POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. S
Usia/ BB : 10 tahun/ 22 Kg
Jenis kelamin : Laki-laki

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Keluhan utama: 1. Colic Colic abdomen Suspect USG 1. MRS 1. TTV 1. Menjelask
Nyeri perut abdomen suspect apendisitis abdomen atas 2. Infus NaCl 0,9 2. Keluhan an kepada
2. Dispepsia apendisitis perforasi % 1500 cc/24 pasien keluarga
RPS: nyeri perut sejak 4 3. Febris akut perforasi DL jam pasien
hari SMRS. Nyeri perut 3. Ranitidin tentang
dirasakan di daerah perut injeksi 2x1 kemungki
kanan bawah. Nyeri amp nan
semakin memberat saat 4. Paracetamol penyakit
dibuat untuk bergerak. sirup 3x2 cth pasien
Satu hari SMRS 5. Konsul dokter 2. Menjelask
diperiksakan ke klinik dan Sp.B an
diberi obat, keluhan tindakan
berkurang. Demam sejak 4 yang
hari ini. Mual (+) muntah kemungki
(-), nafsu makan minum nan
menurun. diperlukan
untuk
RPD: belum pernaah sakit pemerikda
seperti ini sebelumnya an lebih
lanjut
RPK: (-) 3. Menjelask
an kepada
RPSos: (-) keluarga
pasien
Riwayat Penggunaan tentang
obat: paracetamol, tindak
sucralfat sirup lanjut
Riwayat Alergi: (-) oemeriksa
an
Pemeriksaan Fisik: dikonsulk
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: compos mentis an dokter
GCS : 456 bedah
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 88 x/mnt
RR: 26 x/mnt
Suhu: 37,6 C

-Kepala: A/I/C/D = -/-/-/-

-Mata : RC +/+ PBI
3mm/3mm
-Leher: pembesaran KGB
(-)
-Thorax: simetris, retraksi
(-)
-Ves +/+ Rh -/- Wh -/-
-Jantung : S1S2 tunggal,
G(-) m (-)
-Abdomen: flat, Bising
usus (+),
Nyeri tekan
- - -
+ + -
+ - -

-Ekstremitas: akral hangat

(+)
Edem - / -
CRT <2”

Status lokalis:
A/r RLQ:
Mc burney sign (+)
Defans muskular (+)

Psoas sign (+)

Obturator sign (+)
ALVARADO Skor:

Appendicitis pin point 2

Leukositosis
Vomitting
Anoreksia 1
Rebound tenderness 1
Abdominal migrate pain
Degree Celcius 1
Observe hemogram