1

LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

Nama :Kelompok 1.6 DPJP / Assisten :

dr. Aji Patriaji
Stase :Obstetri dan Ginekologi

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Nama suami : Tn.M

Umur : 50 tahun Umur : 60 tahun
Tempat, Tanggal lahir : Kendal, 6 April 1968 Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Penjor RT 003 RW 006 Nolokerto Kendal Jawa Tengah
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan terakhir : Tidak sekolah
Masuk Rumah Sakit : 4 Desember 2018
Bangsal : Rajawali 4A

DAFTAR MASALAH
NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL
1. Ca Serviks Stadium 5 Desember
IIIB 2018

2 Anemia sedang 5 Desember

2018

DATA DASAR
ANAMNESIS (Autoanamnesis / Aloanamnesis ) : dengan Ny S
Tanggal / Jam : 5 Desember 2018 / 13.30
Keluhan Utama : Terdapat darah keluar dari jalan lahir dan keputihan berbau
Riwayat Penyakit Sekarang :

MD/SNM/RI/NNU
 2

Sejak bulan puasa tahun lalu, muncul keluhan keputihan disertai flek darah. Semakin lama
keputihan semakin berbau. Selain itu terdapat massa seperti jengger ayam. Pada saat buang air kecil
pasien merasa nyeri, karena tidak nyaman, pasien mencoba mengambilnya dan ditemukan massa
seperti telur ayam. Pasien merasa badannya panas dan menggigil. Pasien telah dirawat 3 kali di RS
Kendal tetapi tidak ada perbaikan. Sebelumnya pasien sempat ke praktek dokter kandungan namun
pasien merasa tidak ada perubahan pada flek dan keputihan walaupun nyeri dan demam mengalami
perbaikan. Kemudian pada tanggal 18 Oktober 2018 pasien dirujuk ke RS Dr. Kariadi Semarang dan
setelah melakukan pemeriksaan lanjutan pasien terdiagnosis Ca Servix stadium 3B. Kemudian pada
tanggal 2 November 2018 pasien dilakukan simulator kemoterapi sebanyak 1 kali. Pasien merasa
gatal sekujur tubuh dan pasien mengalami mual dan muntah sehinga pasien trauma. Pasien telah
dijadwalkan radioterapi pada tanggal 15 November 2018 namun ditunda karena karena terjatuh di
kamar mandi rumahnya saat jadwal radioterapi. Kemudian pada tanggal 26 November 2018 pasien
kembali ke RSDK untuk melakukan evaluasi dan saat ini keputihan masih berbau dan lengket.

Riwayat Haid:
Pasien tidak jelas saat ditanya dan pasien sudah lupa.

Riwayat Menikah: 1x pada tahun 1988

Riwayat Obstetri

No Jenis Kelamin Cara Umur Berat Lahir Kondisi Usia Penyulit Penolong
Persalinan Kehamilan saat ini Saat Ini Kehamilan/ Persalinan
Persalinan
Perempuan Spontan Tidak ± 4kg Sehat 29 th - Dukun
1.
diketahui

Perempuan Spontan Tidak ± 4kg Sehat 23 th - Dukun

2.
diketahui

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : tidak rutin periksa

Riwayat KB
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi
: tidak menggunakan KB
: asma (-), DM (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-), riwayat
operasi (-), tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
: riwayat kanker (-), asma (-), DM (-), Hipertensi (-), penyaki
jantung (-)
: pasien menggunakan BPJS untuk berobat
MD/SNM/RI/NNU
 3

Lain – lain :-
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal, Jam : 05 Desember 2018/pukul 13.30 dan 19.00 WIB
Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : Composmentis/E4V5M6 Status Gizi (BMI) : -
BB/TB : - Kg / - cm Turgor Kulit : Baik (kembali cepat)

Tekanan Darah : 100/60 mmHg Nadi : 92 x/menit Pernapasan : x/menit Suhu :

Status Internus
Kepala : Mesocephal, turgor dahi normal
Mulut : Bibir tampak kemerahan
Mata : Konjungtiva palpebral anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Trakhea di midline, JVP normal, tidak ada pembesaran limfonodi leher
Telinga : Discharge (-/-), nyeri tekan mastoid (-), telinga kanan kiri sejajar
Kulit : Ada lesi di dada bagian kiri sekitar bawah payudara, paha bagian dalam,
Hidung : Discharge (-/-)
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Jantung I : Iktus cordis tidak terlihat
Pa : Tidak teraba iktus cordis
Pe : Batas kanan : SIC 4 linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah : SIC 5 linea midclavicularis sinistra
Batas atas : SIC 2 linea parasternal sinistra
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru – paru I : Gerak dada simetris statis dinamis, derformitas (-), retraksi (-)
Pa : Stem fremitus normal, simetris, dan tidak ada ketertinggalan rongga dada
kanan dan kiri saat bernapas
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler di kedua lapangan paru, terdapat suara wheezing
pada dada kiri
Abdomen I : Perut datar, simetris kanan dan kiri
A : Bising Usus (+) dalam batas normal
Pa : Tidak teraba nyeri, pada bagian kiri teraba lebih keras
MD/SNM/RI/NNU
 4

Pe : Timpani (+) ada pekak di bagian kiri bawah

Ekstremitas :
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Capillary refill < 2 detik / < 2 detik < 2 detik / < 2 detik
Perabaan Hangat / Hangat Hangat / Hangat

STATUS GINEKOLOGI
Inspeksi Vulva : Fluxus : (-) Fluor : (+)
Kelenjar bartholini : normal / tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan

Inspekulo
Vulva : Normal / Tidak ada kelainan
Urethra : Normal
Vagina : Berbenjol-benjol, ada darah kental
Portio : Berbenjol-benjol, ada darah kental, rapuh

Pemeriksaan dalam vagina

Uterus : Sebesar telur ayam
Adneksa : Infiltrat +/+ sampai dengan dinding pelvis
Forniks : Tidak teraba
Cavum Douglas : Tidak ada kelainan
Sondase : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Histopatologi di RSUD Dr Soewondo Kendal (26 September 2018)
Diagnosis klinis : Suspect Ca cervix III A
Kesimpulan : Non keratinizing – squamous cell carcinoma poorly differentiated

b. Pemeriksaan Laboratorium (4 Oktober 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
Hematologi
MD/SNM/RI/NNU
 5

Hemoglobin 9.4 gr/dl 12.00-15.00 L

Hematokrit 30.2 % 35-47 L
Eritrosit 3.76 10^6/mm3 4.4-5.9 L
MCH 25 fL 27.00-32.00 L
MCV 80.3 pg 76-96
MCHC 31.1 g/dl 29.00-36.00
Leukosit 18.7 10^3 3.6-11 H
Trombosit 557 10^3/mm3 150-400 H
RDW 16.1 % 11.60-14.80 H
MPV 8.1 fL 4.00-11.00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 110 mg/dL 80-160
SGOT 31 U/L 15-34
SGPT 30 U/L 15-60
Ureum 15 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 127 mmol/L 136-145 L
Kalium 3.6 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 91 mmol/L 98-107 L

Pemeriksaan laboratorium (27 November 2018)

Hemoglobin : 7,8 gr/dL
Leukosit : 10,5 10^3
Trombosit : 492 10^3/mm3
c. Pemeriksaan urine (4 Oktober 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
pH 6.0 4.8-7.4
Protein +/POS Negatif
Reduksi NEG Negatif
Sedimen
Epitel 3-5
Leukosit 7-11 0.0-20.0
Eritrosit 1-3
Ca Oksalat Negative
Asam urat Negative
Triple fosfat Negative
Amorf Urat amorf +
Silinder hyaline 2-4 Negative
SIlinder granula kasar Negative Negative
Silinder granula halus Negative Negative
Silinder epitel Negative Negative
Silinder eritrosit Negative Negative
Silinder leukosit Negative Negative
Bakteri Negative Negative
Lain lain Benang mucus + Negative
MD/SNM/RI/NNU
 6

d. X Foto Thorax (12 Oktober 2018)

- Cor tidak membesar
- Tidak tampak gambaran metastasis maupun kelainan lain pada pulmo dan tulang yang
tervisualisasi
e. USG Abdomen (12 Oktober 2018)

DIAGNOSIS
Wanita 50 tahun P2A0 dengan Ca epidermal cervix uteri stadium IIIB pasca Kemoterapi Platosin 3
weekly I dengan anemia sedang (Hb 7,8 gr/dL)
Riwayat operasi kandungan tahun 2010

MD/SNM/RI/NNU
 7

INITIAL PLAN (berdasarkan masalah aktif)

A. Ca Epidermal Cervix Stadium IIIB
IpDx : -
IpTx : Pro Kemoterapi Platosin 3 weekly II
Pro External Radiation
IpMx : - Keadaan Umum
- Tanda Vital
- Perdarahan pervaginam
- Nyeri perut
IpEx :
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga tentang prosedur dan efek samping radiasi
eksternal
- Menyampaikan kepada pasien dan keluarga mengenai perjalanan (prognosis) penyakit

B. Anemia sedang
IpDx :
IpTx : Transfusi PRC 2 kolf (s/d Hb ≥ 10 gr/dL)
IpMx :- Keadaan Umum
- Tanda Vital
- Pemeriksaan darah lengkap, SGOT, SGPT, ureum, creatinin pasca transfusi
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai rencana penatalaksanaan
- Meminta keluarga untuk mendorong pasien makan teratur (menghabiskan makanan dari
rumah sakit)

MD/SNM/RI/NNU