BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Osteoarthritis (OA) adalah jenis arthritis yang umum dan paling sering terjadi
di antara penyakit arthritis lainnya. Penyakit ini memiliki prevalensi yang cukup
tinggi, terutama pada orang tua. Selain itu, osteoarthritis juga merupakan
penyebab kecacatan paling banyak pada orang tua. Faktor resiko utama penyakit
ini adalah obesitas. Oleh sebab itu, semakin tinggi prevalensi obesitas pada suatu
populasi akan meningkatkan angka kejadian penyakit osteoarthritis. Di Amerika
Serikat, prevalensi osteoartritis diperkirakan akan meningkat sebesar 66 100 %
pada tahun 2020. 1
Osteoarthritis menyerang sendi-sendi tertentu. Sendi yang sering terkena
meliputi tulang belakang pada bagian servikal dan lumbosakral, pinggul, lutut,
dan sendi phalangeal metatarsal. Di tangan, OA juga sering terjadi pada sendi
interphalangeal distal dan proksimal dan pangkal ibu jari. Terjadinya OA pada
sendi-sendi yang telah disebutkan di atas dimungkinkan karena sendi-sendi
tersebut mendapat beban yang cukup berat dari aktivitas sehari-hari seperti
memegang atau menggenggam benda yang cukup berat (memungkinkan OA
terjadi di dasar ibu jari), berjalan (memungkinkan OA di lutut dan pinggul), dan
lain sebagainya.1
Osteoarthritis dapat didiagnosis berdasarkan kelainan struktur anatomis dan
atau gejala yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Menurut studi kadaver pada tahun-
tahun terdahulu, perubahan struktural OA hampir universal, antara lain hilangnya
tulang rawan (dilihat sebagai berkurangnya atau menyempitnya ruang sendi
pada pemeriksaan radiologis sinar-X) dan osteofit.1
Dampak fungsional OA terhadap kualitas hidup penderitanya, khususnya
yang berusia lanjut, seringkali tidak dipedulikan. 2,3 Oleh karena alasan tersebut,
maka mengetahui cara mendiagnosa osteoartritis adalah penting agar penderita
dapat memperoleh penatalaksanaan yang tepat dan sesuai.

1
1.2. Batasan Masalah
Pembuatan referat ini dibatasi pada anatomi dan fisiologi tulang, definisi,
epidemiologi, etiologi, klasifikasi, patogenesis, patologi, gejala klinis, diagnosis,
pemeriksaan radiologis, diagnosis banding, penatalaksaan, serta prognosis dari
osteoartritis.

1.3. Metode Penulisan

Referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk ke
berbagai literatur.

BAB II

2
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Tulang

Anatomi Tulang

Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses
osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut
osteoblast. Tulang terdiri dari sel-sel dan matriks ekstraselular. Sel-sel tersebut
adalah osteosit, osteoblas dan osteoklas. Matriks tulang tersusun dari serat-serat
kolagen organik yang tertanam pada substansi dasar dan garam-garam anorganik
tulang seperti fosfor dan kalsium.6

Dalam tubuh manusia terdapat 206 tulang yang dapat diklasifikasikan dalam
lima kelompok berdasarkan bentuknya, antara lain :
a) Tulang panjang
Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna, humerus.
Terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafisis dan dua ujung yang
disebut epifisis. Di sebelah proksimal dari epifisis terdapat metafisis. Daerah
ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan
atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif
dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan
perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan
pertumbuhan tulang.6
b) Tulang pendek (carpals)
Dengan bentuk yang tidak teratur, dan inti dari cancellous (spongy) dengan
suatu lapisan luar dari tulang yang padat.6
c) Tulang pendek datar (tengkorak)
Terdiri atas dua lapisan tulang padat dengan tulang concellous sebagai lapisan
luarnya.
d) Tulang yang tidak beraturan (vertebra)
e) Tulang sesamoid
Merupakan tulang kecil yang terletak di sekitar tulang yang berdekatan
dengan persendian dan didukung oleh tendon dan jaringan fasial, misalnya
patella.6

3
 Tulang diselimuti oleh membran fibrous padat yang dinamakan periosteum.
Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain
sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf,
pembuluh darah, dan limfatik. Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang
menutupi rongga sumsum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang
kanselus.

Fisiologi Tulang

Fungsi tulang adalah sebagai berikut :

Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh

Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak dan paru-paru) dan
jaringan lunak
Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi
dan pergerakan)
Membentuk sel-sel darah merah di dalam sum-sum tulang belakang
(hematopoiesis)
Menyimpan garam mineral, mislanya kalsium, fosfor.

Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan

tulang berakhir. Setelah fase ini perubahan tulang lebih banyak terjadi dalam
bentuk perubahan mikroskopik akibat aktifitas fisiologi tulang sebagai suatu organ
biokimia utama tulang.6

Komposisi tulang terdiri atas : substansi organik 35 %, substansi inorganik 45

% dan air 20 %. Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta substansi
organik intraseluler atau matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar dari
matriks (90%), sedangkan sisanya asam hialuronat dan kondroitin asam sulfur.
Substansi inorganik terutama terdiri atas kalsium dan fosfor dan sisanya oleh
magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan fluorida. Enzim tulang adalah alkali
fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai
peranan yang penting dalam produksi organik matriks sbelum terjadi kalsifikasi.6

2.2. Definisi

4
 Osteoarthritis (OA) berasal dari bahasa Yunani, terdiri dari arthron yang
berarti sendi dan itis yang berarti inflamasi atau peradangan.4 Osteoarthritis
disebut juga Osteoarthrosis, Degenarative Arthritis, Hypertrophic Arthritis.16
Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degeneratif yang berkaitan dengan
kerusakan kartilago sendi. Sendi penyangga berat badan seperti : vertebra,
panggul, lutut dan pergelangan kaki merupakan sendi yang paling sering terkena
OA. 5
Osteoartritis (OA) adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai
kerusakan tulang rawan sendi berupa disintegrasi dan perlunakan progresif, diikuti
pertambahan pertumbuhan pada tepi tulang dan tulang rawan sendi yang disebut
osteofit, diikuti dengan fibrosis pada kapsul sendi. Kelainan ini timbul akibat
mekanisme abnormal pada proses penuaan, trauma, atau akibat kelainan lain yang
menyebabka kerusakan tulang rawan sendi. Keadaan ini tidak berkaitan dengan
faktor sistemik ataupun infeksi. 6

Gambar 2.1. Gambar skematis kelainan yang dapat menimbulkan osteoartritis 6

Sumber : Rasjad, Chairuddin. Kelainan Degeneratif Tulang dan Sendi. Dalam Pengantar
Ilmu Bedah Ortopedi edisi 3. Jakarta : Penerbit Yarsif Watampone (Anggota
IKAPI). 2007 : 196-204.
Keterangan :

A. Bila terjadi kerusakan pada tulang sub-artikuler (1), meningkatnya tekanan

pada titik tertentu pada tulang rawan (2), sehingga beban yang diterima
pada daerah tersebut berlebihan atau kerusakan tulang rawan sendi oleh
karena suatu hal (3) dapat menyebabkan osteoartritis

5
 B. Gambar skematis tekanan yang diterima akibat beban tubuh pada sendi
yang normal.

2.3. Epidemiologi

Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5

% pada pria dan 12,7 % pada wanita. Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada
waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena.
Pada derajat yang lebih berat dapat dirasakan terus-menerus sehingga sangat
mengganggu mobilitas pasien. Karena prevalensi yang cukup tinggi dan sifatnya
yang kronik progresif, OA mempunyai dampak sosio-ekonomi yang besar, baik
di negara maju maupun di negara berkembang. Diperkirakan 1 sampai 2 juta
orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena OA. Pada Abad mendatang
tantangan terhadap dampak OA akan lebih besar karena semakin banyaknya
populasi yang berumur tua.5

Osteoartritis merupakan penyakit sendi pada orang dewasa yang paling umum
di dunia. Felson (2008) melaporkan bahwa satu dari tiga orang dewasa memiliki
tanda-tanda radiologis terhadap OA. OA pada lutut merupakan tipe OA yang
paling umum dijumpai pada orang dewasa. Penelitian epidemiologi dari Joern et
al (2010) menemukan bahwa orang dewasa dengan kelompok umur 60-64 tahun
sebanyak 22% . Pada pria dengan kelompok umur yang sama, dijumpai 23%
menderita OA pada lutut kanan, sementara 16,3% sisanya didapati menderita OA
pada lutut kiri. Berbeda halnya pada wanita yang terdistribusi merata, dengan
insiden OA pada lutut kanan sebanyak 24,2% dan pada lutut kiri sebanyak 24,7%

Di Amerika, OA menyerang 40 juta warga Amerika dan 30-60% berusia 65

tahun.8 Pada suatu survei radiografi pada wanita di bawah 40 tahun hanya 2%
mempunyai OA; akan tetapi pada usia 45-60 tahun angka kejadiannya 30%
sementara pada orang-orang di atas 61 tahun angka kejadiannya lebih dari 65%.
Pada laki-laki nilai ini sedikit lebih rendah. OA jarang sekali dijumpai pada anak-
anak. Pria cenderung akan memperlihatkan gejala OA lebih dini daripada
wanita.5,7

6
 Di bawah usia 55 tahun, distribusi sendi OA pada laki-laki dan perempuan
sama. Pada yang berusia lebih tua, OA panggul lebih sering pada laki-laki,
sedangkan OA sendi antarfalang dan pangkal jempol lebih sering pada
perempuan. Demikian juga bukti radiografik OA lutut, terutama OA lutut
simptomatik, tampaknya lebih sering pada perempuan daripada laki-laki.2
Prevalensi OA lumbal adalah sekitar 3-6% pada populasi Kaukasia dan tidak
berubah dalam 4 dekade terakhir ini. Sebaliknya, penelitian pada populasi Asia,
kulit hitam, dan Indian Timur memiliki prevalensi yang sangat rendah terkena OA
lumbal.8

2.4. Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi penyakit ini tidak diketahui dengan pasti. Untuk penyakit dengan
penyebab yang tidak jelas, istilah faktor resiko (faktor yang meningkatkan resiko
penyakit) adalah lebih tepat. Secara garis besar, faktor resiko untuk timbulnya OA
(primer) adalah seperti di bawah ini. Harus diingat bahwa masing-masing sendi
mempunyai biomekanik, cedera, dan persentase gangguan yang berbeda, sehingga
peran faktor-faktor resiko tersebut untuk masing-masing OA tertentu berbeda.5
Faktor risiko osteoartritis :
Umur
Dari semua faktor risiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah
yang terkuat. Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan
bertambahnya umur. OA hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada
umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun. 5

Jenis Kelamin
Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan laki-laki
lebih sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher. Secara
keseluruhan, di bawah 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-
laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi OA
lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya peran
hormonal pada patogenisis OA.5

Suku Bangsa

7
 Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya terdapat
perbedaan di antara masing-masing suku bangsa. Misalnya OA paha lebih
jarang di antara orang-orang kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia. OA
lebih sering dijumpai pada orang-orang Amerika asli (Indian) daripada orang-
orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup
maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.5

