BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL PADA NY.F

USIA 33 TAHUN P3A0 POSTPARTUM 2 HARI DENGAN RIWAYAT REST
PLASENTA DAN LASERASI PORTIO DI RUANG OBSTETRI
RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Selasa, 22 Februari 2021
Jam : 11.00 WIB
No. Register : 11221065

B. IDENTITAS PASIEN
Pasien Penanggung Jawab
Nama Ny. F Tn. J
Umur 33 Thn 36 Thn
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SMA
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Suku Bangsa Jawa Jawa
Alamat Tenggung RT. 5 RW. 01Pakelan Gunung pati

C. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang :
Ibu dan suami rujukan dari klinik Namira datang ke IGD pada tanggal 20
Februari 2021 pukul 14.30 WIB mengatakan ingin memeriksakan perdarahan
2. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan mengalami perdarahan pasca lahiran di klinik.
Uraian keluhan utama :
- Pasien rujukan dari SpOg dengan perdarahan pasca salin, sebelumnya
pasien melahirkan di mobil perjalanan menuju ke klinik . Jam 08.30 Wib.
Kemudian 08.45 tiba di klinik08.50 ari-ari dilahirkan kesan lengkap.
- Saat di observasi di dapatkan perdarahan banyak keluar, dilakukan
pemasangan klem jalan lair dan di jahit jalan lahir lalu di rujuk
- Ibu mengatakan ingin steril

3. Riwayat Kesehatan :
 Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita : Ibu mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes, asma, jantung, ginjal,
TBC dan IMS.
Riwayat penyakit dalam keluarga (menular maupun keturunan : Ibu
mengatakan ada penyakit turunan hipertensi dan diabetes dari ibu
kandungnya.
4. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat Haid
Menarche : 13 Tahun Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari Nyeri Haid : tidak ada
Leukhorea : Tidak ada
Warna darah : merah dan kecoklatan pada beberapa hari terakhir
Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut / hari ± 150 cc
b. Riwayat Persalinan dan Nifas yang lalu :

Tempat Diagnosa penolo Dat Nifas

bersali persalina ng a
n n bayi
Tahu Pb/bb jk Apga
n r
score
2009 BPM -Spontan bidan 3200/51 PR 7-8- norma
-Presentas 10 l
e belakang
kepala
-Hidup
-Tunggal
-Sesuai
masa
kehamilan
-Bayi
cukup
bulan
2014 BPM -Spontan bidan 3000/49 PR 8-9- norma
-Presentas 10 l
e belakang
kepala
 -Hidup
-Tunggal
-Sesuai
masa
kehamilan
-Bayi
cukup
bulan

c. Riwayat Persalinan Sekarang :

