MANUVER REKRUTMEN PADA SINDROM DISTRES PERNAPASAN

AKUT: CARA YANG AMAN ADALAH CARA YANG TERBAIK

Abstrak

Sindrom distres pernapasan akut (ARDS) menggambarkan masalah yang serius

pada pasien sakit kritis dan berkaitan dengan angka kematian rawat inap yang
tinggi, yaitu 33%-52%. Manuver rekrutmen adalah intervensi yang sederhana dan
murah yang dapat dilakukan pada pasien ARDS. Manuver ini adalah suatu
penggunaan tekanan jalan napas untuk meningkatkan tekanan transpulmoner
secara sementara. Ketika paru yang tidak mengalami aerasi sudah terbuka
kembali, terjadi perbaikan dalam mekanika sistem pernapasan, reaerasi alveolus
pada CT scan, dan perbaikan pertukaran gas (rekrutmen fungsional). Namun,
proses “pembukaan kembali” ini dapat menyebabkan kompresi vaskular yang
berkaitan dengan overinflasi dan pertukaran gas mungkin tidak sebaik yang
diharapkan (rekrutmen anatomis). Tujuan artikel ini adalah untuk mendiskusikan
efek strategi manuver rekrutmen yang berbeda-beda—inflasi yang dipertahankan,
sighs intermiten, dan peningkatan bertahap tekanan positif akhir ekspirasi (PEEP)
dan/atau tekanan inspirasi—pada beberapa parameter berikut: hemodinamika,
oksigenasi, episode barotrauma, dan rekrutabilitas paru melalui variabel-variabel
fisiologis dan teknik pencitraan. Manuver rekrutmen dan titrasi PEEP adalah
kejadian interdependen untuk keberhasilan manajemen ventilasi. PEEP harus
diatur berdasarkan mekanika sistem pernapasan dan oksigenasi. Tinjauan
sistematis dan meta-analisis terbaru menyatakan bahwa manuver rekrutmen
berkaitan dengan angka kematian yang lebih rendah pada paisen ARDS. Namun,
metode manuver yang optimal (yang memberikan keseimbangan terbaik antara
manfaat dan kerugiannya) dan efek manuver tersebut pada prognosis masih
didiskusikan dan bukti-bukti masih diperlukan.

Kata Kunci: Manuver rekrutmen; sindrom distres pernapasan akut; tekanan

positif akhir ekspirasi; tekanan transpulmoner; ultrasonografi paru

PENDAHULUAN

Sindrom distres pernapasan akut (ARDS) adalah suatu kondisi yang ditandai
dengan hipoksemia berat, penurunan komplians paru, dan infiltrat bilateral pada
pemeriksaan radiologis.1 Strategi entilasi mekanis protektif, yaitu volume tidal
protektif [Vr = 6 ml/kg, berat badan prediksi (BBP)] dan tekanan akhir inspirasi
(plateau) lebih rendah dari 28 cmH2O berkaitan dengan kelangsungan hidup yang
lebih baik pada penelitian-penelitian terkontrol.2,3 Namun, penggunaan Vr saja
tampaknya tidak cukup untuk mempertahankan distribusi ventilasi secara
homogen sepanjang unit alveolus yang berbeda.4 Dalam hal ini, Vr yang dititrasi
sampai 6 ml/kgBBP dapat menyebabkan unit-unit tersebut membuka dan menutup
berulang kali sehingga menghasilkan atelektrauma kecuali jika diberikan tekanan
positif akhir ekspirasi (PEEP). Di sisi lain, overdistensi dan gangguan pada unit
alveolus dapat terjadi jika nilai PEEP terlalu tinggi.5

Anestesi general dan blokade neuromuskular dapat memicu terbentuknya area

atelektasis.6 Dalam kondisi homeostasis normal, refleks helaan mempertahankan
komplians paru dan menurunkan atelektasis.7 Namun, selama ventilasi mekanis,
tidak ada refleks helaan yang terjadi. Satu-satunya cara untuk mempertahankan
oksigenasi, kapasitas residual fungsional, dan elastansi sistem pernapasan adalah
penggunaan manuver rekrutmen, yang menjadi komponen dari strategi ventilasi
protektif.8,9 Tinjauan sistematis terbaru menunjukkan bahwa ketika dimasukkan
dalam strategi ventilasi, manuver rekrutmen cenderung menurunkan angka
kematian sampai 6% pada pasien dengan ARDS sedang sampai berat.10 Karena
hal ini hanyalah kemajuan kecil dalam angka kematian dan tidak ada perbedaan
bermakna dalam lama rawat inap intensif atau rawat inap yang diamati,
penelitian-penelitian selanjutnya memusatkan minat pada efek-efek
menguntungkan dan tingkat keamanan manuver rekrutmen.

Artikel ini akan membahas tentang: (1) efek fisiologis manuver rekrutmen, (2)
jenis-jenis manuver rekrutmen dan tingkat keamanannya; (3) teknik titrasi tekanan
positif akhir ekspirasi; dan (4) perspektif mendatang dari manuver rekrutmen
dalam keberadaan strategi ventilasi protektif.

EFEK FISIOLOGIS MANUVER REKRUTMEN

Manuver rekrutmen adalah peningkatan tekanan transpulmoner (perbedaan antara

tekanan jalan napas dan tekanan pleura) yang bersifat dinamis dan sementara)
yang secara langsung proporsional terhadap pembukaan kembali unit-unit paru.
Keberhasilan dan/atau efek sampingnya dapat diprediksi dengan magnitudo
tekanan transpulmoner, menyeimbangkan peningkatan area paru yang teraerasi
dan penurunan stres mekanis antara tepi paru yang kolaps dan area aerasi.11
Secara tradisional, manuver rekrutmen biasanya memperbaiki mekanika dan
oksigenasi paru, namun masih belum diketahui apakah ini satu-satunya
konsekuensi positif dari penggunaan manuver rekrutmen. Sejauh ini belum ada
penelitian klinis yang bertujuan untuk emnunjukkan ada atau tidak adanya
perbedaan jika manuver rekrutmen dimasukkan atau tidak dimasukkan ke dalam
strategi ventlasi protektif. Sebuah penelitian klinis acak yang dirancang untuk
menjawab penelitian ini dengan data statistik yang cukup—penelitian rekrutmen
alveolus untuk ARDS—masih sementara berlangsung. Namun, penting untuk
diingat bahwa penelitian-penelitian berbasis fisiologi telah mencoba menjawab
pertanyaan kunci tersebut dalam sebuah penelitian prospektif yang melibatkan 16
pasien ARDS yang menggunakan ventilasi mekanis oleh Di Marco dkk12
membagi partisipan menjadi responden dan non-responden berdasarkan
peningkatan kapasitas difusi untuk karbon monoksida yang berkaitan dengan
PEEP yang lebih tinggi. Peningkatan PEEP dari 5 ke 15 cmH2O tampaknya
menyebabkan peningkatan volume paru (rekrutmen anatomis) pada sebagian
pasien, sedangkan pada sebagoan yang lain, PEEP yang lebih tinggi menyebabkan
perbaikan volume dan perfusi paru (rekrutmen fungsional). Dengan kata lain,
pembukaan unit-unit alveolus tidak begitu memerlukan restorasi perfusi paru pada
area spesifik. Dalam kasus rekrutmen fungsional, peningkatan PaO2/FiO2 dapat
diharapkan (Gambar 1).

Viskoelastansi dan gaya yang bergantung waktu yang diperlukan untuk membuka
area yang kolaps merupakan fungsi dari tekanan dan waktu transpulmoner,13 yang
dikenal sebagai produk tekanan-waktu. Dalam usaha untuk mengevaluasi durasi
manuver rekrutmen dan perubahan hemodinamika, Amal dkk14 mengadakan
penelitian klinis prospektif pada 12 pasien ARDS. Penulis menemukan bahwa
sebagian besar rekrutmen terjadi dalam beberapa detik pertama dari inflasi
sustain, menunjukkan bahwa waktu tidak begitu penting sebagai penentu
keberhasilan manuver rekrutmen. Tetapi, waktu berperan penting dalam
perubahan hemodinamika, yang umumnya terjadi pada durasi inflasi yang lebih
lama.

Manuver rekrutmen berkaitan erat dengan pembalikan atelektasis dalam konteks

ARDS. Lebih dari itu, manfaatnya juga telah ditemukan pada pasien-pasien
anestesia general, selama ventilasi pascabedah, dan dalam kondisi-kondisi terkait
hipoksemia, seperti gagal jantung.7,15