Genetik
Faktor herediter juga berperan pada timbulnya OA, misalnya, pada ibu
dari seorang wanita dengan OA pada sendi-sendi interfalang distal (nodus
Heberden) terdapat 2 kali lebih sering OA pada sendi-sendi tersebut, dan
anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai 3 kali lebih sering, daripada
ibu dan anak perempuan-perempuan dari wanita tanpa OA. Adanya mutasi
dalam gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur
tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau
proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial
pada OA tertentu (terutama OA banyak sendi).5

Kegemukan dan Penyakit Metabolik

Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya risiko
untuk timbulnya OA baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan
ternyata tak hanya berkaitan dengan OA pada sendi yang menanggung beban,
tapi juga dengan OA sendi lain. Oleh karena itu di samping faktor mekanis
yang berperan (karena meningkatnya beban), diduga terdapat faktor lain
(metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut. Peran faktor
metabolik dan hormonal pada kaitan antara OA dan kegemukan juga
disokong oleh adanya kaitan antara OA dengan penyakit jantung koroner,
diabetes melitus, dan hipertensi. Pasien-pasien osteoartritis ternyata
mempunyai risiko penyakit jantung koroner dan hipertensi yang lebih tinggi
daripada orang-orang tanpa osteoartritis.5

Cedera Sendi, Pekerjaan dan Olah Raga

Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus-
menerus (misalnya tukang pahat, pemetik kapas) berkaitan dengan
peningkatan risiko OA tertentu. Demikian juga cedera sendi dan olah raga

8
 yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan risiko OA yang
lebih tinggi.5
Peran beban benturan yang berulang pada timbulnya OA masih menjadi
pertentangan. Aktivitas-aktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA
seperti cedera traumatik (misalnya robeknya menicus, ketidakstabilan
ligamen) yang dapat mengenai sendi. Akan tetapi selain cedera yang nyata,
hasil-hasil penelitian tidak menyokong pemakaian yang berlebihan sebagai
suatu faktor untuk timbulnya OA. Meskipun demikian, beban benturan yang
berulang dapat menjadi suatu faktor penentu lokasi pada orang-orang yang
mempunyai predisposisi OA dan dapat berkaitan dengan perkembangan dan
beratnya OA.5

Kelainan Pertumbuhan
Kelainan kongenital dan pertumbuhan paha (misalnya penyakit Perthes
dan dislokasi kongenital paha) telah dikaitkan dengan timbulnya OA paha
pada usia muda. Mekanisme ini juga diduga berperan pada lebih banyaknya
OA paha pada laki-laki dan ras tertentu.5

Faktor-faktor lain
Tingginya kepadatan tulang dikaitkan dapat meningkatkan OA. Hal ini
mungkin timbul karena tulang yang lebih padat (keras) tidak membantu
mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi.
Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih mudah robek. Faktor ini diduga
berperan pada lebih tingginya OA pada orang gemuk dan pelari (yang
umumnya mempunyai tulang yang lebih padat) dan kaitan negatif antara
osteoporosis dan OA.5

2.5. Klasifikasi

Berdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi dua yaitu 6

Osteoartritis Primer
Osteoartritis primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang tidak
diketahui dengan jelas penyebabnya dan tidak ada hubungannya dengan
penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi.
Osteoartritis primer ini mengenai satu atau beberapa sendi dan terutama

9
 ditemukan pada wanita kulit putih, usia pertengahan dan umumnya
bersifat poli-artikuler dengan nyeri yang akut disertai rasa panas pada
bagian distal interfangal yang selanjutnya terjadi pembengkakan tulang
yang disebut nodus Heberden. 6

Osteoartritis Sekunder
Osteoartritis sekunder disebabkan oleh trauma kronik atau tiba-tiba
pada sendi dan dapat juga disebabkan oleh penyakit yang menyebabkan
kerusakan pada sinovia sehingga menimbulkan osteoartritis sekunder.6
Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan oateoartritis sekunder :
- Trauma atau instabilitas
OA sekunder terutama terjadi akibat fraktur pada daerah sendi,
setelah menisektomi tungkai bawah yang tidak sama panjang,
adanya hipermobilitas dan instabilitas sendi, ketidaksejajaran dan
ketidakserasian permukaan sendi.6
- Faktor genetik atau perkembangan
Adanya kelainan genetik dan kelainan perkembangan tubuh
seperti displasia epifisial, displasia asetabuler, penyakit Legg-
Calve-Perthes, dislokasi sendi panggul bawaan dan
tergelincirnya epifisis (slipped epiphysis).6
- Penyakit metabolik atau endokrin
Osteoartritis sekunder dapat pula disebabkan oleh penyakit
metabolik atau endokrin seperti penyakit okronosis, akromegali,
mukopolisakaridosis, deposisi kristal atau setelah suatu inflamasi
pada sendi, misalnya artritis reumatoid atau artropati oleh
inflamasi.6
- Osteonekrosis
Osteoartritis dapat berkembang akibat osteonekrosis kaput
femoris oleh bermacam-macam sebab, misalnya penyakit
Caisson, penyakit sickle cell.6

Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibanding OA sekunder. 5

2.6. Patogenesis dan Patologi OA

Patogenesis

Kerusakan dari rawan sendi pada OA dibagi atas 4 tahap :

