PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PADA KALA III

Pengkajian
Tanggal : 10 September 2019
Jam : 09.10
Tempat : Puskesmas

Identitas Ibu Suami

Nama ibu : Ny. T Tn.S
Umur : 38 tahun 40 tahun
Suku bangsa : Jawa Jawa
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Jl. Kebangsaan
Data Subjektif
Keluhan utama:
Perut mulas seperti sebelum bayi lahir dan ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

Riwayat Haid
Menarche umur : 13 tahun
siklus : 28 hari
Lamanya Haid : 5-6 hari,
Banyaknya : hari 1-2 ganti pembalut 3 x / hari , hari 3 -6 ganti pembalut 2 kali
/ hari ,
sifat darah : encer
dismenorea : tidak ada
flour albus : tidak ada
Haid terakhir / HPHT : 10 Desember 2018
Perkiraan persalinan : 17 September 2019

Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : sah
Lama perkawinan : 18 tahun
Pernikahan yang ke : 1

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

No Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Kondisi Keadaan
Partus Partus Kehami Persalin Persalinan (Komplik Bayi/BB/ Anak
lan an asi) PB Sekarang
1 2002 Puskesma Cukup Spontan/ Bidan Tidak Baik/ Hidup
s bulan Normal Ada 3000
39 gram/ 49
minggu cm/
2 2007 BPM 38 Spontan/ Bidan Tidak Baik/ Hidup
minggu Normal Ada 2900
Gram/ 45
cm
3 2008 Rumah 18 Abortus Dokter - - -
Sakit minggu
4 2009 BPM 39 Spontan/ Bidan Tidak ada Baik/3100 Hidup
minggu Normal gram/50
cm
5 2012 BPM 39 Spontan/ Bidan Tidak Baik/3000 Hidup
minggu Normal Ada gram/47
cm
6 2017 BPM 38 Spontan/ Bidan Tidak Baik/ Hidup
minggu Normal Ada 2900
gram/ 49
cm
ini 2019 Puskesma 39 Spontan/ Bidan Tidak Baik/ Hidup
s minggu Normal Ada 2900
gram/ 45
cm

Riwayat Kehamilan Sekarang

G7P5A1

Trimester I
Kunjungan Anc : 2 x dibidan
Hemoglobin : 12,5 g/dL
keluhan / masalah : mual, muntah.
obat / suplemen : vitamin, obat anti mual.
Imunisasi : -
nasehat / penkes yang didapat : tanda bahaya kehamilan, gizi ibu hamil, fisiologis ibu hamil
trimester I

Trimester II
gerakan janin pertama : pada umur kehamilan 16 minngu, sehari 12 – 13 x/hari.
Keluhan / masalah : tidak ada.
Obat / suplemen : Fe, kalk, dan vitamin.
Nasehat / penkes yang didapat : fisiologis ibu hamil trimester II, senam hamil dan cara minum
tablet fe.

Trimester III
gerakan janin : 12 – 13 x/hari.
Keluhan / masalah : sering kencing.
Obat / suplemen : fe, kalk, vitamin.
Nasehat / penkes yang didapat : tanda persalinan, gizi ibu hamil, persiapan persalinan, fisiologis
Bumil trimester III
Pemeriksaan urine protein : Negative

Riwayat kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Dahulu: ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
TBC, Campak, HIV/AIDS dan lainnya. Ibu juga mengatakan bahwa ia belum pernah
dioperasi

B. Riwayat kesehatan Sekarang: ibu mengatakam tidak sedang menderita penyakit menuar
seperti TBC, Hepatitis, Asma dan Jantung

C. Riwayat kesehatan Keluarga: ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan
seperti Peny.Jantung, hypertensi, diabetes militus, malaria, asma, HIV / AIDS, hepatitis,
TBC , Keturunan kembar

Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB Yang Pernah Dipakai : suntik 3 bulan
Lama 2 tahun
Komplikasi Dari KB: tidak ada

Kebutuhan Sehari-hari
1. Pola Nutrisi:
Makan ...........................,
Minum ......................
2. Pola Eliminasi:
BAK .............................
BAB ......................
3. Personal Hygiene: .......................................
4. Pola Istirahat: ...............................