Paritas : P3 Abortus : A0
Tempat persalinan : Klinik Namira Semarang
Ditolong oleh : Suami
Jenis persalinan : Spontan
Masalah dalam persalinan : Rest plasenta
Keadaan plasenta : Baik Keadaan tali pusat : Baik
Keadaan bayi : Baik Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal/jam lahir : 22 Februari 2021/ 08.30 WIB
Apgar score :7-8-9
BB : 3200 gr PB : 41 cm
LK : 35 cm LD : 31 cm
Kelainan bawaan : tidak ada
5. Riwayat KB : Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik 3
bulan dan implant selama 3 tahun
6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Terakhir :
a. Nutrisi
1) Makan
- Frekuensi makan pokok : 3 x perhari, terakhir makan pagi jam
07.30 WIB dengan bubur ayam sebanyak ± 5 sendok makan
- Pantangan : tidak ada pantangan makan selama kehamilan
2) Minum
- Jumlah total 7-8 gelas perhari, terakhir ibu minum jam 09.00 WIB
jenis air putih ± 250 ml
b. Eliminasi
1) Buang Air Kecil
 - Frekuensi perhari : ≥ 5x/hari. Saat ini terpasang dower kateter
berisi urine warna merah kecoklatan sebanyak 1500 cc
- Keluhan/masalah : tidak ada
2) Buang Air Besar
- Frekuensi perhari : 1x/hari, warna kekuningan, terakhir jam 08.00
WIB
- Konsistensi lembek/keras : lembek
- Keluhan/masalah : tidak ada
c. Personal Hygiene : Mandi dan sikat gigi 2 x sehari, terakhir pagi jam
07.00 WIB
d. Istirahat / tidur
Ibu mengatakan semalam tidur selama ± 7-8 jam, tidak ada masalah
e. Mobilisasi : Ibu sudah bisa memiringkan badannya ke kanan dan kiri.
f. Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum-minuman
beralkohol, konsumsi obat-obatan selain dari bidan dan dokter.
g. Pola menyusui : ibu mengatakan ASI belum keluar
7. Riwayat Psikososio-spiritual :
a. Riwayat perkawinan : Ibu mengatakan ini pernikahan pertama baginya
dan pernikahan yang kedua bagi suami. Lamanya pernikahan antara ibu
dan suami yaitu selama 1 tahun. Tidak ada masalah dalam hubungan
pernikahannya.
b. Kehamilan ini diharapkan oleh ibu, suami, dan keluarga sehingga adanya
respon dan dukungan keluarga terhadap kehamilan dan nifas ini. Suami
selalu menemani ibu selama di rumah sakit.
c. Ibu mengatakan tinggal serumah hanya dengan suaminya.
d. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : Ibu mengatakan
pemecahann masalah dilakukan musyawarah
e. Pengambilan keputusan utama dalam keluarga oleh Ny. F sendiri, kecuali
ada hal yang bersangkutan dengan suaminya maka akan didiskusikan
dahulu. Dalam kondisi emergensi, ibu dapat mengambil keputusan sendiri.
f. Orang terdekat ibu adalah suami.
g. Ibu mengatakan yang akan menemani ibu untuk melakukan kunjungan
ulang masa nifasnya yaitu suami.
 h. Ibu mengatakan tidak ada adat istiadat yang dianut dan agama
mempengaruhi masa nifasnya.
i. Penghasilan perbulan : ± Rp 3.500.000,- Ibu dan suami mengatakan
penghasilannya cukup untuk memenuhi kebutuhan hariannya
j. Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan : Ibu mengatakan dapat
menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh nakes
k. Tingkat pengetahuan ibu :
Hal-hal yang belum diketahui ibu : Cara mengatasi nyeri bekas luka jahit
pada jalan lahir
Hal-hal yang ingin diketahui ibu : Cara mengatasi nyeri bekas luka jahit
pada jalan lahir

D. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,8 oC
SpO2 : 98%
BB sebelum / sekarang : 50/57 kg
TB : 158 cm
IMT : 22,8 (Berat badan normal.)
LiLA : 26 cm
2. Status Present
Kepala : simetris, rambut bersih
Muka : tidak pucat, tidak oedem
Mata : simetris, konjuntiva tidak anemis, skelera tidak icterus
Hidung : simetris, tidak ada polip
Mulut : bersih,tidak ada stomatitis
Telinga : pendengaran baik, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid, tidak ada
parotis
Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
 Dada : nafas normal, tidak ada retraksi dinding dada.
Abdomen : tidak ada massa, tidak kembung
Genetalia : tidak ada oedem
Punggung : normal, tidak skoliosis
Anus : tak ada hemoroid
Ekstremitas Atas :tidak oedem
Ekstremitas Bawah : tidak oedem
3. Status Obstetri
Wajah : Tidak ada oedema dan tidak pucat
Mammae : tidak ada bendungan ASI, belum ada pengeluaran
kolostrum
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras
Genitalita : Lokhea rubra, terpasang klem ovarium dan 4 buah
kassa, tampak laserasi portio pada arah jam 6 dan jam 7, perdarahan ± 30 cc,
terpasang dower kateter dengan urine sebanyak 1500 cc
Ekstremitas atas : terpasang infus di tangan sebelah kanan dengan 2 jalur
infus berisi RL sebanyak 20 tpm
Ekstermitas bawah : tidak bengkak, tidakada varises
4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 20-02-2020
HB/L : 10,9 gr%/13.100
GDS : 111
Swab : negatif(-)
E. ANALISA
Diagnosa Kebidanan : Ny. F usia 28 tahun P1A0 postpartum 3 jam dengan
riwayat eklamsia, post SC dan insersi IUD
Masalah : Nyeri pada bekas operasi
Kebutuhan : Manajemen nyeri bekas operasi

F. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 22 Februari 2021 Jam : 11.30 WIB
1. Memberitahu kepada ibu bahwa saat ini ibu dalam keadan baik.
Ev : Ibu memahami kondisinya saat ini
2. Memberikan konseling kepada ibu bahwa nyeri yang dirasakan dapat
diatasi dengan obat, namun obat tidak dapat menghilangkan nyeri, hanya
 mengurangi rasa nyeri. Ibu dapat mengatasi nyeri dengan menarik nafas
panjang dan mengeluarkan nafas melalui mulut agar lebih rileks.
Ev : Ibu dapat mengatur nafasnya untuk menenangkan dirinya yang merasa
kesakitan
3. Memberikan terapi obat sesuai dengan advis dokter.
Ev :
a. Ibu terpasang infus RL 500 ml sebanyak 20 tpm
- Injeksi metilergometrin 1 ampul/12 jam m IV (3 hari)
b. Ibu telah minum terapi obat per oral :
- Asam mefenamat 500mg/8 jam
- Vit BC/C/SF/12 jam
- Cefadroxyl 500 mg / 12 jam
- Vit A 200.000 IU/24 jam
4. untuk pemeriksaan mata Ny. S. Dokter mengatakan hasil pemeriksaan mata
dalam kondisi baik dan menjelaskan pandangan yang dirasa buram tersebut
merupakan efek samping dari PEB dan eklamsia yang akan berkurang
dalam beberapa hari setelah melahirkan.
Ev : Ibu memahami penjelasan yang dokter berikan
5. Mengajarkan pada ibu untuk breadscare pada payudara kanan dan kiri.
Ev : Ibu mengerti dan mempraktekan breadscare
6. Memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasca dijahit pada
jalan lahir dengan makan-makanan yang mengandung protein tinggi dan
sayuran hijau untuk mempercepat pemulihan luka pada jalan lahir an
pengeluaran ASI seperti telur, ikan, daging ayam, daging sapi, sayur daun
katuk, sayur daun bayam, dan sayur daun kelor.
Ev : Ibu mengerti dan akan memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai dengan
anjuran bidan, saat ini ibu memulai minum air mineral pasca operasi
sebanyak 2 tegukan
7. Memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang tanda bahaya masa nifas
seperti : perdarahan lewat jalan lahir, keluar cairan berbau busuk dari jalan
lahir, demam tinggi, bengkak di muka, tangan atau kaki, disertai sakit
kepala dan kejang, nyeri atau panas di daerah tungkai, payudara bengkak
(berwarna kemerahan, dan sakit), puting lecet dan jika ibu menemukan
salah satu dari tanda bahaya tersebut maka ibu harus langsung ke tenaga
kesehatan.
 Ev : Ibu mengerti tentang tanda bahaya ibu nifas dan akan segera ke
petugas kesehatan bila mendapati salah satu dari tanda tersebut
8. Melakukan pendaftaran ke IBS untuk curretage+ MOW
Ev: curretage dan MOW dilakukan pada tanggal 23-2-2021 pukul 10.00
wib
9. Melakukan pemantauan keadaan umum, tanda-tanda vital, perdarahan
pervaginam, pengeluaran ASI, BAB, dan BAK.
Ev : Belum ada pengeluaran kolostrum, hasil observasi terlampir di lembar
observasi
10. Melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan dengan format SOAP.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tempat Praktik : NO. RM : C84194
RSUP Dr. Kariadi Semarang Nama Pasien : Ny. F
Nama Bidan : Nur Azizah
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Nama
dan CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) dan
Jam Paraf
Rabu, 23-02- S = ibu mengatakan ingin steril
2021 Ibu mengatakan masih nyeri bekas jahit jalan lahir
/ Pukul Personal Hygiene : Mandi terakhir pukul 06.00 WIB,
08.00 WIB ganti pembalut 3x.
Aktivitas : Ibu sudah bisa berbaring miring kanan dan
kiri, serta duduk
Pola menyusui : Ibu sudah menyusui bayinya baik
secara langsung maupun dengan memberikan asi
perah.
Riwayat psikososial : Ibu mengatakan selalu menerima
semua asuhan yang diberikan oleh dokter, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya selama di rumah sakit untuk
mempercepat pemulihan tubuhnya.

