POMR (Problem Oriented Medical Record) Penyaji :

Laras Pamekas W. 202020401011114

Nama : Tn. RM. Hidayay Novita Lesiela W.P 202020401011141

Usia : 77 Tahun Kelompok F35

DM UMM
Alamat : Rungkut Harapan 6/31 Surabaya

Initial Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnose Diagnosis Terapi Monitoring Education
1. Tn. R, 77 ACS NSTEMI - 1. Bebaskan jalan 1. TTV 1. menjelaskan
Keluhan Utama : nyeri dada tahun Hipokalsemi nafas 2. Keluhan pada pasien dan
seperti tertindih dan tedesak 2. Nyeri dada a 2. Oksigen 3-5 pasien keluaga tentang
tipikal liter/menit 3. EKG penyakit pasien
RPS: 3. Nyeri 3. terapi cairan IV 4. Efek 2. menjelaskan
Nyeri dada seperti tertindih dan dirasakan NaCl 0,9% + samping pada pasien dan
terdesak, tidak menjalar mulai dari saat KCL 25mcg → obat keluarga pasien
pagi (saat bersepeda) hingga siang beraktivitas 25 tpm 5. Urin mengenai rencana
hari. Durasi nyeri >20 menit. lebih dari 4. Aspirin 150mg output terapi NSTEMI
Pasien rutin melakukan olahraga biasanya tab salut 1x1 3. diedukasi
bersepeda setiap pagi dengan 4. nyeri dilanjutkan bahwa tatalaksana
durasi 30-60 menit, namun pada >20menit, 75mg 1x1 lanjutan perlu
saat itu durasi bersepeda lebih lama menetap 5. Clopidogrel dikonsultasikan
dari biasanya. Saat nyeri disertai 5. nyeri disertai 300mg tab 1x1 ke Spesialis
keringat dingin. Sesak disangkal, keringat dilanjutkan jantung
berdebar-debar disangkal, mual dingin 75mg 1x1
muntah disangkal, pusing 6. belum 6. ISDN 2,5mg
disangkal, keluhan lain disangkal. pernah sublingual
seperti ini (bisa diulang
RPD: sebelumnya hingga 3x)
- Sakit seperti ini sebelumnya 7. rutin 7. Atorvastatin
disangkal konsumsi 40mg 1x1
- DM disangkal telur setiap 8. Fondaparinux 1
- HT disangkal hari x1,25 Sub
8. batas kiri Cutaneous
jantung 9. Laxodin tab
RPK: melebar 3x1
- Sakit seperti ini 9. GDA 165 →
 - DM disangkal hiperglikemi
- HT disangkal a
- PJK disangkal 10. Hipokalemia
(3,4
RP Sosial: mmol/L)
- Rutin setiap pagi 11. Hiperchorem
mengonsumsi telur ½ ia (108
matang sejak SMA (60 mmol/L)
tahun) 12. EKG → ST
- Rutin setiap pagi bersepeda depresi
dengan durasi 30-60 menit 13. Cardiac
- Merokok disangkal marker
- Konsumsi kopi jarang (1 CKMB
bulan sekali) normal
- Tidak mengonsumsi 14. Foto thorax
alcohol → COR
prominent

Pemeriksaan fisik : 15. EKG → Right Bundle Cardiomyopa 1. bisoprolol tab

TB 160 cm BB 60 cm RBBB di V1 Branch Block thy 1 x 10mg
– Kesadaran: CM 2. dobutamine
– KU : cukup 3mcg/kgbb/m
– GCS 456 enit
– TD : 100/61 mmHg (180mcg/men
– N: 78 x/menit regular, it) →
– T : 37.3 oC hentikan TD
> 100mg
– RR : 20x/ menit
– Saturasi O2 99%
– konsul Sp.JP
K/L
– Mata : Konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik (-
), mata cowong (-)
– Hidung : dbn, tidak ada
discharge
– Telinga: dbn, tidak ada
discharge
– Mulut: bibir kering (-) dan
mukosa merah, faring
hiperemi (-), sariawan (-),
gusi berdarah (-)
,
– Thoraks:
– inspeksi → :
Normochest dan
dinding dada
simetris
– palpasi → fremitus
kanan dan kiri
simetris
– Perkusi → Sonor
seluruh lapang paru
– Auskultasi →
vesikuler, ronki -/-,
wheezing -/-
– Cor :
– Inspeksi→ Iktus cordis
tidak tampak
– Palpasi→ Thrill tidak
teraba
– Perkusi→ Batas
jantung normal
Batas kanan → ICS 4
parasternal kanan
Batas kiri → ICS 4
anteroaxillaris sinistra
→ melebar
Batas atas → ICS 2
parasternal kanan
– Auskultasi→S1- S2
tunggal reguler,
murmur sistolik (-),
gallop (-)
– Abdomen:
 – Inspeksi → flat
– Auskultasi → bising
usus normal
– Perkusi → timpani,
shifting dullness (-)
– Palpasi → hepar , lien
, ginjal tidak teraba.
- Ekstremitas: Akral hangat,
kering, pucat ;
CRT<2dtk, edema -/-
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
- HB : 12 g/dl
- Leukosit : 11.920/mmk
- Trombosit: 197.000/mmk
- HCT: 36.4%
Kimia Klinik
- BUN: 18 mg/dl
- Kreatinin: 1,2 mg/dl
- GDA: 165 mg/dl
- BUN : 18
- Creatinine : 1,2
- SGOT : 19U/L
- SGPT : 11 U/L
Elektrolit
- K : 3,4 mmol/L
- Na : 140 mmol/L
- Cl : 108 mmol/L
Cardiac marker :
- CKMB : 20 U/L
EKG :
- ST depresi di Lead II dan III
- RBBB di lead V1
Foto thorax
- Cor Prominent