10
 1. Awal
- Terjadi penurunan kadar proteoglikan, kolagen masih normal
- Chondrosit MMP kerusakan matrik
- Rawan sendi rusak celah sendi
2. Celah makin dalam (mendekati subchondral)
3. - Celah mecapai subchondral pecah
- Rawan sendi tidak rata
4. - Serpihan sendi masuk sinovial
- Aktivasi sinoviosit inflamasi
- Chondropsit mati matrik tidak terbentuk

Patologi

Perubahan yang paling mencolok pada OA biasanya dijumpai di daerah

tulang rawan sendi yang mendapat beban. Pada stadium awal, tulang rawan lebih
tebal daripada normal, tetapi seiring dengan perkembangan OA permukaan sendi
menipis, tulang rawan melunak, integritas permukaan terputus, dan terbentuk
celah vertikal (fibrilasi). Dapat terbentuk ulkus kartilago dalam yang meluas ke
tulang. Dapat timbul daerah perbaikan fibrokartilaginosa, tetapi mutu jaringan
perbaikan ini lebih rendah daripada kartilago sendi hialin asli, dalam
kemampuannya menahan stress mekanis. Semua kartilago secara metabolis aktif,
dan kondrosit melakukan replikasi, membentuk kelompok (klon). Namun,
kemudian kartilago menjadi hiposeluler. 2

Sel Normal OA : Hiposeluler

Gambar 2.2 Perubahan Sel pada Osteoartritis

11
Sumber : Brandt, Kenneth. 2005. Osteoarthritis. Dalam Harrisons Principles of
Internal Medicine 15th edition volume 2. USA : The McGraw Hill
Companies.

Kelainan yang dapat ditemukan pada osteoartritis adalah :

Tulang rawan sendi

Kelainan osteoartritis berawal dari berkurangnya atau tidak terbentuknya
substansi tulang rawan sendi (kondroitin sulfat). Terjadi perlunakan dan
iregularitas pada tulang rawan sendi, permukaan sendi menjadi kasar.6
Mikroskopik : terjadi penurunan substansi penyusun tulang rawan (kondroitin
sulfat) pada lapisan superfisial dan peningkatan sel.6

Tulang
Terjadi peningkatan vaskularisasi serta pembentukan osteofit pada ujung
persendian terutama pada sendi interfalangeal distal. Pembentukan tulang
baru ini berupa eburnasi dan pembentukan kista-kista. Kista ini dapat
berhubungan dengan sendi dan berisi cairan sinovial, melalui defek pada
tulang subkondral.6
Membran sinovial
Membran sinovial mengalami hipertrofi vilus. Pada mikroskopik elektron
terlihat retikulum endoplasma yang bertambah, dilatasi sisterna, serta
berkurangnya apartus Golgi dan penambahan lisosom. 6
Kapsul Sendi
Terjadi fibrosis dan kontraktur pada kapsul sendi.6
Badan Lepas (loose bodies)
Tulang rawan yang nekrosis dapat mengalami aberasi, terlepas ke dalam
ruang sendi dan berupa benda-benda lepas yang dapat menimbulkan reaksi
pada membran sinovia sehingga timbul efusi dalam sendi.6
Efusi
Efusi dapat terjadi pada stadium awal atau pada stadium eksaserbasi inflamasi
akut. Cairan bersifat jernih, mempunyai viskositas tinggi dengan kadar
protein yang rendah (2 g/100 ml). Juga dapat terjadi efusi hemoragik,
terutama pada orang tua.6
Nodus Heberden dan Bouchard
Nodus ini terjadi oleh karena degenerasi membran kapsul dan jaringan lunak
sendi yang membentuk kista yang mengadung asam hialuronat, kemudian
terjadi metaplasia tulang dan tulang rawan.6

12
2.7. Gejala Klinis

Osteoartritis biasanya mengenai satu atau beberapa sendi. Gejala-gejala klinis

yang ditemukan berhubungan dengan fase inflamasi sinovial, penggunaan
sendi serta inflamasi dan degenerasi yang terjadi sekitar sendi. Pada
umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah
berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan.

Nyeri

Keluhan ini merupakan keluhan utama yang seringkali membawa

pasien ke dokter (meskipun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku dan
berubah bentuknya). Nyeri sendi pada OA sering dikeluhkan sebagai
nyeri dalam, terlokalisasi di sendi yang terkena, biasanya bertambah
dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan
tertentu kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih dibanding
gerakan yang lain. 2
Nyeri malam hari, yang mengganggu tidur, sering timbul pada OA
panggul lanjut dan mungkin melemahkan pasien.2 Nyeri pada OA juga
dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA
servikal dan lumbal. OA lumbal yang menimbulkan stenosis spinal
mungkin menimbulkan keluhan nyeri di betis, yang biasa disebut dengan
claudicatio intermitten.9
Tanda shrug yang positif (nyeri bila patella ditekan secara manual
ke arah femur waktu kontraksi kuadriseps) mungkin merupakan tanda
OA di sendi patellofemoralis.2
Nyeri terutama pada sendi-sendi yang menanggung beban tubuh
seperti pada sendi panggul dan lutut. Nyeri ini terutama terjadi bila sendi
digerakkan dan pada waktu berjalan.5
Nyeri dapat terjadi berhubungan dengan :
- Inflamasi yang luas
- Kontraktur kapsul sendi
- Peningkatan tekanan intra-artikuler akibat kongesti vaskuler
- Nyeri berkurang setelah dilakukan aspirasi yang mengurangi
tekanan intra-artikuler

13
 Tidak ada hubungan antara beratnya nyeri yang terjadi dengan luasnya
kerusakan pada pemeriksaan radiologis.5

Kekakuan
Kekakuan terutama terjadi oleh karena adanya lapisan yang
terbentuk dari bahan elastik akibat pergeseran sendi atau oleh adanya
cairan yang viskosa. Keluhan yang dikemukakan berupa kesukaran untuk
bergerak setelah duduk. Kekakuan pada sendi besar atau pada jari tangan
menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari penderita.5
Pada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi timbul setelah
imobilitas atau periode inaktivitas, seperti duduk di kursi atau mobil
dalam waktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur mungkin
menonjol tetapi biasanya menetap kurang dari 20 menit. 2
Pembengkakan
Pembengkakan terutama ditemukan pada lutut dan siku. Pembengkakan
dapat disebabkan oleh cairan dalam sendi pada stadium akut atau oleh
karena pembengkakan pada tulang yang disebut osteofit. Juga dapat
terjadi oleh karena adanya pembengkakan dan penebalan pada sinovia
yang berupa kista.5
Gangguan Pergerakan
Gangguan pergerakan pada sendi disebabkan oleh adanya fibrosis pada
kapsul, osteofit atau iregularitas permukaan sendi. Pada pergerakan sendi
dapat ditemukan atau didengar adanya krepitasi.5
Deformitas
Deformitas sendi yang ditemukan akibat kontraktur kapsul serta
instabilitas sendi karena kerusakan pada tulang dan tulang rawan.5
Nodus Heberden dan Bouchard
Nodus Heberden ditemukan pada bagian dorsal sendi interfalangeal
distal, sedangkan nodus Bouchard pada bagian proksimal sendi
interfalangeal terutama pada wanita dengan osteoartritis primer. Nodus
Heberden kadang-kadang tanpa disertai rasa nyeri tapi sering ditemukan
parestesia dan kekakuan sendi jari-jari tangan pada stadium lanjut disertai
dengan deviasi jari ke lateral.5

2.8. Diagnosis

2.8.1. Pemeriksaan Fisik

14
 a) Hambatan Gerak
Perubahan ini seringkali sudah ada meskipun pada OA yang masih dini
(secara radiologis). Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya
penyakit, sampai sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur.
Hambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerakan) maupun
eksentris (salah satu arah gerakan saja).5
b) Krepitasi
Gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klinis OA lutut. Pada awalnya
hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh
pasien atau dokter yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya
penyakit, krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala ini
mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat
sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi.5
c) Pembengkakan Sendi yang Seringkali Asimetris
Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi yang
biasanya tak banyak (<100 cc). Sebab lain ialah karena osteofit, yang
dapat mengubah permukaan sendi.5
d) Tanda-tanda Peradangan
Tanda-tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak,
rasa hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada
OA karena adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tak menonjol dan
timbul belakangan, seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan
sendi-sendi kecil tangan dan kaki.5
e) Perubahan Bentuk (Deformitas) Sendi yang Permanen
Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama,
perubahan permukaan sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan
perubahan pada tulang dan permukaan sendi.5
f) Perubahan Gaya Berjalan
Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi
tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan
OA tulang belakang dengan stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti
tangan bahu, siku dan pergelangan tangan, osteoartritis juga
menimbulkan gangguan fungsi.5

2.8.2. Pemeriksaan Radiologi

Diagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis.

15
 Beberapa Pemeriksaan Radiologi dan Penunjang yang dapat dilakukan pada
OA :

1. Foto Rontgen
Radiografi sendi yang terkena
Pada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang terkena OA sudah
cukup memberikan gambaran diagnostik. Jarang sekali dibutuhkan peralatan
diagnostik yang lebih canggih. 5
Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA ialah :5

a) Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada

bagian yang menanggung beban) oleh karena destruksi rawan sendi
b) Osteofit pada pinggir sendi
c) Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral.
d) Kista tulang
e) Perubahan struktur anatomi sendi

Berdasarkan perubahan-perubahan radiografi di atas, secara radiografi

OA dapat digradasi menjadi ringan sampai berat (kriteria Kellgren dan
Lawrence). Harus diingat bahwa pada awal penyakit, radiografi sendi
seringkali masih normal.5

Tabel 2.1. Gambaran Radiologis Pada OA Menurut Kellgren & Lawrence

Grade of
Description
Osteoarthritis
0 No radiographic findings of osteoarthritis
1 Minute osteophytes of doubtful clinical significance
2 Definite osteophytes with unimpaired joint space
3 Definite osteophytes with moderate joint space narrowing
Definite osteophytes with severe joint space narrowing and
4
subchondral sclerosis
Sumber : American Journal of Roentgenology, 29 Juni 2006

16
 Gambar 2.3 Foto Rontgen Lateral Sendi Lutut Normal
Sumber : Atlas Anatomi Sobotta Edisi 22 Jilid 2

Gambar 2.4. Foto Rontgen Sendi Lutut Normal Posisi AP

Sumber : Atlas Anatomi Sobotta Edisi 22 Jilid 2

17
 Gambaran Radiologi Pada OA

Gambar 2.5 Pencitraan radiologis sinar-x pada osteoarthritis lutut.

