BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sindroma Nefrotik adalah kumpulan gejala klinik yang terdiri dari edema, proteinuria
masif (>40 mg/m2 LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu >2mg/mg atau
dipstick ≥ +2), hipoalbuminemia <2,5 g/dL, serta dapat disertai hiperkolesterolemia >200 mg/dL.
Berdasarkan etiologinya, penyebab dari sindroma nefrotik dapat dibagi menjadi tiga secara
umum, yaitu kongenital, primer atau idiopatik, dan sekunder.
Penyebab dari sindroma nefrotik kongenital bisa diturunkan sebagai resesif autosomal
atau karena reaksi maternofetal, resisten terhadap semua obat, gejala utamanya adalah edema
pada masa neonatuss, pencangkokan ginjal pada masa neonatus telah dicoba, tapi tidak berhasil,
serta pada sindroma nefrotik kongenital prognosis buruk dan biasanya penderita meninggal
dalam bulan-bulan pertama kehidupannya.
Penyebab dari sindroma nefrotik primer atau idiopatik berdasarkan histopatologis yang
diambil dari biopsi ginjal. Beberapa penyebab sindroma nefrotik primer adalah sebagai berikut :
1.Sindroma Nefrotik Kelainan Minimal
Dengan mikroskop biasa glomerulus tampak normal, sedangkan dengan mikroskop electron
tampak foot processus sel epitel berpadu. Dengan cara imunofluoresensi ternyata tidak terdapat
IgG atau immunoglobulin beta-1C pada dinding kapiler glomerulus.
Golongan ini lebih banyak terdapat pada anak daripada orang dewasa. Prognosis lebih baik
dibandingkan dengan golongan lain.
2.Glomerulosklerosis Fokal Segmental
Pada kelainan ini ditemukan gambaran sclerosis glomerulus, serta sering disertai adanya atrofi
tubulus
3.Glomerulonefritis Proliferatif
a.Glomerulonefritis proliferative eksudatif difus
Terdapat proliferasi sel mesangial dan infiltrasi sel polimorfonukleus. Pembengkakan sitoplasma
endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat. Kelainan ini sering ditemukan pada nefritis yang
timbul setelah infeksi dengan Streptococcus sp. yang berjalan progresif dan pada sindrom
nefrotik
b. Glomerulonefritis dengan penebalan batang lobular (Lobular stalk thickening)
Terdapat proliferasi sel mesangial yang tersebar dan penebalan batang lobular.
c. Glomerulonefritis dengan bulan sabit (crescent)
Didapatkan proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel sampai (kapsular) dan visceral
d. Glomerulonefritis membranoproliferative
Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai membrana basalis di
mesangium. Titer globulin beta-1C atau beta-1A rendah.
4.Nefropati membranosa
Semua glomerulus menunjukkan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa proliferasi sel.
Penyebab dari sindroma nefrotik sekunder berhubungan dengan penyakit sistemik yaitu,
malaria kuartana atau parasit lain, lupus erimatosus sistemik (LES), Immune complex mediated
seperti post Streptococcal glomerulonephritis, keganasan seperti limfoma dan leukemia, serta
penyakit vasculitis seperti granulomatosis wegener, sindrom churg-strauss, poliartritis nodosa,
poliangitis mikroskopik, purpura henoch-schonlein
Pada sindroma nefrotik terdapat beberapa batasan yang digunakan untuk menentukan
prognosis penyakit.
1.Remisi
Apabila proteinuria negatif atau trace (proteinuria <4mg/m2LPB/jam) 3 hari berturut-turut
dalam satu minggu, maka disebut remisi
2.Relaps
Apabila proteinuria ≥ +2 ( > 40 mg/m2LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu
>2mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam satu minggu
3.Sindrom nefrotik sensitive steroid (SNSS)
Sindrom nefrotik yang apabila dengan pemberian prednison dosis penuh (2mg/kg/hari) selama 4
minggu mengalami remisi
4.Sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)
Sindrom nefrotik yang apabila dengan pemberian prednison dosis penuh (2mg/kg/hari) selama 4
minggu tidak mengalami remisi.
5.Sindrom nefrotik relaps jarang
Sindrom nefrotik yang mengalmi relaps < 2kali dalam 6 bulan sejak respons awal atau < 4 kali
dalam 1 tahun.
 6.Sindrom nefrotik relaps sering
Sindrom nefrotik yang mengalami relaps ≥ 2 kali dalam 6 bulan sejak respons awal atau ≥ 4 kali
dalam 1 tahun.
7.Sindrom nefrotik dependen steroid
Sindrom nefrotik yang mengalami relaps dalam 14 hari setelah dosis prednison diturunkan
menjadi 2/3 dosis penuh atau dihentikan dan terjadi 2 kali berturut-turut.
Pada laporan ini akan disajikan kasus seorang anak perempuan berusia 14 tahun dengan
permasalahan sindroma nefrotik resisten steroid yang mendapatkan perawatan rawat inap di
ruangan perawatan parkit RSUP dr. Kariadi Semarang