Gambar 1. Gambaran skematis dari morfologi paru sebelum dan setelah

penggunaan manuver rekrutmen. A: Rekrutmen anatomis. Pembukaan kembali
alveolus tidak disertai reperfusi dan PaO2/FiO2 tidak berubah. B: Rekrutmen
fungsional. Reperfusi adalah kunci dari rekrutmen ini dan setelah penggunaan
manuver, diharapkan terjadi peningkatan PaO2/FiO2.
Tabel 1 Metode-metode manuver rekrutmen dan hasil yang dilaporkan dalam literatur tentang
penelitian klinis
Referensi Populasi Desain Intervensi Perbandingan Hasil
Pelosi dkk17 Pasien Penelitian 3 helaan/menit (1) 1 jam strategi Helaan
dengan observasional pada Pplat 45 ventilator; (2) 2 selama
ARDS cmH2O, Vr jam strategi ventilasi
paru dan untuk ventilator; (3) 1 protektif
ekstraparu mempertahankan jam strategi memperbaiki
Pplat < 35 ventilator dengan rekrutmen
cmH2O. PEEP tiga helaan paru
digunakan untuk berturut-
menjaga paru turut/menit pada
tetap terbuka Pplat 45 cmH2O
Borges Pasien Penelitian Strategi Tidak ada Rekrutmen
dkk44 dengan observasional rekrutmen perbandingan maksimum
ARDS dini maksimum bertahap
bertahap dengan membalikkan
peningkatan hipoksemia
bertahap Paw, dan merekrut
dengan langkah paru
5 cmH2Om sepenuhnya
sampai deteksi
PaO2 + PaCO2 =
400 mmHg
29
Meade dkk Pasien Penelitian Vr rendah, Pplat (1) Strategi Pendekatan
dengan acak < 30 cmH2O dan ventilator dengan open lung
ARDS terkontrol tingkat PEEP Pplat < 30 cmH2O memperbaiki
(PaO2/FiO2 lebih rendah atau dan tingkat PEEP oksigenasi
< 250 lebih tinggi konvensional; (2) dengan
mmHg berdasarkan pendekatan open- penggunaan
tabel PEEP/FiO2 lung dengan Pplat terapi
< 40 cmH2O, penyelamatan
manuver yang lebih
rekrutmen, dan rendah.
tingkat PEEP
yang lebih tinggi

Hodgson Pasien Penelitian Manuver Tidak ada 80% dari

dkk25 dengan observasional rekrutmen perbandingan pasien ARDS
ARDS dini bertahap, Paw dini
diatur pada 15 berespons
cmH2O lebih terhadap
tinggi di atas manuver
PEEP, yang bertahap ini
kemudian
ditingkatkan
 secara bertahap
ke 20, 30, dan
kemudian 40
cmH2O setiap 2
menit, diikuti
oleh titrasi PEEP
Hodgson Pasien Penelitian Strategi ventilasi (1) Kelompok Manuver
dkk27 dengan acak kontrol kontrol: PCV, bertahap
ARDS terkontrol dibandingkan Pplat < 30 memperbaiki
dengan manuver cmH2O, Vr < 6 sitokin
rekrutmen ml/lg. FiO2 diatur plasma dan
bertahap sampai SaO2 fungsi paru di
90%-92%; dan (2) atas 7 hari
Manuver
bertahap: Paw
diatur pada 15
cmH2O lebih
tinggi di atas
PEEP, yang
kemudian
ditingkatkan
secara bertahap ke
20, 30, dan
kemudian 40
cmH2O setiap 2
menit, lalu
diturunkan
dengan jarak 2.5
dari 25 ke 15
cmH2O setiap 3
menit sampai
terjadi penurunan
SaO2 ≥ 1%
Moran dkk26 Pasien Penelitian Tidak ada Manuver
dengan observasional Manuver perbandingan bertahap
ARDS dini bertahap dimulai memperbaiki
dari Pplat/PEEP oskigenasi
40/25 cmH2O, 5 namun
cmH2O PEEP menyebabkan
lalu ditingkatkan instabilitas
bertahap sampai hemodinamik
PaO2/FiO2 dan
mencapai 350 hipoksemia
mmHg atau sementara
Pplat/PEEP
60/40 cmH2O
JENIS-JENIS MANUVER REKRUTMEN