Sumber : LS, Daniel, Deborah Hellinger. 2001. Radiographic Assessment of
Osteoarthritis. American Family Physician. 64 (2) : 279-286

Keterangan :
Gambar atas kiri : pandangan anteroposterior menunjukkan
menyempitnya celah sendi (tanda panah)
Gambar bawah kiri : pandangan lateral menunjukkan sklerosis yang ditandai
terbentuknya osteofit (tanda panah)
Gambar atas kanan : menyempitnya celah sendi (tanda panah putih)
menyebabkan destruksi pada kartilago dan sunchondral
(tanda panah terbuka)
Gambar bawah kanan : ditemukan kista subchondral (tanda panah)

18
 Gambar 2.6 Pencitraan radiologis sinar-x pada osteoarthritis panggul.
Sumber : LS, Daniel, Deborah Hellinger. 2001. Radiographic Assessment of
Osteoarthritis. American Family Physician. 64 (2) : 279-286
Keterangan :
Gambar atas : gambar pertama menunjukkan penyempitan celah sendi pada
panggul (tanda panah putih), sklerosis subchondral (kepala
panah putih), dan terbentuknya kista (kepala panah
transparan).
Gambar bawah : gambar kedua diambil 2 tahun setelah gambar pertama yang
menunjukkan semakin menyempitnya celah sendi (tanda panah
putih) dan sklerosis (kepala panah putih).

19
 Gambar 2.7 Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada jari tangan
Sumber : Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis :
Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.
Keterangan : Gambaran radiologis posteroanterior menunjukkan penyempitan
ruang sendi interphalangeal, sklerosis subchondral, dan
pembentukan osteofit (panah)

Gambar 2.8 Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada jari kaki.

Sumber : Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis :
Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

20
 Gambar 2.9 Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada lutut.
Sumber : Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis :
Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.
Keterangan : Gambaran radiologis anteroposterior lutut menunjukkan
penyempitan ruang sendi, sklerosis, dan pembentukan osteofit
(panah).

Gambar 2.10. Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada pinggul.

Sumber : Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis :

Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

21
Keterangan : Kedua gambar di atas menunjukkan penyempitan ruang
superolateral sendi, sklerosis, kista subkondral, dan pembentukan
osteofit (panah).

Gambar 2.11. Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada panggul.

Sumber : Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis :
Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.
Keterangan : Rheumatoid arthritis dengan osteoartritis sekunder. Gambaran
radiologis panggul anteroposterior menunjukkan penyempitan
ruang sendi setiap sendi panggul. Perhatikan erosi (anak panah)
dan osteofit (panah).

Gambar - a Gambar - b

22
 Gambar c Gambar d

Gambar e Gambar f

Gambar 2.12. Gambaran Radiologi Pada Osteoartritis

Keterangan gambar :
Gambar a : Gambaran sendi tungkai normal
Gambar b : Adanya pembentukan osteofit dan penyempitan
celah sendi pada sendi tungkai
Gambar c : Gambaran sendi panggul normal
Gambar d : Adanya pembentukan osteofit pada sendi panggul
Gambar e : Osteofit pada sendi jari tangan (DIP 1)
Gambar f : Pembentukan sklerosis subkondral

2. CT SCAN

Pemeriksaan CT (computed tomography) sangat baik untuk

menunjukkan derajat atau tingkat pembentukan osteofit. Selain itu,

23
 pemeriksaan CT juga berguna dalam memberikan arahan untuk prosedur
terapi dan diagnostik.

3. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Magnetic resonance imaging dapat memberikan gambar-gambar seperti

jaringan dalam tubuh dengan resolusi yang tinggi. MRI lebih sensitif
dibandingkan radiografi dan CT untuk menilai tingkat keparahan dan
perubahan yang terjadi pada osteoartritis dan MRI sering menunjukkan
adanya penyakit tricompartmental pada pasien sedangkan radiografi dan CT
hanya menampilkan keterlibatan bicompartmental. MRI menarik untuk
mengevaluasi penyakit meniscal dan ligamen yang terkait dengan
osteoartritis. Pemeriksaan MRI juga diperlukan pada pasien dengan
OA tulang belakang untuk menetapkan sebab-sebab gejala dan
keluhan-keluhan kompresi radikular atau medulla spinalis. 5, 12

Gambar 2.13 Gambaran MRI Sendi Lutut yang Normal

Sumber : Atlas Anatomi Sobotta Edisi 22 Jilid 2

24
 Gambar 2.14 Gambaran Ruang Sendi pada OA

A. Radiografi Konvensional pada lutut : menunjukkan terjadinya

penyempitan celah sendi pada kompartemen lateral (panah merah).
B. MRI : menunjukkan focal grade 3 cartilage defect pada kompartemen
lateral (panah).

Gambar 2.15. Gambaran Kista Pada OA

25
A. Radiografi Konvensional : (sunrise pateilar projection) dari lutut tidak
menunjukkan terjadinya penyempitan ruang sendi di kompartemen
patellofemoral.
B. Axial CT Scan : menunjukkan bahwa ketebalan dari tulang rawan sulit
untuk dievaluasi pada CT Scan. Terdapat kista kecil di bagian apex patela
(panah).
C. MRI : T1 weighted
Terdapat kista kecil di bagian apex patella, ini terlihat sebagai area
intensitas rendah di T1 weighted (panah di C).
D. MRI : T2 weighted
Pada T2 weighted : terjadi cartilage denudation dan terjadi kehilangan
tulang rawan pada bagian apex patella (panah). Perubahan yang terjadi ini
tidak dapat dideteksi dengan radiografi dan CT Scan.

Gambar 2.16. Gambaran Sclerosis Subchondral

A. Radiografi Konvensional : tampak adanya sclerosis subchondral,

penyempitan ruang sendi, dan osteofit
B. MRI : tampak adanya sclerosis subchondral sebagai daerah intensitas
rendah (panah) pada bagian kompartemen medial

26
 Gambar 2.17. Gambar Osteofit Pada OA
A. Radiografi Konvensional : pembentukan osteofit (panah) pada
kompartemen medial dan lateral.
B. CT Scan : tampak adanya osteophytosis pada kompartemen medial dan
lateral. Osteophytosis terutama di daerah posterior kondilus femoralis.
C. MRI : osteophytosis terlihat lebih jelas dan nyata di daerah medial dan
lateral kondilus femoralis dan di daerah tibial plateau (panah tebal).
Terdapat intercondylar osteophyte (panah tipis) pada kondilus femoralis
medial. Dimana gambaran ini tidak bisa dideteksi dengan radiografi.

Gambar 2.18. Gambaran Kista Subchondral

A. Radiografi Konvensional : tidak tampak adanya tanda-tanda pembentukan
kista subchondral.
B. CT Scan : tampak kista subchondral yang kecil (panah) di kondilus
femoralis medial, yang dikelilingi oleh thin sclerotic halo.
C. MRI : terlihat adanya kista subchondral (panah) yang memiliki intensitas
tinggi. Kista dapat dengan mudah dibedakan dengan daerah normal
sekitarnya yang memiliki intensitas yang rendah.

27
2.8.3. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna.

Darah tepi (hemoglobin, leukosit dan laju endap darah) dalam batas-batas normal,
kecuali OA generalisata yang harus dibedakan dengan artritis peradangan.
Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor reumatoid dan komplemen) juga normal.
Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan viskositas,
pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan (<8000/m)
dan peningkatan protein.

2.8.4. Petanda (marker)

Oleh karena perubahan radiografi pada OA merupakan manifestasi yang
relatif lanjut, beberapa penelitian biokimiawi telah dilakukan untuk dapat
mendeteksi perubahan-perubahan awal OA. Petanda-petanda biokimiawi tersebut
termasuk kadar keratin sulfat dalam darah, fragmen kolagen II, fibronektin,
antibodi untuk kolagen tipe I dan II, cairan sinovial, kadar interleukin 1 dan 2 dan
ekskresi piridinolin urin. Penggunaan klinis pemeriksaan-pemeriksaan tersebut
masih diteliti. 5

2.9. Diagnosis Banding

Beberapa kelainan yang menyerupai osteoartritis, antara lain :

1. Artritis Reumatoid
Pada stadium awal osteoartritis poli-artikuler sering sulit dibedakan
dengan artritis reumatoid karena pada stadium ini ditemukan pula
nyeri dan inflamasi pada jari tangan. Pada stadium lanjut kelainan
lebih mudah dibedakan. Pada artritis reumatoid kelainan terutama
pada bagian distal interfalangeal dan metakarpofalangeal.6
2. Artritis Gout
Pada artritis gout biasanya bersifat poli-artritis kronik disertai dengan
benjolan berupa tofus dan pada pemeriksaan radiologis terlihat adanya
destruksi tulang peri-artikuler.6

Tabel 2.2. Perbadingan OA dengan RA dan Gout

28
 Gambaran Artritis
Osteoartritis Gout
Radiologi Reumatoid
Sendi penyangga Mengenai sendi- Paling sering pada
Daerah berat badan sendi kecil PIP, MTP 1
Predileksi seperti coxae, MCP, pergelangan
genu, vertebre siku, pergelangan
kaki, dll
Baik hingga
Celah sendi Menyempit Menyempit
menyempit
Tidak ada Erosif sekitar sendi Erosi pada pinggir
tulang over
hanging lip
Erosi
Punched out
dengan garis
sklerotik
Tidak simetris Simetris dan Asimetris
Simetri
bilateral
Ada Ada (pseudocyst) Tidak Ada
Kista

Ada pada pinggir Tidak ada Tidak ada

Osteofit
sendi

Perbedaan OA dengan RA dari segi pemeriksaan radiologi (X-Ray)

Osteoartritis
- Osteofit pada pinggir sendi
- Penyempitan celah sendi
- Kista tulang
- Peningkatan densitas (sklerosis) tulang subchondral
- monoartikuler
Rhematoid Artritis
- Erosi sekitar sendi
- Penyempitan celah sendi yang simetris
- Deformitas
- Pseudocyst
- Luksasi
- Bilateral
Gout
- Pada awal serangan jarang ditemukan kelainan
- Pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi yang terlibat

29
- Erosi pada pinggir tulang over hanging lip
- Punched out dengan garis sklerotik

Gambar 2.19 Gambar Rheumatoid Arthritis

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi 5

30
 Gambar 2.20 Erosif yang mengenai tulang karpal dan sendi Metakarpofalangs
pada RA
Sumber : Brant WE and Helms CA, editors. Fundamentals of
Diagnostic Radiology 2nd ed. New York: Lippicott
Williams & Wilkins; 2007.p.1135

RA OA
Gambar 2.21 Perbedaan Gambaran Radiologi RA dan OA
Sumber : The WHO Manual of Diagnostic Imaging

Gambar 2.22 Perbedaan Gambaran Deformitas yang terjadi pada RA dan OA

31
 Gambar 2.23 Gambaran Radiologi Gout

Gambar 2.24 Pembengkakan dan erosi pada sendi PIP-5

Sumber : Berquist, Thomash H. Musculoskeletal Imaging

Companion 2nd ed. New York: Lippicott Williams
& Wilkins; 2007.p.803-6

32
2.10. Tatalaksana

Pengelolaan OA berdasarkan atas distribusinya (sendi mana yang terkena)

dan berat ringannya sendi yang terkena. Pengelolaannya terdiri dari 3 hal, yaitu :

1. Terapi Non Farmakologis

Edukasi atau penerangan
Terapi fisik dan rehabilitasi
Penurunan Berat Badan
2. Terapi Farmakologis
Analgesik oral non-opiat
Analgesik topikal
OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid)
Chondroprotective
Steroid intra artikuler
3. Terapi Bedah
Malaligment, deformitas lutut Valgus-Varus ds
Arthroscopic debridement dan joint lavage
Osteotomi
Artroplasti sendi total

2.11. Prognosis

Osteoartritis biasanya berjalan lambat. Masalah utama yang sering dijumpai

adalah nyeri apabila sendi tersebut dipakai dan meningkatnya ketidakstabilan bila
harus menanggung beban, terutama pada lutut. Masalah ini berarti bahwa orang
tersebut harus membiasakan diri dengan cara hidup yang baru. Cara hidup yang
baru ini sering kali meliputi perubahan pola makan yang sudah terbentuk seumur
hidup dan olah raga, manipulasi obat-obat yang diberikan dan pemakaian alat-alat
pembantu.

Prognosis OA umumnya baik. Dengan obat-obat konservatif, sebagian besar

nyeri pasien dapat teratasi. Hanya kasus-kasus yang berat memerlukan operasi.
Akan tetapi harus diingat pasien-pasien OA dilaporkan mempunyai resiko
hipertensi dan penyakit jantung yang lebih tinggi. 4,5

33
 BAB III

KESIMPULAN

34
 Osteoartritis (OA) ialah suatu penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang
berkembang lambat yang tidak diketahui penyebabnya, meskipun terdapat
beberapa faktor resiko yang berperan.
Dari semua faktor resiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah yang
terkuat. Di samping itu, diduga terdapat peran hormonal pada patogenesis OA,
sehingga wanita lebih banyak mengalami OA daripada laki-laki. Namun,
berdasarkan hasil penelitian, adanya predominasi wanita terhadap pria tersebut
juga dipicu oleh pemakaian sepatu ber-hak tinggi dalam jangka waktu lama,
sehingga terjadi peningkatan tekanan terhadap sendi pallatofemoral dan
kompartemen medial lutut.
Predileksi OA pada sendi-sendi tertentu, terutama sendi-sendi besar dan sendi
penyangga beban tubuh. Oleh sebab itu, obesitas merupakan faktor resiko
timbulnya OA dan perlu untuk mendapatkan penatalaksanaan.
Nyeri sendi merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke
dokter dan pada pemeriksaan fisik, yang khas adalah adanya krepitasi.
Diagnosis OA ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan radiologi. Penilaian
radiologi berdasarkan kriteria Kellgren & Lawrence masih digunakan hingga saat
ini.
Penatalaksanaan OA secara umum terbagi atas farmakologi dan non
farmakologi. Saat ini sudah mulai dikembangkan terapi-terapi baru untuk OA,
terutama terapi untuk mencegah perkembangan lebih lanjut dari OA. Terapi
alternatif pun mulai berkembang, misalnya akupunktur.
Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang dapat dicegah. Mengatur berat
badan ideal merupakan faktor utama untuk mencegah OA pada sendi-sendi yang
menahan tubuh. Sedangkan prognosis untuk OA umumnya baik dengan
penatalaksanaan yang tepat dan adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

35
1. Fauci, Anthony S, et al. 2012. Osteoarthritis. Dalam : Harrison s
Principles Of Internal Medicine Eighteenth Edition. USA : The McGraw-
HillCompanies.
2. Brandt, Kenneth. 2005. Osteoarthritis. Dalam Harrisons Principles of
Internal Medicine 15th edition volume 2. USA : The McGraw Hill
Companies.
3. Brunerr and Suddarth. Osteoartritis. Dalam Buku Ajar Keperawatan
Medikal-Bedah edisi 8 volume 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC. 2002 : 1807-9
4. Osteoartritis. Dalam Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 1996 : 1317
5. Sudoyo W, Aru dkk. Osteoartritis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
edisi V volume III. Jakarta : Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam. 2009 :
2538-49.
6. Rasjad, Chairuddin. Kelainan Degeneratif Tulang dan Sendi. Dalam
Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi edisi 3. Jakarta : Penerbit Yarsif
Watampone (Anggota IKAPI). 2007 : 196-204.
7. Tierney, L., et al. Degenerative Joint Disease (Osteoarthritis). Dalam
Current Medical Diagnosis and Teratment 2002 41st edition. USA :
McGraw Hill. 2002 : 834-6
8. Hoaglund, Franklin. Primary Osteoarthritis of the Hip : Etiology and
Epidemiology. Dalam Journal of the American of Orthopaedic Surgeons
Volume 9, Nomor 5, September/October 2001. 320-327
9. Green, Gopa., et al. Osteoarthritis. Dalam The Washington Manual of
Medical Theurapeutics 31st edition. Washington : Lippincott Williams and
Wilkins.2004 : 522-523
10. Moll, J. Osteoarthritis. Dalam Rheumatology in Clinical Practice.
London : Blackwell Scientific Publications. 331-45
11. Osteoarthritis : A Review For the Primary Physician - The Diagnosis of
Osteoarthritis. Dalam www.arthritis.co.za. Maret 2003
12. Chan, Wing.P, Osteoarthritis of the Knee : Comparison of Radiography,
CT, and MR Imaging to Assess Extent and Severity. San Fransisko :
American Journal of Radiologi.1991.
13. Davies, Mark. Arthritis. Dalam The WHO Manual of Diagnostic Imaging.
Malta : WHO.2002.
14. Brant WE and Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology
2nd ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.1135

36
15. Berquist, Thomash H. Musculoskeletal Imaging Companion 2nd ed. New
York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.803-6
16. Sutton, David. Textbook of Radiology and Medical Imaging. Vol 1. Fifth
Edition. Churchill Livingstone. 1992

37