1.2 Tujuan
Tujuan dari penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara mendiagnosis dan
mengelola pasien secara komprehensif dan holistik berdasarkan data yang diperoleh dari
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta mengetahui prognosis penyakit

1.3 Manfaat
Penulisan laporan ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media belajar agar dapat
mendiagnosis dan mengelola pasien secara tepat dan komprehensif serta mengetahui prognosis
penyakit.
1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. I S
Jenis kelamin : Perempuan
No. rekam Medis : C727XXX
Tanggal Lahir : 30 September 2004
Alamat : Baldu Wahadat, Tual, P.Dullah Selatan, Maluku Tenggara, Maluku

Ayah Ibu
Nama : Tn. S Nama : Ny. S
Umur : 38 Tahun 11 Bulan Umur : 38 Tahun 11 Bulan
Pendidikan: Pendidikan :
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Masuk RS tanggal: 10 Desember 2018

Diperiksa tanggal: 10 Desember 2018 pukul 17.30 WIB

1.2 ANAMNESIS
Anamnesis didapat dari alloanamnesis dengan kakak dari ibu pasien dan autoanamnesis pada
tanggal 10 Desember 2018 pukul 17.30 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada bulan Januari 2018, pasien mengeluhkan bengkak di kaki dan wajah dan kencing
berwarna merah selama 4 hari. Setelah itu warna kencing pasien kembali normal. Pasien lalu
dirawat inap 3x di RSUD Karel Sadsuituban Langgar Maluku dan didiagnosis sindroma nefrotik,
setelah di berikan terapi prednison tidak ada perbaikan dan bengkak semakin parah. Pasien lalu
disarankan oleh dokter di Maluku untuk berobat ke Jawa.
Pada tanggal 3 Agustus 2018, pasien berobat di RSU Blora dengan keadaan masih bengkak
pada wajah, perut, dan kaki. Bengkak di perut sempat membuat pasien tidak bisa BAB dan sesak
nafas. Pasien lalu kembali di rawat inap selama 3x dan sudah diberikan terapi prednisone,
captopril, dan spinorolakton namun tidak ada perubahan. Frekuensi berkemih pasien >5x pada
malam hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri di kedua lutut. Pasien didiagnosis lupus oleh dokter
di RSU Blora. Pasien lalu dirujuk ke RS Sultan Agung dan diberi pengobatan yang sama namun
tidak ada perubahan. Pasien dirawat di RS Sultan Agung selama 6 hari, selama perawatan,
muncul muncul bintik-bintik merah di tangan, wajah dan kaki yang tidak gatal. Pasien diberikan
salep untuk bitnik-bintik merahnya, namun tidak menghilang sampai hari ini. Pasien mengalami
penurunan berat badan sebanyak 6 kg. Pasien lalu dirujuk ke RS Dr. Kariadi.
Saat dilakukan pemeriksaan pada hari Senin, 10 Desember pukul 17.30 WIB, pasien
mengeluhkan demam, tidak nafsu makan, dan diare dengan konsistensi cair, tidak ada lender dan
darah selama 3 hari terakhir. Demam sudah dirasakan menurun, bengkak di kaki sudah
menghilang namun muka masih bengkak, sesak nafas masih dirasakan pasien terutama pada
malam hari. pusing (-), batuk (-), pilek (-), mual muntah (-), BAK >5 x pada malam hari, rambut
rontok (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat hiperkolesterol (-)
Riwayat nyeri di kedua lutut (+)
Riwayat tampak kurus, perut cembung (+) usia 5 bulan
Riwayat pingsan sebanyak 4x ketika belajar berjalan dan mandi saat usia 8 bulan, kemudian
diberikan madu dan tidak pernah pingsan lagi.
Riwayat haid terganggu (+), pasien tidak menstruasi semenjak bulan Januari 2018

