MUHAMMAD FATHORROZI

POMR
201520401011120

Nama : Tn. S
Usia : 74 tahun
Alamat : Ds. Sugihwaras RT02 RW01 Prambon - Nganjuk
Pekerjaan : Wiraswasta

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Laki-laki, 74 th - Laki-laki, 74 th 1. Dyspneu 1.1 Efusi - Thorako- - MRS - Keluhan - Menjelaskan
- Sesak nafas pleura sintesis - O2 2 pasien penyakit yang
Anamnesis - Terus menerus massive - pemeriksaan liter/menit (sesak, diderita
KU : Sesak nafas - Memberat saat sinistra ec. makroskopis nyeri kepada pasien
- Nebul:
RPS: berbaring suspect TB dan dada, dan keluarga
- Pasien datang dengan - Membaik saat mikroskopis ventolin + batuk)
keluhan sesak nafas sejak 2 duduk DD : cairan pleura pulmicort - TTV - Menjelaskan
hari SMRS. - Nyeri dada kiri - Malignansi - Sitologi 3x1 rencana
- Sesak yang dirasakan (+) cairan pleura - Thorako- pemeriksaan,
timbul terus menerus, tidak - Batuk - kultur sintesis terapi, dan
membaik dengan istirahat. berdahak (+) - Inf. RL pemeriksaan
memberat saat berbaring kental penunjang
7tpm
dan membaik saat duduk. kekuningan yang akan
- Pasien juga mengeluh nyeri - panas sumer- - Codein dilakukan
dada (+) terutama dada sumer (+) 3x10 mg
sebelah kiri. Nyeri dada - keringat malam - Lanjut - Menjelaskan
tembus belakang (+) (+) pengobatan prognosis
- Keluhan lain: Batuk dahak - nafsu makan TB: penyakit
(+), bertambah parah sejak menurun (+) Rimstar
1,5 bulan terakhir, dahak - berat badan
4FDC tab.
kental kekuningan, panas turun (+)
sumer-sumer (+), keringat - mual (+), 0-III-0
 malam (+), nafsu makan - Merokok (+)
menurun (+), berat badan - Higine
turun (+), mual (+), muntah lingkungan
(-) buruk (+) .
- Riwayat trauma - Riwayat TB
thorakoabdomen (-) (+)
- BAK (+) lancar, BAB (+) - ekspansi dada
lancar asimetris (+)
- fremitus taktil
RPD : dada kiri
- 1,5 bulan yang lalu pernah menurun (+)
sakit seperti ini, dan - perkusis dada
mengkonsumsi rutin obat kiri pekak (+)
TB (+) - suara vesikuler
- HT (-) dada kiri
- DM (-) menghilang (-)
- LED 35 / jam
RPK : - Foto thorax
- Keluarga tidak terdapat AP:
keluhan seperti ini radioopaque
- pada seluruh
RSos : lapang paru
- Merokok (+) biasanya 1 kiri (+)
pack/hari
- Dirumah memelihara sapi

Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis :
KU : Compos Mentis
GCS 456
TD 120/70 mmHg
N 92 x/mnt
RR 36 x/mnt
T 37,4 C
Kepala/leher :
A(-/-) I(-/-) C(-/-) D(+),
pembesaran KGB (-)
Tonsil Faring : hiperemi (-)

Thorax :
Pulmo
Inspeksi: Normochest,
pergerakan dinding dada
asimetris, dada kiri tertinggal,
jejas (-)
Palpasi: fremitus taktil
menurun (-/+), nyeri tekan (-)
Perkusi: Sonor Pekak
Sonor Pekak
Auskultasi: vesikuler (+/-)
rh -/-, wh -/-
Cor :
Inspeksi : Iktus cordis (-)
Palpasi : IC tidak kuat angkat,
fremissement (-)
Perkusi : batas kiri jantung
midklavikula kiri, batas
kanan jantung parasternal
kanan, pinggang jantung (-)
Aukskulasi : S1 S2 tunggal
murmur (-) gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar, darm
contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : BU (N)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan

- - -
- - -
- - -
Extremitas :
Akral hangat,kering, merah
CRT <2 detik

LAB:
RBC 3.340.000/mm3
HB 10,0 g/dl
HCT 29,5 %
MCV 91 fl
MCH 31,0 fl
MCHC 34,0 fl
PLT 416.000/mm3
WBC 10.000/mm3
NEU 70,2 %
LYM 18,1%
MON 8,1%
EOS 3,1%
BAS 0,5%
LED 35 /jam

BS 112 mg/dl
SGOT 41
SGPT 22

Foto thorax AP:

- Tampak gambaran
radioopact diseluruh
lapang paru kiri (effusi
pleura massive sinistra)
- Trakhea terdesak ke
dekstra
- Corakan bronchovasculer
meningkat
- Besar cor tidak dapat
dinilai
- Susp. Kalsifikasi pada
arcus aorta

FOTO THORAX AP: