POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Umur
Alamat

: Tn. N
: 24 tahun
: Sisir Batu

Summary of data base

Tn. N, 24 tahun
KU :
Bengkak pada testis kanan
RPS :
- Bengkak pada testis
kanan sejak 1,5jam
yang lalu
- Testis terasa nyeri
hebat
- BAK normal
- BAB normal
- Semalam
tidur
dilantai
- Mengaku mengalami
mimpi basah
- Mual - Demam -

Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
:Tanggal/Jam periksa : 23 Juni 2016
Clue and Cue

Problem List

- Tn. N, 1. Akut
24 tahun
skrotum
- Bengkak
suspect
pada
Torsio
testis
testis
kanan
- Nyeri +
- BAK
normal
- Pemeriks
aan Fisik
:
- Testis
dexra
nyeri
- Pada kulit
skrotum
normal
- Phren test
+

Initial Dx
1.1 Torsio
Testis
1.2 Orchitis
1.3 Epididimi
tis

Dx
- US
G
Dop
pler

RPD :
Riwayat Mumps : Tidak pernah sakit seperti
ini
DM
HT
Alergi Obat 1

Planning
Tx
Mon
MRS
- Keluhan
Detorsi
Pasien
Manual
- TTV
Rencana
oprasi
CITO
Orkidopek
si
Orkidopek
si
kontralater
al
Injeksi
Ketorolac
30 mg IV
Injeksi
Cefotaxim
3 x 1 gr
Konsul
Spesialis
Bedah
Urologi

Ed
- Menjel
askan
kepada
pasien
dan
keluarg
a
pasien
bahwa
akan
dilakuk
an
pemeri
ksaan
penunja
ng
untuk
menega
kkan
diagnos
is
secara
pasti
pada
kasus
tersebut
.
- Menjel

askan
kepada
pasien
bahwa
akan
dikonsu
ltasikan
ke
dokter
spesiali
s
bedah.

RPK :
DM
HT
Rsos : Pemeriksaan Fisik
- GCS : 456
- KU : Baik
- Vital Sign :
TD 120/80 mmHg
Nadi 88 x/ menit
Suhu 36
RR 20 x/menit
- K/L :
A/I/C/D : -/-/-/- Thorax :
Paru paru
I : gerakan simetris
Retraksi
P : Suara Sonor
P : pelebaran ICS
A :Suara Ves, Rh - ,Wh Jantung
I : iktus A : S1S2 tunggal, m - Abdomen :
I : bentuk normal
A : BU + normal,
P : Flat Soefl, nyeri P : timpani
- Genitalia :
I : testis kanan membesar.
Palpasi : nyeri +, Prehns
test nyeri tidak berkurang.
2

- Ekstremitas : dbn

Pemeriksaan Laboratorium
- DL :
Hb : 15
Leukosit 17.100
Trombosit 363.000
Hematokrit 44,5
LED 16