Riwayat Penyakit Keluarga

Nenek dari pasien menderita diabetes mellitus. Keluarga tidak ada yang pernah mengalami
keluhan serupa. Tidak ada riwayat hipertensi pada keluarga.

Riwayat Perinatal
- Riwayat Prenatal
 Ibu S rutin melakukan pemeriksaan kehamilan sesuai dengan anjuran bidan. Hipertensi
kehamilan (-), tidak ada sakit.
- Riwayat Natal
An. I lahir cukup bulan, ditolong oleh bidan, melahirkan di rumah, tidak langsung menangis
namun langsung menangis setelah diisap lendirnya.
- Riwayat Postnatal
Riwayat imunisasi lengkap sesuai dengan anjuran bidan. Tidak ada riwayat sakit kuning dan
sianosis.

Riwayat nutrisi
0-6 Bulan : Makanan keluarga (nasi dan lauk) + ASI
6-12 Bulan : Makanan keluarga (nasi dan lauk) + ASI
12 bulan- sekarang : Makanan keluarga, ASI sampai usia 15 bulan.
Food Recall
Minggu, 9 Desember 2018
- Air mineral
Senin, 10 Desember 2018
- Nasi sebesar bola ping pong
- Ayam goreng (tidak habis)
- 1 buah apel
Selasa, 11 Desember 2018
- Nasi ½ porsi RS
- Telur rebus ½
- Sayur labu ½ porsi RS
Kesimpulan:

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : 2500 g
b. Panjang badan lahir : Tidak ingat
c. Berat badan sekarang : 40 kg
d. Panjang badan sekarang : 152 cm
e. Lingkar kepala :
f. LILA :
- Perkembangan
Pasien duduk di kelas 3 SMP, saat ini tidak didapatkan gangguan perkembangan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Orangtua pasien tinggal di Maluku. Pasien selama sakit dirawat oleh kakak dari ibunya dan
neneknya di Blora. Pasien menggunakan JKN non PBI.
Kesan:

1.2 PEMERIKSAAN FISIK

Senin, 10 Desember 2018
Jam : 17.30 WIB
Keadaan
- Kesadaran : Composmentis
- Kesan napas : Spontan, adekuat
- Kesan sakit : Lemas
- Kesan status gizi : Gizi baik
TTV
- HR, irama, volume : 108x/menit, irama regular, volume cukup
- RR, irama, usaha napas : 24x/menit, irama regular, tidak ada usaha napas
- Suhu : 37,2 °C
- Tekanan darah : 114/70 mmHg

