Muhammad Fathorrozi

201520401011120
Identitas Pasien
Nama : Ny. DA
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jalan Mayor Bimo, Gang
Makam, Kediri
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : 6 Januari 2017
Anamnesis
Ny. R, 63 th

nyeri Nyeri Lengan Kiri

KU
Masuk IGD, kondisi sadar, mengeluh nyeri lengan kiri setelah
mengalami KLL jatuh dari sepeda motor
MOI:
RPS Pasien mengeluh nyeri pada lengan tangan kiri karena
kecelakaan lalu lintas 40 menit SMRS. Pasien mengendarai
sepeda motor dan menabrak sepeda motor lain yang berada di
depannya di jalan semampir jam 07:00 pagi saat ingin
berangkat sekolah. Pasien terjatuh ke sebelah kiri dan
menyangga tubuhnya menggunakan lengan kiri. Tangan kiri
sulit digerakkan. Terdapat luka robek di lengan kiri.
Sadar (+), Pusing (-), Mual (-), muntah (-)
Primary
Survey
A : Patent airway
B : Sesak (-), Pergerakan dinding dada simetris, vesikuler +/
+, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
C : CRT <2detik, Nadi:78x/menit, Akral hangat (+),
perdarahan di lengan kiri
D : GCS 456
E : Vulnus ekskoriatum et regio antebrachii sinistra 2x2
cm, deformitas et regio antebrachii sinistra
 Secondary Survey:
Secondary TTV :
Survey TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Tax : 360C

Kepala-Leher:
a-/i-/c-/d-, Jejas (-), Udem (-), pupil isokor

Thorax:
I: jejas (-), pergerakan dinding dada simetris
P: Ekspansi dinding dada simetris, nyeri tekan (-)
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/-, suara jantung S1S2 tunggal,

Abdomen:
I: jejas (-), udem (-)
P: flat supel, nyeri tekan (-)
A: Bising usus (+) normal

STATUS LOKALIS
Regio antebrachii sinistra:
-Look : vul. Ekskoriasi e/r antebrachii 2x2 cm,
deformitas e/r antebrachii (+),
-Feel :nyeri tekan (+),swelling (+), pulsasi (+), hangat, CRT < 2dtk.
-Move : ROM terbatas.
Foto X-ray
Clue and Cue
Vulnus Ekskoriatum 2x2 cm e/r antebrachii
sinistra, perdarahan (+)
Deformitas (+),
swelling (+),
nyeri tekan (+)
ROM terbatas e/r antebrachii sinistra
 Assesment

Open Fracture Os. Radius Ulna (S) 1/3 Medial tipe

Oblique Displaced
 Personal Trearment

A. Problem pasien
1. Nyeri pada antebrachii sinistra
2. Luka terbuka pada antebrachii sinistra
 Personal Trearment

B. Tujuan Terapi
1. Menghentikan perdarahan
2. Menghilangkan nyeri
3. Memberikan profilaksis mencegah terjadinya
infeksi pada luka terbuka
 Personal Treatment

3. Pemilihan Terapi
a. Advice
a. Menenangkan pasien trauma post KLL
b. Terapi non formakologis
a. MRS
b. hentikan perdarahan (hecting situasional),
Pasang Bidai, MRS, Infus RL 2000cc/24 jam
c. Terapi farmakologis
Analgetik
Antibiotik
Anti tetanus

d. Terapi definitif
Konsul Sp. OT pro. Op ORIF radius ulna
Obat Anti Inflamasi Non Steroid
Effikasi Safety Suitability Cost

Ibuprofen Onset : 30 menit ES:Tukak peptik, Sediaan oral, susp 100 mg/5ml susp 100 mg/5ml
Durasi : 6-7 jam hipertensi, gangguan I: nyeri ringan, s/d sedang,, demam, (13.750)
koagulasi darah, nyeri otot Kap 400 mg
gangg.ginjal KI : Hipersensitivitas terhadap aspirin (86.900)
kehamilan B, D dan AINS, asma, hamil trimester 3 Tab 200 mg
(trimester 3) (47.000)
(++) (++) (+) (++)

Metamizole Onset : 15- 30 menit ES: agranulositosis, Sediaan oral dan iv Tab 500 mg
reaksi alergi (kecil) I: meredakan nyeri sedang-berat, pasca (63.000) , amp
op dan kolik KI: hamil, laktasi TD 1gr/2ml (30.000)
(+++) (++) sistolik < 100 mmHg (++) (+)
Asam Onset : 2-3 jam ES: gangg.GI tract, Sediaan oral 500 mg Kaplet 500 mg
mefenamat Durasi : 6 jam ruam kulit, anemia I: demam, nyeri akut dan kronik, (60.000)
hemolitik, infeksi saluran napas, nyeri sedndi
mengantuk . KI: tukak lambung dan usus, ibu hamil,
Kemanaan penderita lanjut dengan gangg fungsi
(++) kehamilan C, D ginjal (++) (+)
(trimester 3) (+)
 Obat Antibiotik
Effikasi Safety Suitability Cost

Cefoperazone Onset : 1-2 jam ES: Reaksi kulit, demam, Vial 1 gr/ml 136.900
Durasi: - enzim fungsi hati meningkat, I: Infeksi serius saluran napas, peritonitis dan
Waktu paruh: mual, muntah, intraabdominal, septikemia, kulit jaringan lunak,
1,5-2,5 jam diarepeningkatan BUN dan saluran kemih, endometriosis dan saluran
Potent < kreatinin (+) genitalia wanita . KI: Hipersensitif terhadap
cefotaxime (+) sefalosporin (+)
Keamanan kehamilan B (++)
Ceftriaxone onset : cepat ES: Diare persisten, mual Vial 1gr/ml, 2 gr/ml 120.000
Durasi : 12-24 dan muntah, sakit kepala I: Infeksi serius saluran napas bawah, kulit
jam vertigo, anemia, demam, jaringan lunak, saluran kemih, tulang dan sendi,
SGOT/SGPT, BUN, Kreatinin pra op infeksi intra amdominal
meningkat KI: Hipersensitif terhadap sefalosporin
(+) Keamanan kehamilan B
(++) (++)
(++)
Cefotaxim Onset: 30 menit ES: Trombositopenia, Vial vial 0,5 gr/ml, 1 gr/ml Vial 0,5
Durasi: - eosinofilia, leukopenia, reaksi I: Infeksi serius dan mengancam jiwa terutama gr./ml
hipersensitivitas, gangguan disebabkan oleh bakteri gram + dan -, yang (108.000)
GIT (+) resisten terhadap antibiotik lain. Infeksi saluran Vial 1 gr/ml
nafas bawah, kulit, struktur tulang dan (180.000)
ginekologi. (+)
(++) KI: Hipersensitif terhadap sefalosporin
Keamanan kehamilan B
 Obat Anti tetanus
Effikasi Safety
Tetagam ES : Nyeri pd tempat
suntikan, reaksi kulit,
peningkatan suhu tubuh.
Jarang, mual, muntah,
reaksi sirkulasi (takikardi,
bradikardi, hipotensi) &
reaksi alergi (misalnya
sensasi panas kemerahan
pd wajah, urtikaria)
Anti tetanus ES: Syok anafilaksis , Serum Vial 1mL 1500 IU inj. IM
Serum sickness, demam disertai
menggigil, nyeri pada
tempat suntikan.
Suitability Cost
Amp 250IU/mL, IM 257.000
I : Profilaksis pd individu dg cedera yg baru
saja tjd & individu dg riwayat vaksinasi tdk
komplit atau tdk diketahui. Terapi utk
tetanus yg sdh bermanifestasi scr klinis.
KI : Diketahui mengalami respons sistemik (+)
berat atau anafilaktoid thd imunosodium
globulin &/atau dg defisiensi Ig A dg adanya
antibodi thd Ig A. Pd trombositopenia berat,
Tetagam P diberikan scr SK.
158.125
I: pencegahan tetanus pada luka yang
terkontaminasi oleh tanah, debu atau
meterial lain yang dapat menyebabkan
infeksi clostridiumtetani
(++)
Penulisan resep
dr Muhammad Fathorrozi
SIP 201520401011120
Wisma Kuwak Utara, Kediri
Kediri, 20 februari 2017
R/inf. RL 500 cc No. IV
infus set No. I
abocath 20G No. I
spuit 3 cc No. III
S i.m.m
R/ Metamizole amp 500mg/ml No. III
S i.m.m
R/ Ceftriaxone vial 1 g No. III
S i.m.m
R/ ATS amp 1500UI/ml No. I
S i.m.m
Pro: Ny. DA
Usia : 18 tahun
5. Komunikasi terapi
Informasi penyakit
Informasi terapi
Informasi obat dan penggunaan
6. Monitoring & Evaluasi
Monitoring Cara
Perdarahan Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Faal hemostasis,
Nyeri lengan Anamnesa, Pemeriksaan Fisik
Mual dan muntah Anamnesa
Volume cairan Produksi urin 24 jam
Tekanan Darah Spygmomanometer
Tanda-tanda infeksi DL, UL, pengukuran suhu
fungsi hepar dan Pemeriksaan Laboratorium (LFT, RFT, Beta Hcg)
ginjal, konsentrasi
beta hCG urin 24 jam
atau serum beta hCG
Nama Obat Efek Samping Cara Monitoring
Cetriaxone Diare persisten, Anamnesa, Pemeriksaan Fungsi Hepar
mual dan muntah, (LFT), test fungsi ginjal (LFT)
sakit kepala vertigo,
anemia, demam,
SGOT/SGPT, BUN,
Kreatinin
meningkat
Metamizole agranulositosis, Pemeriksaan DL, skin test
reaksi alergi

ATS Nyeri pd tempat Anamnesis.

suntikan, peningkatan
suhu tubuh. mual,
muntah, reaksi
sirkulasi (takikardi,
bradikardi )& reaksi
alergi (misalnya
sensasi panas
kemerahan pd wajah )