IDENTITAS

Nama : Sdr. David Ariska

Tanggal lahir : 16/4/1998 (18 tahun)
Alamat : Jalan Mayor Bimo,
Gang Makam, Kediri
Pekerjaan : Pelajar

SUBJECTIVE

Keluhan Utama: Nyeri pada lengan tangan kiri

RPS:
Pasien mengeluh nyeri pada lengan tangan kiri karena kecelakaan lalu
lintas 40 menit SMRS. Pasien mengendarai sepeda motor dan
menambrak sepeda motor lain yang berada di depannya di jalan semampir
jam 07:00 pagi. Pasien terjatuh ke sebelah kiri dan menyangga tubuhnya
menggunakan lengan kiri. Nyeri lengan kiri (+), luka terbuka berukuran
2x1 cm. Pasien mengaku sadar saat terjatuh, pusing (-), mual (-), muntah
(-)

OBJECTIVE

Air way: Paten (bicara spontan)

Breathing: dbn , RR: 22x/menit

Circulation: TD 110/70 mmHg, Nadi 78 x/menit, CRT -2 detik
Disability: GCS 456
Exposure:

Kepala/ leher : Inspeksi: anemia -/-, ikterus -/-, sianosis -, dispneu -mata
cowong -, KGB -, JVP
Thorak :
Paru : Inspeksi : Pergerakan dinding
dada simetris, retraksi intercostal -/-
Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : Inspeksi : ictus cordis (-), voussure cardiac (-)
 Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat,
thrill/fremissment (-)
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop
Abdomen : Teraba supel, meteorismus (-), hepar / lien tidak teraba, BU
(+) normal, Nyeri tekan Hipogastrium (-)
Extermitas : Pada Lengan Kiri
Look : luka terbuka berukuran 2x1 cm,
deformitas (shortening), edema (+),
Feel : Krepitasi (-), nyeri tekan (+), hangat (+),
denyut nadi a. Radialis S. (+)
Move : Sulit digerakkan (+) oleh pasien,
Ekstremitas lain dbn.

ASSESMENT

Diagnosis Kerja : Open Fracture Antebrachii (S)

Pemeriksaan :- Foto X-ray Antebrachii (S) proyeksi AP/L

- DL

Diagnosis Pasti : Open Fracture Os. Radius Ulna (S) 1/3 Medial
Grade II tipe Oblique Displaced

PLANING

- Infus RL 3000cc/ 24 jam - Rawat Luka

- Ceftriaxone 1gr IV - Imobilisasi (Pembidaian)

- Keterolac 1 amp IV - Konsul Sp. OT

- ATS 1500 IU i.m.

LAMPIRAN I : Foto X-ray Antebrachii Sinistra

LAMPIRAN II : DARAH LENGKAP
RBC : 5.7

HGB :16.7

HCT :50.9

MCV :8.9

MCH :29.3

MCHC :32.8

PLT :273

WBC :13.9

Neu :83.7 %

Lym :9.9 %

Mono :4.5 %

Eos :1.2 %

Bas :0.7 %

LED :8