Kepala
- Lingkar kepala : Mesosefal
- Ubun-ubun besar : Menutup, ubun ubun datar
- Wajah : Bengkak
- Rambut : Warna hitam, Jumlah banyak, Distribusi rata
- Mata : konjungtiva anemis ( -/ - ) sklera ikterik ( - / - )
- Telinga :
 Discharge ( - / - )
 Serumen ( - / - )
 nyeri tekan tragus ( - / - )
 nyeri tarik aurikula ( - / - )
 nyeri tekan mastoid ( - / - )
 nyeri ketuk mastoid ( - / - )
- Hidung
 Discharge ( - / - )
 Tanda inflamasi ( - / - )
- Sinus : nyeri tekan ( - / - ), nyeri ketuk sinus ( - / - )
- Mulut : kering ( - ), sianotik ( - )
- Lidah : kotor ( - ), hiperemis ( - ), tremor ( - ), normoglosi
- Gigi dan gusi :
- Tenggorok
 Palatum : dbn
 Arcus Faring : simetris, letak uvula (tengah), hiperemis ( - )
 Mukosa : granulasi ( - ), hiperemis( - ), post nasal drip ( - )
 Tonsil : ukuran (T1-1), hiperemis (-), permukaan rata, kripte melebar (-)
tidak ada detritus, tidak ada membrane
 Abses peritonsil ( tidak )
- Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran nnll (-), JVP dbn
- Paru-paru ( Anterior dan Posterior )
Inpeksi
 Simetris saat dinamis maupun statis
 Bentuk normal
 Pola napas Reguler
 Alat bantu nafas di sekitar bed pasien ( - )
- Palpasi : stem fremitus : distribusi rata ( + / + )
- Perkusi : sonor
- Auskultasi
 Tanpa stetoskop : suara tambahan(-), stridor(-), wheezing(-), gurgling (-)
Dengan stetoskop : suara dasar paru vesikuler (+/+), bronkhial (+/+), trakeal (+), Stridor
(-/-), Rhonki basah (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis ( - )
- Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat dengan telapak tangan, kuat angkat dengan
1 jari, heaves (-), thrills (-)
- Perkusi : Batas jantung dbn, Tidak ada kardiomegali
- Auskultasi
 Suara jantung I-II : lub-dub
 Suara jantung tambahan ( - )
 Suara abnormal : Gallop (-), Murmur (-), Rub (-), Carotid bruits (-)
Abdomen
- Inspeksi : bentuk abdomen datar, massa (-), penonjolan organ abdomen (-),
jaringan parut (+), scar (-), pelebaran vena (-), kelainan bentuk umbilicus (-)
- Auskultasi : bising usus (dbn), metallic sound (-), borborygmi (-), bruit Hepar (-),
Ginjal (-), lien (-), aorta (-)
- Perkusi : timpani, Pekak sisi ( + ), Pekak alih ( + ), Tes undulasi ( - ), nyeri ketok
sudut costovertebra (+)
- Palpasi
Palpasi dangkal : nyeri (-)
Palpasi dalam : nyeri (-)
Hepatomegali ( - )
Splenomegaly ( - )
Massa ( - )
Ekstremitas
- Edema - - - Sianosis - -

- - - -

- -
- Akral dingin - Clubbing finger - -
- -
+ - -
Selasa, 11 Desember 2018
Jam : 07.30 WIB
Keadaan
- Kesadaran : Composmentis
- Kesan napas : Spontan, adekuat
- Kesan sakit : Lemas
- Kesan status gizi : Gizi baik
TTV
- HR, irama, volume : 120x/menit, irama regular, volume cukup
- RR, irama, usaha napas : 26x/menit, irama regular, tidak ada usaha napas
- Suhu : 37,2 °C
- Tekanan darah : 120/80 mmHg

