Nama : RonggoSantoso (202020401011084)

Kelompok : O34 (RSUD dr. Soedomo Trenggalek)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : by. A Tanggal Pemeriksaan : 29 agustus 2021

Jenis kelamin : laki-laki Alamat : depok,bendungan,trenggalek
Usia : 22 hari Status Pernikahan :
Pekerjaan :-
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
 Identitas Pasien  by. A usia 22 1. batuk Diagnosis : Neonatal  rapid test  MRS  Keluhan pasien 1. Menjelaskan
Nama : An. A hari 2. sub. Febris Pneumonia ec antigen  O2 nasal kanul  TTV kepada pasien
Jenis Kelamin:Laki-  BB : 3950 3. dyspnea Diagnosis banding  darah 0,5 lpm  DL mengenai kondisi
 TB : 53 cm  pneumonia lengkap  Inv D 10 1/5 pasien
laki
 Batuk 2 hari bacterial  foto thorax NS 360 cc/ 24 2. Menjelaskan
Umur : 22 hari kepada pasien
yang lalu  pneumonia viral AP lateral  Iv gentamicin
BB : 3950  covid 19 mengenai
 batuk berdahak 20mg 1x4
TB : 53 cm  sesak  Kompres tindakan dan
Agama: Islam penurun demam inform consent
 demam 38oc
 Identitas orang Tua mengenai yang
 suara nafas
akan dilakukan
 Nama Ayah : Tn. ngkrok-ngkrok
termasuk
E Umur: 42 tahun  ayah merokok persetujuan
Pekerjaan:Petani 1 bungkus 1 tindakan dan
hari pengobatan
Agama : Islam
 KU : tampak 3. Menjelaskan
 Nama Ibu : Ny. S sakit sedang kepada pasien
umur: 28 tahun  Compos mentis agar
Pekerjaan: IRT  Ronkhi + memperhatikan
Agama : Islam  gambaran kebersihan
Alamat bronkopneumo lingkungan dan
:Trenggalek nia kanan menjaga
 pulmo tampak kebiasaan baik
 Alloanamnesis perselubungan cuci tangan dan
dengan keluarga patchy menggunakan
pasien yaitu ibunya infiltrate di masker bila sakit
 Keluhan utama : perichardial et atau ada yang
batuk paracardial batuk
kanan 4. Menjelaskan
 RPS kepada pasien
 Pasien di bawa ke untuk tetap
UGD oleh ke dua makan dan
orang tuanya pada minum walau
sore jam 16.00. merasa tidak enak
dengan keluhan 
agar tubuh
batuk. Batuk di bertenaga
rasakan sejak 2 5. Menjelaskan
hari yang lalu kepada pasien
sebelum masuk
 rumah sakit, batuk mengenai
di rasakan pentingnya
berdahak dan mengonsumsi
tidak dapat obat rutin yang
keluar,tidak diberikan dan
pernah di beri prognosis
obat selama sakit. penyakit yang
 Sesak di rasakan diderita oleh
sejak sore hari pasien
jam 16.00 dan
langsung di bawa
oleh ke 2 orang
tuanya ke IGD
 Sebelum masuk
rumah sakit
pasien juga
mengeluhkan
demam, demam di
rasakan sejak
siang hari jam
12.00 namun
belum di berikan
obat dan saat di
periksakan di IGD
suhu axila pasien
38o c
 Ibu pasien
mengatakan
bayinya terdapat
bunyi nafas
Ngkrok-ngkrok,
bunyi nafas
ngkrok-ngkrok di
rasakan sejak
lahir.
 BAB berwarna
kuning
serat,biasanya
 1hari 4x
 BAK sering
 RPD
 Ini merupakan
MRS pertama kali
 R. Infeksi berat
tidak ada
 R. Alergi (-)
 RPK
 Tidak didapatkan
riwayat yang
serupa pada
keluarga
 R. Keganasan lain
(-)
 DM (-), HT (-)
 RPsos
 Bapak merokok 1
bungkus 1 hari
 Ventilasi rumah
cukup
 Cahaya masuk
rumah cukup
 Keadaan rumah
bersih
 R kehamilan dan
persalinan
 Antenatal : tidak
ada kelainan
 Natal: Anak
pertama, lahir
spontan sekarang
usia 9 thn
 Ibu minum jamu
beras kencur
selama hamil
 R.Gizi
 Minum asi sampai
 sekarang
 R. tumbuh kembang
 Normal sesuai
usia
 R.imunisasi
 Lengkap
 R. kehamilan
 Usia ibu saat
hamil :27 thn
 Gravida ke : 3
 Ganggua
kehamilan
trimester 1: -
 BBL : 3 kg
 ANC: teratur
 Umur kehamilan:
cukup bulan
 Kondisi
kehamilan:
normal
 Jenis persalinan:
spontan
 Air ketuban:
jernih
 Jenis minum :
ASI
 Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum :
Tampak sakit
sedang
 Kesadaran:
Compos Mentis
 GCS: 456
 Tanda Vital
 Frekuensi nadi :
180x/menit,
teratur
 Frekuensi napas :
 40 x/menit
 Suhu : 38 o celsius
temp Axilla
 SpO2 :100%
 Kepala : bentuk
kepala norma
 Mata : Refleks
cahaya (+/+), pupil
bulat isokor +/+
Conjungtiva anemis
(-/-), Sklera ikterik
(-/-) Mata cowong
-/-, edema palpebra
-/- Perdarahan
subkonjungtiva
 Leher : Dalam batas
normal; tidak
terdapat pembesaran
KG
 Telnga: Cairan
keluar dari telinga (-)
 Hidung : Pernafasan
cuping hidung (-),
deviasi septum (-),
rinore (-)
 Tenggorokan:Faring
hiperemi (-), Tonsil
dalam batas normal
 Thorax cor :
 Inspeksi: Iktus
cordis tidak
tampak
 Palpasi : Iktus
kordis tidak
teraba, thrill (-)
 Perkusi : Batas
jantung kesan
normal
  Auskultasi:Bunyi
jantung S1-S2
reguler, murmur
(-),gallop (-)
 Thorax Pulmo
 Inspeksi : bentuk
daa normal, dada
simetris, retraksi
(+)
 Palpasi : gerak
dada simetris
 Perkusi : Sonor
pada kedua
lapang paru.
 Auskultasi: Suara
nafas vesikuler,
wheezing -/-,
rhonki +/+
 Abdomen
 Inspeksi:
Membesar,
pelebaran vena
(-), asites (-)
 Auskultasi :
Bising usus (+)
normal
 Perkusi :
timpani,
 Palpasi :
Nyeri tekan (-).
Lien tidak teraba.
Hepar tidak
teraba
 Ekstremitas : dbn
 Genitalia : dbn
 antropometri : dbn
 pemeriksaan
penunjang
 DL
 trombosit :
389x103/mL
 leukosit :
7,94x106/mL
 eritrosit:
3,93x106/mL
 HB : 13,2 g/dL
 Foto thorax AP
 gambaran
bronkopneumoni
a kanan
 pulmo tampak
perselubungan
patchy infiltrate
di perichardial et
paracardial
kanan