Data objektif
Pemeriksaan Umum
 a. Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
Emosional : stabil
b. Tanda-tanda vital:
TD 110/80 mmHg
Nadi 88 x/ menit
Suhu 36,80 C
Pernafasan 18 x/mnt
c. TB : 152 cm
BB : saat ini 60 Kg, sebelum hamil 55 Kg
LILA 23,5 Cm

Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
Rambut: bersih, tidak berketombe dan tidak rontok
Kulit : bersih, tidak ada luka
Muka : tidak pucat, tidak oedema
Dahi : tidak oedema
Mata : konjungtiva merah muda
Mulut : bibir tidak ada sariawan
Hidung : lubang hidung bersih tidak polip
Telinga : tidak ada gangguan pendengaran dan tidak polip
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
c. Thorax dan Payudara:
Paru paru : pernapasan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi
Jantung : irama denyut jantung teratur
Aksila : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
Mamae : payudara bersih, puting susu menonjol, pembesaran payudara simetris, tidak
terdapat benjolan abnormal, colostrum sudah keluar saat dipencet areola mamae
d. Ekstermitas : tidak ada varises, tidak ada oedema

Status Obstetrikus
Melahirkan 15 menit yang lalu
TFU ; Sepusat,kontraksi kuat, kandung kemih kosong, tampak tali pusat di depan vulva,
pengeluaran darah +/- 100 cc

Analisa / Assesment
Ibu: P6 A 1, partus kala III

Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, bahwa ibu sudah melahirkan
bayinya secara normal dan keadaan bayi dan ibu sehat dan plasenta belum lahir, ibu dan
keluarga sudah mengerti hasil pemeriksaan
2. Melihat tanda – tanda pelepasan plasenta dan menolong plasenta lahir, plasenta sudah
lahir pukul 09.25 WIB lengkap
3. Melihat jumlah darah yang keluar, perdarahan +/- 100 cc (Normal)
4. Membersihkan ibu dan tempat persalinan, ibu dan tempat persalinannya sudah bersih
5. Mendekontaminasikan alat-alat yang sudah dipakai dan membuang sampah bekas
persalinan, alat- alat sudah didekontaminasi dan sampah bekas persalinan sudah dibuang
6. Mengajarkan pada ibu cara memberikan ASI/ menyusui yang baik dan benar. Ibu sudah
mengerti cara memberikan ASI yang baik dan benar
7. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana cara melakukan masase uterus sehingga
mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik
8. Mengobservasi nifas selama 2 jam post partum, observasi telah dilakukan

Dokumentasi kebidanan

Tanggal 10 September 2019 pukul 09.10 WIB

S : Ny. T Usia 38 tahun P6A1 melahirkan 15 menit yang lalu di Puskesmas. Ny.T mengeluh
perut mulas seperti sebelum bayi lahir. HPHT 10 November 2018
O : Keadaan umum baik, kesadaran compos Menthis
TD : 110/80 mmHg, Nadi 88 x/ menit, Suhu 36,80 C, Pernafasan 18 x/mnt
TB : 152cm, BB : 55 KG (sebelum hamil), saat ini 60 kg
TFU : Sepusat,kontraksi kuat, kandung kemih kosong, tampak tali pusat di depan vulva,
pengeluaran darah +/- 100 cc

A : P6A1, partus kala III

Ibu pernah melahirkan 6 kali dan mengalami abortus 1 kali

P : Tanggal 10 September 2019 pukul 09.35 WIB

1. Hasil pemeriksaan saat ini
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, bahwa ibu sudah melahirkan
bayinya secara normal dan keadaan bayi dan ibu sehat dan plasenta belum lahir, ibu dan
keluarga sudah mengerti hasil pemeriksaan
3. Melihat tanda – tanda pelepasan plasenta dan menolong plasenta lahir, plasenta sudah
lahir pukul 09.25 WIB lengkap
4. Melihat jumlah darah yang keluar, perdarahan +/- 100 cc (Normal)
5. Membersihkan ibu dan tempat persalinan, ibu dan tempat persalinannya sudah bersih
6. Mendekontaminasikan alat-alat yang sudah dipakai dan membuang sampah bekas
persalinan, alat- alat sudah didekontaminasi dan sampah bekas persalinan sudah dibuang
7. Mengajarkan pada ibu cara memberikan ASI/ menyusui yang baik dan benar. Ibu sudah
mengerti cara memberikan ASI yang baik dan benar
8. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana cara melakukan masase uterus sehingga
mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik
9. Mengobservasi nifas selama 2 jam post partum, observasi telah dilakukan
10. ibu memahami semua penjelasan yang telah diberikan