Kepala
- Lingkar kepala : Mesosefal
- Ubun-ubun besar : Menutup, ubun ubun datar
- Wajah : Bengkak
- Rambut : Warna hitam, Jumlah banyak, Distribusi rata
- Mata : konjungtiva anemis ( -/ - ) sklera ikterik ( - / - )
- Telinga :
 Discharge ( - / - )
 Serumen ( - / - )
 nyeri tekan tragus ( - / - )
 nyeri tarik aurikula ( - / - )
 nyeri tekan mastoid ( - / - )
 nyeri ketuk mastoid ( - / - )
- Hidung
 Discharge ( - / - )
 Tanda inflamasi ( - / - )
- Sinus : nyeri tekan ( - / - ), nyeri ketuk sinus ( - / - )
- Mulut : kering ( - ), sianotik ( - )
 - Lidah : kotor ( - ), hiperemis ( - ), tremor ( - ), normoglosi
- Gigi dan gusi :
- Tenggorok
 Palatum : dbn
 Arcus Faring : simetris, letak uvula (tengah), hiperemis ( - )
 Mukosa : granulasi ( - ), hiperemis( - ), post nasal drip ( - )
 Tonsil : ukuran (T1-1), hiperemis (-), permukaan rata, kripte melebar (-)
tidak ada detritus, tidak ada membrane
 Abses peritonsil ( tidak )
- Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran nnll (-), JVP dbn
- Paru-paru ( Anterior dan Posterior )
Inpeksi
 Simetris saat dinamis maupun statis
 Bentuk normal
 Pola napas Reguler
 Alat bantu nafas di sekitar bed pasien ( - )
- Palpasi : stem fremitus : distribusi rata ( + / + )
- Perkusi : sonor
- Auskultasi
Tanpa stetoskop : suara tambahan(-), stridor(-), wheezing(-), gurgling (-)
Dengan stetoskop : suara dasar paru vesikuler (+/+), bronkhial (+/+), trakeal (+), Stridor
(-/-), Rhonki basah (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis ( - )
- Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat dengan telapak tangan, kuat angkat dengan
1 jari, heaves (-), thrills (-)
- Perkusi : Batas jantung dbn, Tidak ada kardiomegali
- Auskultasi
 Suara jantung I-II : lub-dub
 Suara jantung tambahan ( - )
  Suara abnormal : Gallop (-), Murmur (-), Rub (-), Carotid bruits (-)
Abdomen
- Inspeksi : bentuk abdomen datar, massa (-), penonjolan organ abdomen (-),
jaringan parut (+), scar (-), pelebaran vena (-), kelainan bentuk umbilicus (-)
- Auskultasi : bising usus (dbn), metallic sound (-), borborygmi (-), bruit Hepar (-),
Ginjal (-), lien (-), aorta (-)
- Perkusi : timpani, Pekak sisi ( + ), Pekak alih ( + ), Tes undulasi ( - ), nyeri ketok
sudut costovertebra (+)
- Palpasi
Palpasi dangkal : nyeri (-)
Palpasi dalam : nyeri (-)
Hepatomegali ( - )
Splenomegaly ( - )
Massa ( - )
Ekstremitas
- Edema - - - Sianosis - -

- - - -

- -
- Akral dingin - Clubbing finger - -
- -
+ - -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 10 Desember 2018
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 8,8 g/dL 12,00 – 15,00 L
Hematokrit 25,8 % 35 - 47 L
Eritrosit 2,69 106/uL 4,4 - 5,9 L
MCH 32,7 pg 27,00 – 32,00 H
MCV 95,9 fL 76 – 96
MCHC 34,1 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 12,1 103/uL 5 – 13,5
Trombosit 273 103/uL 150 – 400
RDW 14,2 % 11,60 – 14,80
MPV 9,2 fL 4,00 – 11,00

Sekresi – Ekskresi
Urin lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Warna Orange
Kejernihan Agak keruh
Berat jenis 1,026 1,003 – 1,025 H
pH 6,0 4,8 – 7,4
Protein 300 mg/dl Negatif H
Reduksi Negatif Negatif
Urobilinogen 4,0 mg/dl Negatif H
Bilirubin Negatif Negatif
Aseton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Sedimen
Epitel 5,6/uL 0,0 – 40,0
Epitel tubulus 1,3/uL 0,0 – 6,0
Lekosit 53,4/uL 0,0 – 20,0 H
Eritrosit 668,1/uL 0,0 – 25,0 H
Kristal 36,0/uL 0,0 – 10,0 H
Silinder patologi 0,3/uL 0,0 – 0,5
Silinder granula kasar Negatif Negatif
Silinder granula halus 0-2/LPK Negatif
Silinder hialin 0,15/uL 0,00 – 1,20
Silinder epitel Negatif Negatif
Silinder eritrosit Negatif Negatif
Silinder lekosit Negatif Negatif
Mucus 1,5/uL 0,00 – 0,50 H
Yeast cell 52,0/uL 0,0 - 25,0 H
Bakteri 228,9/uL 0,0 – 100,0 H
Sperma 0,0/uL 0,00 – 3,00
Kepekatan 11,7 mS/cm 3,00 – 27,00