Tabel 1 dan 2 merangkum penelitian-penelitian klinis dan eksperimental yang

membandingkan metode-metode manuver rekrutmen yang berbeda berdasarkan
populasi, intervensi, perbandingan, dan kriteria prognosis. Helaan adalah manuver
rekrutmen pertama yang dilaporkan, yaitu ventilasi monoton untuk meniru napas
fisiologis pada subjek sehat.16 Manuver rekrutmen ini terdiri dari Vr tinggi yang
terkontrol atau PEEP yang tinggi sampai tingkat tekanan plateau spesifik untuk
jumlah siklus yang dipilih. Dalam hal ini, Pelosi dkk17 dalam sebuah penelitian
observasional melibatkan 10 pasien ARDS dengan ventilasi untuk 1 jam dengan
strategi protektif yang terdiri dari tiga helaan berturut-turut/per menit pada
tekanan plateau 45 cmH2O. Pasien-pasien ini mengalami perbaikan oksigenasi,
elastansi paru, dan kapasitas residual fungsional dibandingkan dengan pasien yang
tidak menerima helaan sebagai bagian dari manuver rekrutmen-nya. Terlepas dari
manfaatnya, frekuensi helaan yang tinggi (sampai 180/jam) berkaitan dengan
hiperinflasi dan ekpsresi mRNA prokolagen tipe III pada jaringan paru model
eksperimental.18 Frekuensi helaan yang lebih rendah dapat melindungi paru,18
terutama ketika dikombinasikan dengan ventilasi didukung tekanan.19

Manuver rekrutmen yang paling banyak digunakan adalah inflasi, di mana

tekanan jalan napas ditingkatkan secara tiba-tiba dalam interval waktu tertentu.
Inflasi yang umum adalah 40 cmH2O untuk 40 detik.20-22 Baru-baru ini, manuver
rekrutmen dengan peningkatan bertahap pada tekanan jalan napas dan/atau PEEP
(manuver rekrutmen bertahap) telah diajukan untuk emmberikan tekanan
transpulmoner yang meningkat perlahan-lahan daripada peningkatan cepat pada
metode inflasi dalam beberapa penelitian eksperimental8,23,24 dan klinis.25-27

Baik inflasi (manuver rekrutmen cepat) maupun manuver rekrutmen bertahap

(lambat) dilaporkan memperbaiki oksigenasi dan fungsi paru serta meminimalisir
atelektasis pada skenario-skenario eksperimental8,24,28 dan klinis.20,25 Karena
manuver rekrutmen bertahap merekrut unit paru dengan tingkat efektivitas yang
sama dengan inflasi dengan tekanan jalan napas rerata yang lebih rendah, maka
metode tersebut dapat kompromais hemodinamika dan hiperinflasi. Dalam
konteks ini, inflasi juga berkaitan dengan resiko hipotensi29, barotrauma29, dan
dilaporkan tidak efektif dalam memperbaiki osigenasi dan menurunkan pintas
intrapulmoner.30 Dalam sebuah penelitian observasional dan penelitian terkontrol
acak, manuver rekrutmen bertahap memperbaiki komplians paru, fraksi pintas,
dan saturasi oksigen25 serta berkaitan dengan pelepasan mediator radang yang
lebih sedkit24 dibandingkan dengan strategi ventilasi yang tidak menggunakan
manuver rekrutmen. Namun, manuver rekrutmen juga memiliki efek heterogen
terhadap mekanika pernapasan dan menyebabkan efek samping hemodinamika
dalam sebuah penelitian klinis observasional.26 Dalam eksperimen ARDS ringan
yang diinduksi endotoksin, manuver rekrutmen bertahap yang dibandingkan
dengan inflasi berkaitan dengan penurunan kerusakan sel epitel tipe II dan
penurunan ekspresi penanda yang berkaitan dengan fibrosis dan kerusakan sel
endotel, tergantung dari etiologi ARDS-nya.8

Terlepas dari penelitian ekstensif mengenai aplikasi manuver rekrutmen, panduan-

panduan definitif untuk manuver iini belum ditetapkan. Sebagai sebuah langkah
standardisasi, penelitian dengan kualitas metodologis tinggi sedang dilakukan
untuk menilai tingkat kelangsungan hidup 28 hari pasien ARDS yang menjalani
rekrutmen alveolus bertahap maksimum dengan ventilasi PEEP yang dititrasi
berdasarkan komplians terbaik.31 Penelitian ini dapat memberikan kontribusi yang
berharga dalam penatalaksanaan pasien ARDS.31

Ventilasi terbantu dapat berhubungan dengan rekrutmen paru homogen. dengan

adanya rekrutmen paru, volume akhir ekspirasi paru meningkat, yang berikutnya
akan mengurangi regangan dan ketika elastansi paru menurun maka terjadilah
penurunan tekanan inspirasi transpulmoner dan stres.32 Namun, dengan tidak
adanya rekrutmen paru, tekanan transpulmoner dapat lebih tinggi selama ventilasi
mekanis terkontrol, dan karena itu, ventilasi terbantu dapat menyebabkan efek-
mengganggu tersebut.33,34 Di samping itu, napas spontan selama ventilasi mekanis
terbantu dapat memperburuk cedera paru dengan meningkatkan asinkronisasi
pasien-ventilator dan napas cepat dangkal.35 Lebih dari itu, tekanan negatif pleura
dapat meningkatkan volume darah intratoraks, sehingga memperburuk edema dan
kerusakan paru.36 Singkatnya, kami menyarankan bahwa ventilasi mekanis
terbantu dapat diaplikasikan untuk ARDS ringan dan sedang.