O=
 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 115/80 mmHg
N : 85 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,4 oC
SpO2 : 99 %
 Status Present
Wajah : Tidak oedem, tidak pucat
Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda
Kandung kemih : kosong
Ekstremitas : Tidak oedem
 Status Obstetri
Mammae : Ada sedikit pengeluaran ASI
Abdomen : 2 jari bawah pusat
jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras.
Genitalita : terpsang DC 800cc, lokhea rubra ± 50
cc

A=
Ny. F usia 33 tahun P3A0 postpartum 3 hari dengan
riwayat perdarahan post partum ec. Lasereasi portio
dan plasenta restan

P=
1. Pukul 06.00 WIB, Ny. F elah diberikan terapi obat
sesuai advis dokter.
Ev : Ibu telah diberikan terapi obat per oral asam
 mefenamat kaps 500 mg ( 1 tab tiap 8 jam), asam
akrobat (Vit C) tab 50mg ( 1 tablet tiap 12 jam),
Vitamin B komplak Tab (1 tablet tiap 12 jam),
ferro sulfat salut 300mg 9 1 tablet tiap 12 jam),
sefadroxyl kaps 500 mg 91 tab tiap 12 jam)
2. Memberitahu kepada ibu bahwa dirinya dalam
keadaan yang baik
Ev : Ibu mengerti dan merasa senang
3. Memberikan konseling kepada ibu untuk sering
menyusui bayinya, setiap 2 jam sekali minimal
selama 30 menit untuk kedua payudara agar ASI
diproduksi semakin banyak.
Ev : Ibu memahami penjelasan yang diberikan
oleh bidan
4. Memberikan pujian kepada ibu atas pemikirannya
yang positif kepada tenaga kesehatan dan segala
asuhan kebidanan yang diterimanya.
Ev : Ibu mengatakan senang dirinya telah dirawat
dengan baik selama di rumah sakit.
5. Memberitahu ibu bahwa pukul 15.00 wib akan
dilakukan oprasi kurretage dan MOW
Ev: ibu mengerti dan sudah siap untuk dilakukan
curretage dan mow
6. Melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan
dengan format SOAP.
Tempat Praktik : NO. RM : C84194
RSUP Dr. Kariadi Semarang Nama Pasien : Ny. F
Nama Bidan : Nur Azizah
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Nama
dan CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) dan
Jam Paraf
Kamis, 24- S=
02-2021 Ibu mengatakan ASI yang keluar sedikit.
/ Pukul Nutrisi : 3 x makan, minum air mineral ± 2L, setiap
14.00 WIB makan selalu ada sayur, lauk pauk, dan buah.
Eliminasi : BAK ± 7-8x warna kekuningan, BAB 1x
lembek, tidak ada masalah.
Personal Hygiene : Mandi terakhir pukul 07.00 WIB,
ganti pembalut 3x.
Aktivitas : Ibu sudah bisa berbaring miring kanan dan
kiri, duduk, serta berjalan dengan tanpa bantuan.
Pola menyusui : Ibu sudah menyusui bayinya ≥ 8x
baik secara langsung maupun dengan memberikan asi
perah.
Riwayat psikososial : Ibu mengatakan selalu menerima
semua asuhan yang diberikan oleh dokter, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya selama di rumah sakit untuk
mempercepat pemulihan tubuhnya.

