Nama : Nadia Ramadhani - 201610330311125

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tanggal Periksa :
Jenis kelamin : Alamat :
Usia :
Pekerjaan :

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas :  An. A, Laki   Menjelaskan
-Nama: An. A laki, 11 bulan kepada pasien
-Jenis Kelamin : Laki-laki  Ada pteckie 2 dan keluarga
-Tgl lahir/ U: 02 Nov 18/11 hari yang lalu tentang kondisi
bln daerah kepala, pasien saat ini.
-BB/TB: 7,1Kg/ 65cm leher, tangan
-Nama ayah : Tn T / 37 dan kaki  Menjelaskan
thn  Perdarahan tentang rencana
-Nama Ibu : Ny D / 34 gusi dan pemeriksaan
thn epistaxis (-) dan tatalaksana
-Alamat : Malang  Konstipasi 2 yang akan
-Tgl/Jam Pemeriksaan: 30 hari yang lalu dilakukan
September 2019/ 08.45  Abdomen :
WIB pteckie  Menjelaskan
<5mm, tdk prognosis
Keluhan utama : papable pasien
- Bintik merah  ekstremistas:
pteckie
Anamnesis : <5mm, tdk
RPS: papable
- Bintik merah muncul
sejak 2 hari yang lalu
secara mendadak setelah
mandi
- Muncul dari bagian
kepala, lalu leher, tangan
dan kaki
- Bintik merah ditekan
 tidak hilang
- Tidak ada perdarahan
gusi dan mimisan
- Tidak ada riwayat panas,
tidak batuk dan tidak
sesak
- Tidak ada nyeri perut
- Tidak ada muntah
- BAB belum bisa sejak 2
hari yang lalu
- BAK dalam batas
normal
- Mau makan dan minum

RPD :
- Tidak pernah sakit
seperti ini
- Panas saat setelah
diberikan imunisasi
campak
- riwayat pengobatan :
konsumsi tempra
sebagai penurun obat
panas

RPK :
- Keluarga tidak ada yang
sakit seperti ini

RPSos :
- Tetangga tidak ada yang
sakit seperti ini
- Pasien menggunakan
BPJS kelas 3
- Anak kedua dari dua
bersaudara
R. Persalinan:
- G2P2002A000,
- lahir spontan, menangis
dan bernapas spontan,
ikterus (-), sianosis (-),
kejang (-), di RS, cukup
bulan
- BBL : 2200 gr, PBL :
49 cm

R. Tumbang:
Pertumbuhan :
- menurut ibu pasien
pertambahan berat
badan dan tinggi badan
pasien terus meningkat

Perkembangan :
- Usia 3 bulan :
mengeluarkan suara-
suara lain selain
menangis
- Usia 6 bulan : mampu
tersenyum
- Usia 9 bulan :
memasukkan benda ke
wadah
- Usia 10 bulan : merayap

R. Imunisasi :
- Polio: 4x (bulan 1, 2, 3,
4)
- Hepatitis B : 4x (bulan
0, 2, 3, 4)
- Hib : 3x (bulan 2, 3, 4)
- BCG: 1x (bulan ke-1)
- DPT: 3x (bulan 2, 3 ,4)
- Campak: 1x (bulan ke-9)
R.Nutrisi:
- ASI Ekslusif 6 bulan
- MP-ASI (bubur)

Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum :
tampak sakit sedang
- Kesadaran :
Composmentis
- GCS : E : 4, V : 5, M : 6
- Tanda-tanda vital :
 Nadi : 100x/menit
 RR : 30x/menit
 Suhu : 36,4°C
- Status Gizi :
 Usia: 10 bulan
 BB : 7,1 kg
 PB : 65 cm
- Kepala:
I
• Bentuk kepala :
normosefal
• Rambut : normal
berwarna hitam
• Wajah : simetris,
edema (-), ptekiae (+)
• Mata : cowong(-),
anemis(-) , ikterus (-) ,
sekret (-)
• Hidung : normal (-)
sekret , pernapasan
cuping hidung (-)
• Mulut : sianosis(-),
perdarahan gusi (-)

P:
• Rambut : tidak
 mudah dicabut
• Ubun ubun besar
tidak menonjol
• Wajah : edem(-),
ptekiae datar
• Hidung :
deformitas(-)
• Mulut : perdarahan
gusi (-)

Thorax
I:
• Bentuk: Normochest
• Gerakan dinding dada :
Simetris
• Ictus cordis tidak tampak
• ptekiae (-)
P
• Fremitus taktil :
Simetris kanan : kiri
• Ictus tidak kuat
angkat
P
• Normal : sonor /
sonor
• Batas jantung dalam
batas normal
A
• Vesikular : + +
+ +
+ +
• Rhonki : - -
- -
- -
• Bunyi S1S2 tunggal

Abdomen:
I:
 • Flat
• Tidak ada sekret
• ptekiae < 5mm
A:
• Bising usus (+)
normal
• ptekiae tidak
palpable, datar
Pe:
• Timpani
+ + +
+ + +
+ + +
• Perbesaran limpa : -
• Perbesaran hepar : -
Pa:
• Sufel
• Nyeri tekan (-)
• Pembesaran limpa : -
• Pembesaran hepar : -

Ekstremitas:
I:
• Ekstremitas atas dan
bawah tidak ada sekret
• Edema - -
- -
• Ikteris (-)
• Sianosis (-)
• ptekiae <5 mm
P:
• Edema - -
- -
• Hangat
• ptekiae tidak palpable,
datar
• Kering
• CRT < 2”
Pemeriksaan Penunjang:
Lab:
Darah lengkap
Tanggal 29-09-2019
- Hemoglobin : 9,8 g/dl
- Leukosit : 16,21 x 10^3 /
uL
- Trombosit : 32 x 10^3 /
uL
- Hct : 30 %
- Eritrosit : 4,4 x 10^6 / uL

Pemeriksaan penunjang:
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION