FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn D Umur : 33 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : TNI AD Agama : Islam No. RM : 060306

Pendidikan : SLTA

Penanggung jawab : Dokter Agama : Islam

kesatuan
Alamat Kantor : kodim 0609
Nama Keluarga : -
Alamat Rumah : Sumur Bandung
Pekerjaan :
Diagnosa Medik :

Datang Ke RS Tanggal : Pukul : 10.00 wib

17-10-2021

Kendaraan : Motor pribadi

Tanggal Pengkajian :
17-10-2021

TRIAGE/LABEL: Hijau
Cek Respon : yaitu klien saat dipanggil namanya
menjawab dengan benar ,
menyebutkan alamat dan
 mengetahui keberadaan nya sedang
di rumah sakit.
Anemnesia : Klien mengeluh klien mengatakan Demam sejak 3
hari yang lalu, demam dirasakan
naik turun, demam ketika malam
hari, keluhan disertai menggigil,
nyeri badan, pusing, mual muntah 1
kali, Keluar darah dari hidung, dan
gusi berdarah. Tidak mempunyai
riwayat alergi
Tidak pernah dirawat pernah dirawat sebelumnya.

Pengkajian Keperawatan Masalah / Tindakan Keperawatan Evaluasi

Diagnosa
keperawatan
I. PRIMERY
SURVEY

A. Airway
Pergerakan dada ada, Tidak ada Tidak ada Tidak ada
spontan jalan nafas lancar
atau paten.
Jalan nafas bebas, pangkal
lidah tidak jatuh, tidak
terdapat sputum maupun
darah di jalan nafas, tidak
terdapat spasme jalan nafas,
suara nafas normal.

B. Breathing
Pola nafas normal dengan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
RR 23x/menit, Bunyi napas
vesikuler, Irama napas
teratur,
C. Circulation
Akral dingin, warna kulit hipovolemik
pucat, terdapat cyanosis,
Pengisian Kapiler : CRT<3
detik
Nadi perifer teraba lemah
dengan pulsasi tidak teratur
Tekanan Darah : 80/60
mmHg
Nadi 110 x/menit
RR: 23 x/mnt
S:39.4
terdapat perdarahan di gusi
disertai mimisa.
Hasil: Hb : 15,4 L: 2.4 Ht :
43.1 Thr : 19 E: 5.81
Kulit tampak lembab
Turgor baik
Resiko syok Pencegahan Syok S : klien mengatakan keluar darah dari
1. Observasi hidung dan gusi berdarah.
- Monitor status
sirkulasi,warna kulit suhu, O:
denyut jantung, HR, dan - Terpasang infus HES 20tpm
ritme, nadi perifer, dan - TD 120/90 MAP 120
kapiler refill. - Nadi 98 x/menit
- Monitor tanda inadekuat - Suhu: 37
oksigenasi jaringan. - Sat. O2 99x/menit
- Monitor suhu dan pernafasan - CRT 3 detik
- Monitor input dan output - Akral mulai hangat, warna kulit masih
- Pantau nilai laboratorium pucat, turgor membaik
- Monitor hemodinamik invasi - Trombosit 20.000
yang sesuai A:
- Monitor tanda gejala adanya Resiko syok teratasi sebagian
asites P:
- Monitor tanda awal syok - Intervensi dilanjutkan
- Tempatkan pasien pada
posisi supine, kaki elevasi
untuk meningkatkan preload
dengan tepat
- Ajarkan keluarga dan pasien
tanda dan gejala datanf nya
syok
- Ajarkan keluarga dan pasien
tentang langkah untuk
mengatasi gejala syok.
2. Terapeutik
- Memasang infus dan
 Memberikan infus RL:
FIMAHES 3:1
- Memberikan omeprazole
melalui iv
- Memasang kateter urine
untuk menilai produksi urin
H/ Terpasang kateter urin no
16 disambungkan ke urine
bag dengan balon 30 ml aqua
bides.
- Mengambil sampel darah/12
jam

3. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV
H/ Terpasang IV line dengan
cairan HES 20 tpm
II. SEKUNDER Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
D. Disability
 KES: CM
 Tidak terdapat riwayat
alergi baik terhadap
obat maupun makanan
 Klien mengalami
lemah Dan pusing
Nilai GCS dewasa: 15
E:4 V: 5 M: 6
Pupil : isokor
Respon cahaya baik
Penilaian ekstremitas : lemah
badan
Respon sensorik, motorik dan
kekuatan otot normal tidak
ada keluhan.
E. Exposure

Tidak terdapat trauma, tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada
adanya jejas/luka pada
anggota tubuh
F. Fahrenheit (suhu Hypertermi b/d
tubuh) proses penyakit 1. Observasi
Suhu : 39.4 derajat celcius - Monitor suhu tubuh S: Klien mengatakan panas badan disertai
- Monitor iwl mengigil, dirasakan menjelang malam
Nadi :110 x/mnt - Monitor warna dan suhu kulit hari.turun ketika pagi hari demam diserai
RR: 24 X/MNT - Monitor penurunan tingkat pusing.
Takikardi kesadaran O: klien tampak lemah, kes: cm, gcs: 15
Saatdisentuh teraba hangat. - Monitor intake output TD:110/70
- Berikan antipiretik N:98 X/MNT
- Selimuti pasien RR:21X/MNT
- Lakukan tapid sponge S:37
- Kolabolasi pemberian vairan Akral hangat
intravena A: Hypertermi teratasi sebagian
- Kompres pasien pada lipatan P: intervensi dilanjutkan
paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil.
2. Terapetik
- Melakukan TTV
- Memberikan kompres hangat
- Menganjurkan untuk banyak
minum
- Memberikan infus
paracetamol 1 gr.
 3. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter
mengenai therapy.

MENGETAHUI : Pembimbing Lahan : Paraf dan nama jelas mahasiswa

Pembimbing Akademik

Ns. Sadaukur Br Barus M.Kep M.Syeful B, A.Md.Kep