O=
 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,1 oC
SpO2 : 98 %
 Status Present
Wajah : Tidak oedem, tidak pucat
Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda
Kandung kemih : kosong
Ekstremitas : Tidak oedem
 Status Obstetri
Mammae : Ada sedikit pengeluaran ASI
Abdomen : Terdapat luka bekas operasi, TFU 2
jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras.
Genitalita : lokhea rubra ± 30 cc

A=
Ny. F usia 33 tahun P3A0 postpartum 4 hari dengan
riwayat perarahan ec. Laserasi jalan lahir+plasenta
resatan dan MOW
P=
7. Pukul 06.00 WIB, Ny. F telah diberikan terapi obat
 sesuai advis dokter.
Ev : Ibu telah diberikan terapi obat per oral
dopamet 500 mg, paracetamol 1000 mg, vitamin C
1 tablet, vitamin B complex 1 tablet, sulfas ferosus
1 tablet, dan amoxicillin 500 mg.
sebelumnya
8. Memberikan konseling kepada ibu untuk sering
menyusui bayinya, setiap 2 jam sekali minimal
selama 30 menit untuk kedua payudara agar ASI
diproduksi semakin banyak.
Ev : Ibu memahami penjelasan yang diberikan
oleh bidan
9. Memberikan KIE tentang nutrisi yang harus
dipenuhi ibu nifas dan menyusui.
Ev : Ibu mengatakan selama di rumah sakit selalu
diberikan telur rebus sebanyak 4-6 butir dan
setelah pulang dari rumah sakit ibu akan
menerapkan arahan bidan mengenai pemenuhan
nutrisi ibu nifas.
10. Memberikan pendidikan kesehatan tanda baa
nifas,cara menstimulasi bayi sejak dini,
Ev : Ibu memahami penjelasan bidan bahwa.
11. Pukul 13.00 WIB melakukan AFF infus sesuai
advis dokter
Ev: infus sudah dilepas dan tidak bengkak
12. Pukul 13.00 WIB melakukan AFF DC sesuai
anjuran dokter
Ev : Urine sudah dilepas dan terdapat 550cc
13. Memberikan konseling ke ibu bahwa setelah
dilakukan AFF DC ibu dianjurkan BAK ke kamar
mandi. Jika pukul 15.00 wib ibu adapat BAK.
Advice dokter ibu boleh di pulangkan
Ev : ibu merasa senang karena kateter sudah
dilepas dan ibu akan BAK pada jam 15.00 WIB
14. Memberikan pujian kepada ibu atas pemikirannya
yang positif kepada tenaga kesehatan dan segala
asuhan kebidanan yang diterimanya.
Ev : Ibu mengatakan senang dirinya telah dirawat
dengan baik selama di rumah sakit.
15. Menganjurkan ibu untuk istirahat tidur yang cukup
selama masa nifas.
Ev : Ibu mengatakan akan mempersiapkan dirinya
untuk tidur
16. Melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan
dengan format SOAP.
Tempat Praktik : NO. RM : C768586
RSUP Dr. Kariadi Semarang Nama Pasien : Ny. S
Nama Bidan : Tari Wulandari, Nur
Azizah, Barru Tsania Violita, Yuke
Astari, Deka Mona
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Nama
dan CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) dan
Jam Paraf
Jumat, 26- S=
02-2021 Ibu mengatakan ASI yang keluar sedikit.
/ Pukul Nutrisi : 3 x makan, minum air mineral ± 2L, setiap
20.00 WIB makan selalu ada sayur, lauk pauk, dan buah.
Eliminasi : BAK ± 5-6x warna kekuningan, BAB 2x
lembek, tidak ada masalah.
Personal Hygiene : Mandi terakhir pukul 15.30 WIB,
ganti pembalut 3x.
Aktivitas : Ibu sudah bisa berbaring miring kanan dan
kiri, duduk, serta berjalan dengan tanpa bantuan.
Pola menyusui : Ibu sudah menyusui bayinya ≥ 5x
baik secara langsung maupun dengan memberikan asi
perah.
Riwayat psikososial : Ibu mengatakan selalu menerima
semua asuhan yang diberikan oleh dokter, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya selama di rumah sakit untuk
mempercepat pemulihan tubuhnya.