Telah ditetapkan bahwa posisi pronasi memperbaiki oksigenasi pada pasien yang
memerlukan dukungan ventilasi mekanis untuk penanganan ARDS.37 Guerin
dkk38 baru-baru ini menunjukkan bahwa aplikasi dini posisi pronasi
berkepanjangan akan menurunkan angka kematian secara bermakna pada pasien
dengan ARDS berat. Pronasi dapat bekerja sebagai manuver rekrutmen,
meningkatkan tekanan transpulmoner pada daerah dorsal dan menurunkan
instabilitas serta hiperinflasi alveolus. Galiatsou dkk39 menilai gambaran CT scan
pasien ARDS pada posisi supinasi dan pronasi setelah aplikasi manuver
rekrutmen. Penulis menemukan bahwa posisi pronasi memiliki efek aditif pada
oksigenasi dan rekrutmen daerah-daerah paru dependen dan berkaitan dengan
penurunan daerah overinflasi ventral. Temuan ini dikonfirmasi oleh Comejo dkk40
yang mengevaluasi interaksi rekrutabilitas paru, nilai PEEP yang lebih tinggi, dan
posisi pronasi. Penurunan atelektasis dan/atau overdistensi diamati pada pasien
 dari kedua kategori (rekrutabilitas rendah dan tinggi) baik dengan PEEP rendah
maupun tinggi dalam posisi pronasi. Lebih dari itu, dalam subkelompok pasien
dengan rekrutabilitas tinggi, posisi pronasi memberikan efek untuk PEEP tinggi
pada atelektrauma dan mencegah efeknya pada overinflasi tidal.

Tabel 2 Metode-metode manuver rekrutmen dan hasil yang dilaporkan dalam literatur tentang
penelitian klinis
Referensi Populasi Desain Intervensi Perbandingan Hasil
Rzezinski Hewan Penelitian Manuver (1) Hewan Manuver
dkk23 dengan eksperimental rekrutmen diventilasi dengan panjang
cedera acak bertahap Vr = 6 ml/kg dan memperbaiki
paru berkepanjangan PEEP = 5 cmH2O fungsi paru
ekstraparu dalam PIP 15- tanpa manuver; dengan
ringan 20-25 cmH2O di (2) Inflasi (40 kerusakan
atas PEEP 15 cmH2O selama 40 yang lebih
cmH2O (PIP detik); atau (3) sedikit pada
maksimal 40 Peningkatan epitel
cmH2O) bertahap Paw 15, alveolus,
20, 25 cmH2O di menyebabkan
atas PEEP 15 rendahnya
cmH2O (PIP cedera paru
maksimal = 40
cmH2O), dengan
periode interpose
Paw = 10 cmH2O
di atas PEEP 15
cmH2O
Steimback Hewan Penelitian Helaan dengan (1) Hewan Penurunan
dkk18 dengan eksperimental frekuensi dan diventilasi dengan frekuensi
cedera acak PIP yang Vr = 6 ml/kg dan helaan
paru berbeda PEEP = 5 cmH2O menyebabkan
ekstraparu tanpa manuver’ efek protektif
(2) Inflasi (40 pada paru
cmH2O selama 40 dan organ
detik); (3) distal
manuver (180
helaan/jam) dan
PIP (40 cmH2O)
(180/40); (4)
manuver (10
helaan/jam) dan
PIP (40 cmH2O)
(10/40); dan (5)
manuver (10
helaan/jam) dan
PIP (20 cmH2O)
 (10/20)
Silva dkk8 Hewan Penelitian Manuver (1) Inflasi (30 Manuver
dengan eksperimental rekrutmen cmH2O selama 30 bertahap
cedera acak bertahap (5 detik); (2) mencegah
paru dan cmH2O/langkah, Peningkatan PIP fibrogenesis
ekstraparu 8.5 detik pada bertahap 30 dan
setiap langkah cmH2O selama 51 kerusakan sel
selama 51 detik (STEP-51); endotel
detik); manuver dan (3)
rekrutmen (5 Peningkatan PIP
cmH2O/langkah, bertahap selama
5 detik pada 30 detik dengan
setiap langkah PIP maksimum
selama 30 detik) dipertahankan
untuk 30 detik
berikutnya
(STEP-30/30)

TINGKAT KEAMANAN MANUVER REKRUTMEN

Manuver rekrutmen mulai sering digunakan dalam praktik klinis dan bahkan jika
reekspansi paru penuh bisa diharapkan, efek samping tentu saja masih bisa terjadi,
terutama pada hemodinamika. Jenis manuver rekrutmen tampaknya merupakan
prediktor penting dari efek samping hemodinamik. Dalam sebuah penelitian klinis
prospektif, Iannuzzi dkk41 mengevaluasi perubahan hemodinamik pada 40 pasien
dengan ARDS yang diacak untuk menjalani manuver rekrutmen dengan inflasi
atau ventilasi tekanan terkontrol (PCV) yang diatur untuk memberikan produk
tekanan-waktu yang sama. PCV jika dibandingkan dengan inflasi, memberikan
oksigenasi yang lebih besar dan gangguan hemodinamik yang lebih sedikit yang
dicerminkan oleh tekanan arteri pulmonalis, daya kerja ventirkel kanan yang
rendah, dan curah jantung yang tinggi. Di samping itu, tingkat PEEP pasca
manuver rekrutmen dan rekrutabilitas paru harus diperhitungkan untuk
menghindari komplikasi yang berkaitan dengan tingginya tekanan intratoraks
selama manuver rekrutmen.42,43

Desaturasi dan barotrauma adalah komplikasi yang jarang terjadi. Hodgson dkk25
menunjukkan bahwa walaupun 8 dari 20 pasien mengalami desaturasi dan depresi
sirkulasi sementara selama manuver rekrutmen, mereka mengalami perbaikan
dalam hal fraksi pintas, oksigenasi, dan komplians sistem pernapasan 60 menis
setelah manuver diikuti oleh titrasi PEEP. Dalam sebuah penelitian terkontrol
acak oleh Meade dkk29, lima pasien dengan ARDS mengalami asinkronisasi
dengan ventilator, tiga di antaranya mengalami ketidaknyamanan selama manuver
rekrutmen, dua mengalami hipotensi, dan empat mengalami barotrauma. Namun,
beberapa isu harus diperhitungkan, seperti protokol sedasi yang memungkinkan
siklus spontan selama penggunaan manuver tersebut dalam 40 detik. Di samping
itu, tingkat PEEP dikembalikan ke nilai yang sama seperti sebelum manuver
rekrutmen dilakukan. Di sisi lain, dalam sebuah penelitian observasional, Borges
dkk44 mendemonstrasikan bahwa dua dari 26 pasien mengalami barotrauma; satu
kasus terjadi 24 jam dan kasus yang lain terjadi 12 jam setelah manuver
rekrutmen. Terlepas dari laporan-laporan tersebut, data terbaru mengonfirmasi
bahwa manuver rekrutmen tidak berkaitan dengan peningkatan resiko
barotrauma.10,45

Rekrutabilitas paru dapat memberikan informasi yang berharga sebelum

pelaksanaan manuver rekrutmen untuk mencegah efek merugikan yang bisa
terjadi. Oksigenasi dan elastansi sistem pernapasan sering digunakan untuk
mengevaluasi respons pasien terhadap manuver rekrutmen. Gattinoni dkk42
meneliti untuk menetapkan estimasi rekrutabilitas paru pada pasien ARDS
berdasarkan tiga variabel fisiologis: oksigenasi, komplians sistem pernapasan, dan
ruang mati alveolus pada pasien yang terpapar PEEP yang meningkat progresif.
Namun, variabel-variabel ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah
untuk memprediksi rekrutabilitas paru yang lebih tinggi. Komplians paru statis
(perbedaan antara komplians sistem pernapasan dengan komplians dinding dada)
mencerminkan tekanan transpulmoner sebaik rekrutmen paru dan dapat digunakan
untuk mengukur rekrutabilitas paru.46 Pemantauan tekanan esofageal
memungkinkan pengukuran komplians paru namun impelementasinya dalam
ruang perawatan intensif masih merupakan tantangan yang belum diatasi. Dalam
kondisi penelitian, CT scan dapat digunakan untuk menilai rekrutmen sebagaik
strategi ventilasi individual untuk menjaga paru-paru tetap terbuka.45,47,48 Di
samping itu, penggunaan ultrasonografi (USG) paru dapat menjadi alat pencitraan
yang bermanfaat untuk menilai aerasi paru pada pasien sakit kriits.49,50 Dalam
konteks ini, penelitian telah menunjukkan penggunaan USG paru dalam deteksi
dan kuantifikasi rekrutmen paru melalui pendekatan transesofageal51 dan melalui
pendekatan transtorasik.50 Tomografi impedansi elektris (EIT) dapat memberikan
jumlah estimasi jumlah rekrutmen tidal yang baik dan dapat bermanfaat dalam
kondisi ventilasi individual.52,53 Walaupun USG paru dan EIT menawarkan jalan
alternaitif yang mudah untuk mengevaluasi rekrutmen paru, ekduanya masih
belum menjadi metode yang tepat untuk mendeteksi hiperinflasi.

Respons terhadap manuver rekrutmen dan/atau rekrutabilitas paru tidak dapat

diprediksi dan memerlukan penilaian yang terindividualisasi. Baru-baru ini,
Cressoni dkk47 menunjukkan bahwa luasnya inhomogenitas paru meningkat
seiring dengan peningkatan jaringan yang tidak teraerasi sempurna pada ARDS
ringan sampai berat (dari 14% sampai 23%). Dalam penelitian ini, rekrutabilitas
paru yang tinggi dipertimbangkan pada pasien di mana area aerasi yang buruk
menurun dengan meningkatnya PEEP, tidak seperti pasien yang area aerasinya
meningkat dengan meningkatnya PEEP.47 Di samping itu, area jaringan yang
tidak teraerasi dengan baik, seperti area rekrutmen/derekrutmen tidal, adalah
target utama proses inflamasi pada cedera paru terinduksi ventilator.54 Dalam
konteks ini, ARDS berat lebih mampu direkrut daripada penyakit ringan atau
sedang,42,47 dan ARDS ekstraparu lebih mampu direkrut daripada etiologi pulmoner.
Beberapa penelitian55-57 telah menunjukkan bahwa cedera paru fokal (etiologi pulmoner)
berkaitan dengan rekrutabilitas yang lebih rendah dan overinflasi alveolus sebagai
respons terhadap meningkatnya PEEP. Sebaliknya, pada grup responden ARDS, mereka
dengan kehilangan aerasi yang luas (etiologi ekstraparu), rekrutmen alveolus yang terjadi
karena PEEP tidak disertai overinflasi paru.42,55

Baru-baru ini, Caironi dkk58 menganalisis kohor besar pasien ARDS, bertujuan
untuk menjelaskan edema paru dan rekrutabilitas berdasarkan definisi Berlin dan
menerangkan apakah penilaian PaO2/FiO2 pada PEEP terstandardisasi (5 atau 15
cmH2O) memungkinkan deskripsi keparahan ARDS yang lebih akurat
dibandingkan penilaian klinisnya. Mereka melaporkan bahwa PEEP klinis yang
diaplikasikan ketika menilai PaO2/FiO2 dapat mengaburkan tingkat keparahan
ARDS yang mendasari, dan bahwa penggunaan definisi Berlin pada 5 cmH2O
lebih akurat dalam menentukan tingkat keparahan cedera paru pada ARDS dan
rekrutabilitasnya sehingga memberikan informasi yang penting untuk memandu
strategi ventilator dan menilai resiko kematian.

TITRASI TEKANAN POSITIF AKHIR EKSPIRASI

PEEP diperlukan untuk merekrut atau mempertahankan rekrutmen pada paru

ARDS heterogen. Metode paling umum untuk memilih tingkat PEEP adalah
menggunakan tabel PEEP/FiO2 yang diperkenalkan oleh Jejaring ARDS3 dan
penelitian LOVS.29 Walaupun nilai PEEP yang tinggi akan memperbaiki
oksigenasi dan menurunkan stres alveolus,44 ia juga dapat menyebabkan
overdistensi paru dan instabilitas hemodinamik.59 Penjelasan untuk kesenjangan
ini dapat ditemukan dalam heterogenitas ARDS: sebuah subpopilasi non-
responden (pasien dengan rekrutabilitas rendah) tidak mengalami perubahan
dalam oksigenasi arterinya dengan PEEP yang lebih tinggi,60 dan dapat berada
dalam resiko cedera paru terinduksi ventilator dari overdistensi.61 Di sisi lain,
pasien dengan predominan paru yang dapat direkrut (ARDS berat: PaO2/FiO2 <
150 mmHg) memberikan hubungan dari respons oksigenasi dan pengaturan
PEEP, seperti resiko kematian yang lebih rendah.62 Baru-baru ini, tinjauan
Cochrane dari tujuh penelitian menyimpulkan bahwa tingkat PEEP yang tinggi
tidak berkaitan dengan prognosis pasien jika dibandingkan dengan yang rendah.63
Hubungan antara PEEP yang lebih tinggi dengan angka kematian yang lebih
rendah dapat ditemukan pada pasien dengan ARDS yang lebih berat, di mana
rekrutabilitasnya lebih tinggi.59 Dalam era identifikasi responden PEEP dan.atau
rekrutabilitas tinggi, perhatian terhadap pencegahan kolaps dan dekolaps intratidal
(“buka paru dan jagalah agar tetap terbuka!”)64 serta fungsi paru tampaknya lebih
relevan dibandingkan oksigenasi.

