PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

( POMR )

NAMA: Ny. Nanik ALAMAT: Lamongan PEKERJAAN : penjaga toko

USIA: 52th JENIS KELAMIN: perempuan AGAMA : Islam SUKU : Jawa

Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny. Nanik 48th  Wanita 48 thn Menorrhagia Myoma uteri • Thorax • MRS Vital sign Beritahupasien
KU: perdarahan dari jalan lahir  Menoragi •USG • IVFD asering 1500/ dankeluarga
Diabetes melitus keluhan pasien pasienapa yg
RPS: pasien datang ke igd  Keluar darah hiperglikemi • Biopsi 24jam
dideritapasien
dengan keluhan keluar darah seperti haid 1  Amoxan 3x1
GCS
dari jalan lahir sejak kurang bulan hipertensi  Asam Beritahupasien
lebih 1 bulan smrs dari semakin  Ganti pembalut 2 tranexamat Jumlah dankeluargatindakan
banyak sejak 1 hari. Keluar kali perhari 500mg perdarahan apa ygakan
darah seperti darah haid. Sehari  Suprapubik pain  RCI 3x8 iu dilakukanterhadap
ganti softex sebanyak 2 kali. Bila  Laboratorium : • konsul ke Derajat nyeri pasien
kencing terkadang keluar seperti  GDA : 400 dokter Sp.OG
gumpalan darah sebesar ibu jari. Beritahu obat-
Selain itu pasien juga mengeluh  RPD : kista obatan apa sajayg
byeri perut terasa seperti keram akandiberikan
ovary padapasien.
sejak 1 minggu smrs. Hari ini
pasien datang ke dokter  RPK : ibu
Edukasi untuk
kandungan dan dilakukan USG meninggal kontrol usai
dan dikatakan mioma uteri. pengobatan
RPD : kista ovari pada tahun karena ca
2015 lalu diobati obat herbal cervix.
lalu sembuh.
RPK : ibu meninggal karena ca TD : 166/87 mmHg
cervix.
Riw. Persalinan:
1. Anak 1: laki2/ spt./ 2.3kg/ 25
tahun
Riw. KB; tidak menggunakan kb

GCS 456
TD 166/87mmHg
N 96x/menit
RR 20x/mnt
T 36.8C
K/L: a -/ I -/c -/d-
Tho: sim, ret -/-,
P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,
C: S1S2 tunggal, murmur -,
gallop -
Abd:gravid -, nyeri tekan
suprapubik+ inguinal dextra+,
inguinal sinistra+
Ext: aie - , akral HKM, edema -/-
GDA 400