O=
 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 148/88 mmHg
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
S : 37,1 oC
SpO2 : 98 %
 Status Present
Wajah : Tidak oedem, tidak pucat
Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda
Kandung kemih : kosong
Ekstremitas : Tidak oedem
 Status Obstetri
Mammae : Ada sedikit pengeluaran ASI
Abdomen : Terdapat luka bekas operasi, TFU 2
jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras.
Genitalita : lokhea rubra ± 30 cc

A=
Ny. S usia 28 tahun P1A0 postpartum 3 hari dengan
riwayat eklamsia, post SC dan insersi IUD

P=
17. Pukul 06.00 WIB, Ny. S telah diberikan terapi obat
sesuai advis dokter.
Ev : Ibu telah diberikan terapi obat per oral
dopamet 500 mg, paracetamol 1000 mg, vitamin C
1 tablet, vitamin B complex 1 tablet, sulfas ferosus
1 tablet, dan amoxicillin 500 mg.
18. Memberitahu kepada ibu bahwa dirinya dalam
keadaan yang baik namun tekanan darah masih
tergolong tinggi.
Ev : Ibu mengatakan tekanan darah sudah lebih
baik dibandingkan sebelumnya
19. Memberikan konseling kepada ibu untuk sering
menyusui bayinya, setiap 2 jam sekali minimal
selama 30 menit untuk kedua payudara agar ASI
diproduksi semakin banyak.
Ev : Ibu memahami penjelasan yang diberikan
oleh bidan
20. Memberikan KIE tentang nutrisi yang harus
dipenuhi ibu nifas dan menyusui.
 Ev : Ibu mengatakan selama di rumah sakit selalu
diberikan telur rebus sebanyak 4-6 butir dan
setelah pulang dari rumah sakit ibu akan
menerapkan arahan bidan mengenai pemenuhan
nutrisi ibu nifas.
21. Melakukan asuhan kolaborasi dengan dr. SpOG
dengan memberikan terapi obat kepada Ny. S
sesuai advis dokter.
Ev :
- Pukul 14.00 WIB : Ibu telah diberikan terapi per
oral dopamet 500 mg, paracetamol 1000 mg,
dan amoxicillin 500 mg.
- Pukul 18.00 WIB : Ibu telah diberikan terapi per
oral vitamin C 1 tablet, vitamin B complex 1
tablet, vitamin C 1 tablet.
- Pukul 22.00 WIB : Ibu telah diberikan terapi per
oral paracetamol 1000 mg dan amoxicillin 500
mg.
22. Memberikan pujian kepada ibu atas pemikirannya
yang positif kepada tenaga kesehatan dan segala
asuhan kebidanan yang diterimanya.
Ev : Ibu mengatakan senang dirinya telah dirawat
dengan baik selama di rumah sakit.
23. Menganjurkan ibu untuk istirahat tidur yang cukup
selama masa nifas.
Ev : Ibu mengatakan akan mempersiapkan dirinya
untuk tidur
24. Melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan
dengan format SOAP.
Tempat Praktik : NO. RM : C768586
RSUP Dr. Kariadi Semarang Nama Pasien : Ny. S
Nama Bidan : Tari Wulandari, Deka
Mona Setiawati, Barru Tsania Violita,
Yuke Astari, Nur Azizah
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Nama
dan CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) dan
Jam Paraf
Sabtu, 27- S=
02-2021 Ibu mengatakan tidak ada keluhan mengenai dirinya.
/ Pukul Nutrisi : 1 x makan, minum air mineral ± 600 ml
10.00 WIB Eliminasi : BAK ± 2x warna kekuningan, BAB
terakhir kemarin sore.
Personal Hygiene : Mandi terakhir pukul 08.30 WIB,
ganti pembalut 1x.
Pola menyusui : Ibu sudah menyusui bayinya 3x
secara langsung.

