial Planning

Summary of Database Clue and Cue
List Diagnosis Diagnosis Theraphy Monitoring Educations
Ny. SL, 25 tahun - 25 th Abdominal 1.1 Abdominal - DL - MRS Keluhan Menjelaskan kepada
- Nyeri perut Pain pain e.c. - UL - Infus RL 20 pasien (Nyeri pasien dan keluarga
KU: nyeri perut kanan bawah (+) Apendisitis - USG tpm(50cc/kgB perut) tentang penyakit
akut - Foto polos
- Shifting pain (+) B/24jam) pasien, pemeriksaan
RPS: Abdomen
- Demam (+) - Inj. Vital sign penunjang yang akan
Nyeri perut sejak 2 hari - Mual (+) Ceftriaxone dilakukan dan terapi
yang lalu, nyeri perut di - Konstipasi (+) 3x1 g yang akan diberikan.
kanan bawah, - Konsul Sp. B
sebelumnya nyeri di ulu - Mc Burney (+) pro.
hati, kemudian berpindah - Nyeri lepas (+) apendiktomi
ke kanan bawah, nyeri - Psoas sign (+),
terus menerus, sudah - obturator sign (+)
mengkonsumsi obat maag - RT: nyeri jam 11
yang di beli di apotek,
tetapi keluhan tidak
kunjung berkurang, panas
badan naik turun sejak 2
hari yang lalu, panas
turun ketika di beri
paracetamol, mual (+),
muntah (-), BAK dbn,
Sejak 2 hari yang lalu
pasien belum BAB,
 RPD: Tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya.
gastritis (-) HT (-) DM (-)
-
RPK: -

RPSos: Sehari-hari
mengkonsumsi air galon
(+), masak sendiri
dirumah (+). Suka
makanan gorengan (+),
makanan pedas (+).

Pem. Fisik
Status Generalis:
Keadaan Umum:
kesadaran: kompos
mentis
GCS 456

Vital Sign
TD: 120/80 mmHg, N:
84x/menit, T 37,8C,
RR 22x/menit

Pemeriksaan Fisik:
K/L: A(-), Ict (-), S (-),
D(-), pembesaran KGB
leher (-)

Thorax
I: bentuk normal, simetris
P: trakhea simetris,
 P: sonor kedua lapang
paru
A: vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-),

cor: batas jantung dbn,

suara jantung I,II tunggal

Abdomen:
I: datar
A: BU (+),
P: Supel, ascites (-), Mc
burney (+), Nyeri lepas
(+)
P: Timpani, nyeri ketuk
kanan bawah

Pemeriksaan khusus
- Psoas sign (+),
obturator sign (+)
- RT: spincter ani
menjepit kuat,
mukosa recti licin,
ampula recti tidak
kolaps, nyeri tekan
jam 11, handscoen
feses (+) sedikit
warna kuning, darah
(-), lendir (-).

Ekstremitas: hangat,
edem (-/-)