Dalam suatu penelitian pada 57 pasien ARDS, Huh dkk65 membandingkan titrasi
PEEP harian berdasarkan komplians dinamik terbaik yang dilakukan setelah
manuver rekrutmen vs seleksi PEEP yang disarankan oleh ARDSnet3 berdasarkan
tabel PEEP/FiO2. Dalam protokol ini, perbaikan dini dalam oksigenasi terjadi
pada pasien yang menerima titrasi PEEP setelah manuver rekrutmen
dibandingkan dengan yang menggunakan tabel PEEP/FiO2. Perbaikan dini ini
tidak berkaitan dengan mnafaat apapun pada mekanika pernapasan dalam satu
minggu atau angka kematian 28 hari dalam unit perawatan intensif.

Cressoni dkk66 melaporkan bahwa pada pasien dengan ventilasi mekanis dan
posisi supinasi, kolaps terjadi pertama kali di daerah paling dependen dan
overinflasi pada daerah yang kurang dependen. Hal ini diamati pada CT scan.
Temuan ini menimbulkan pertanyaan akan penggunaan parameter tekanan tunggal
untk menggambarkan seluruh struktur paru. Pintado dkk67 dalam sebuah
penelitian pilot terkontrol acak menyatakan bahwa penggunaan PEEP berdasarkan
komplians tertinggi berkaitan dengan lebih banyak hari bebas disfungsi organ dan
angka kematian hari ke-28 yang cenderung lebih rendah jika dibandingkan dengan
seleksi PEEP berdasarkan FiO2 tanpa perbedaan dalam rasio oksigenasi atau
tingkat PEEP antarkelompok.

Konsep baru dari tekanan transpulmonar untuk titrasi PEEP muncul sebagai
pengukuran stabilitas dan stres alveolus. Rodriguez dkk68 menunjukkan bahwa
nilai tekanan transpulmoner yang tinggi dan rendah berkaitan dengan overdistensi
dan penurunan oksigenasi dan kolaps paru. Di samping itu, hubungan positif telah
diamati antara tekanan transpulmoner dan jalan napas. Tekanan transpulmoner
mencerminkan tekanan pleura di sekitar daerah paru yang dependen pada titik
tertentu sedangkan tekanan jalan napas hanya mencerminkan unit alveolus yang
terbuka. Dalam konteks ini, tekanan transpulmoner dapat menjadi pengukuran
yang lebih representatif untuk memandu seleksi PEEP dan mencegah instabilitas
unit alveolus.

“PEEP open-lung”, pertama kali diperkenalkan lebih dari dua dekade yang lalu
oleh Lachmann dkk64 menggambarkan tingkat PEEP yang mengombinasikan
rekrutmen/derekrutmen tidal minimal, overinflasi, dan ruang mati dengan
oksigenasi dan komplians paru yang optimal. PEEP open-lung harus dilakukan
setelah manuver rekrutmen,44 yang dapat membuka unit alveolus yang kolaps, dan
kemudian harus dititrasi secarabertahap sampai nilai minimum yang dapat
menstabilkan paru yang tadinya sudah direkrut.67 Manuver rekrutmen dan titrasi
PEEP adalah kejadian interdependen untuk manajemen ventilasi yang sukses.

KESIMPULAN

Manuver rekrutmen adalah intervensi yang sederhana, layak guna, dan murah
yang dapat dilakukan di sisi pasien dalam unit perawatan intensif. Melimpahnya
data eksperimental dan klinis telah menunjukkan perbaikan oksigenasi, mekanika
paru, dan reaerasi paru setelah manuver rekrutmen. Tinjauan sistematis dan meta-
analisis terbaru menyatakan bahwa manuver rekrutmen berkaitan dengan angka
kematian pasien ARDS yang lebih rendah. Namun, metode manuver rekrutmen
yang optimal (yang paling seimbang manfaat dan kerugiannya) dan efeknya
terhadap prognosis masih didiskusikan, dan bukti-bukti masih diperlukan.