O=
 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD (Pukul 06.00 WIB) : 160/109 mmHg
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/menit
R : 20 x/menit
S : 37,1 oC
SpO2 : 98 %
 Status Present
Wajah : Tidak oedem, tidak pucat
Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda
Kandung kemih : kosong
Ekstremitas : Tidak oedem
 Status Obstetri
Mammae : Ada pengeluaran ASI
Abdomen : Terdapat luka bekas operasi bersih rapi
tidak ada pus, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi
uterus keras.
Genitalita : lokhea rubra ± 20 cc

A=
Ny. S usia 28 tahun P1A0 postpartum 3 hari dengan
riwayat eklamsia, post SC dan insersi IUD

P=
1. Pukul 06.00 WIB, Ny. S diberikan terapi obat
sesuai advis dokter.
Ev : Ibu telah diberikan terapi obat per oral
dopamet 500 mg, nifedipin 10 mg, paracetamol
1000 mg, vitamin C 1 tablet, vitamin B complex 1
tablet, sulfas ferosus 1 tablet, dan amoxicillin 500
mg.
2. Memberitahu kepada ibu bahwa dirinya dalam
keadaan yang baik.
Ev : Ibu senang tekanan darahnya sudah lebih baik
dibandingkan sebelumnya
3. Memberikan konseling kepada ibu untuk sering
menyusui bayinya, setiap 2 jam sekali minimal
selama 30 menit untuk kedua payudara agar ASI
diproduksi semakin banyak.
Ev : Ibu memahami penjelasan yang diberikan
oleh bidan dan akan mempraktikkannya
4. Memberikan KIE tentang nutrisi yang harus
dipenuhi ibu nifas dan menyusui.
Ev : Ibu mengatakan selama di rumah sakit selalu
diberikan telur rebus sebanyak 4-6 butir dan
setelah pulang dari rumah sakit ibu akan
menerapkan arahan bidan mengenai pemenuhan
nutrisi ibu nifas.
5. Memberikan KIE kepada ibu tentang perawatan
luka operasi, luka operasi akan dibersihkan dan
dinyatakan baik saat kunjungan ulang 1 minggu.
Bila dirasa tidak nyaman ibu dianjurkan
membersihkan luka operasi ke fasilitas kesehatan
terdekat.
Ev : Ibu memahami penjelasan bidan bahwa ketika
mandi luka yang sudah tertutup oleh perban anti
air tidak boleh digosok-gosok, saat
mengeringkannya cukup dilap dengan handuk
kering.
6. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya
masa nifas seperti perdarahan lewat jalan lahir,
keluar cairan berbau busuk dari jalan lahir, demam
tinggi, bengkak di muka, tangan atau kaki, disertai
sakit kepala dan kejang, nyeri atau panas di daerah
tungkai, payudara bengkak (berwarna kemerahan,
dan sakit), puting lecet dan jika ibu menemukan
salah satu dari tanda bahaya tersebut maka ibu
harus langsung ke fasilitas kesehatan.
Ev : Ibu mengerti tentang tanda bahaya ibu nifas
dan akan segera ke petugas kesehatan bila
mendapati salah satu dari tanda tersebut
7. Memberikan konseling kepada ibu untuk istirahat
tidur yang cukup selama masa nifas, baik siang
maupun malam hari.
Ev : Ibu mengatakan akan memenuhi kebutuhan
istirahatnya selama di rumah nanti
8. Menjelaskan tentang terapi obat yang harus
dikonsumsi selama di rumah.
Ev : Ibu paham dan akan konsumsi obat sesuai
dengan arahan
9. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan
ulang ibu dan bayi nya 1 minggu mendatang.
Ev : Ibu bersedia melakukan pemeriksaan 1
minggu mendatang.
10. Melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan
dengan format SOAP.