POMR

Initial Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Education
Identitas: - Wanita 61 - BAB cair 1.1 GEA ec - FL - MRS Tanda tanda vital. Menjelaskan
Nama: Ny. n tahun. - Nausea bakteri + - Kultur Fase - Diet rendah serat. kepada keluarga
Usia: 56 th - BAB cair 3x - Vomiting Dehidrasi - RL 2000cc/24 jam Keluhan utama. pasien tentang :
Pekerjaan: IRT - Mual - Chepalgia ringan sedang 28 tpm
Alamat: Kapasari - Muntah - Bibir kering - Ondansetron 3x8 Tanda tanda Keadaan / Kondisi
Agama : Islam - Pusing - Letargis mg iv dehidrasi yang dialami oleh
Suku : Jawa - Lemah badan - anorexia - Attapulgit 3x2 tab pasien.
BB= 59 kg - Nafsu makan - Mata cowong p.o Volume urine
TB= 155 cm menurun. - BU meningkat - Ciprofloxacin 2x Jenis pemeriksaan
- Riwayat DM 5 - Akral dingin, 500mg p.o Intensitas dan yang akan
Anamnesis: th yamg lalu basah konsistensi BAB dilakukan kepada
KU: BAB Cair - Riwayat - Leukosit 14.400 pasien.
RPS: pengobatan mmol/L
-Pasien datang ke IGD OAD dan Terapi yang
RSU Haji Surabaya terkontrol diberikan kepada
dengan keluhan BAB - Bibir kering pasien.
cair dari pagi hingga -Mata sedikit - Kalium (2,8 - Hipokalemia KSR 3x1 tab
sore hari. cowong. mmol/L) Prognosis dan
- BAB cair dirasakan -BU Meningkat komplikasi yang
sejak 2 hari sebelum - Akral dingin, mungkin dialami
masuk rumah sakit. basah oleh pasien.
- Pada awal BAB cair -leukosit 14.400
terlihat sedikit darah mmol/L Pentingnya
dan tidak didapatkan Kalium :2.8 Keluhan Pasien menjaga sanitasi
adanya lender. mmol/L Diet B2 (1770 lingkungan hidup
- Pasien BAB sebanyak - GDA Stick: 183 -GDP kalori/hari) (3J) yang bersih dan
3 kali, sekali BAB mg/dl -riwayat DM 5th 3.1 DM tipe 2 -G2JPP Terapi metformin sehat.
sebanyak kira kira yang lalu -HbA1C di STOP
250cc/1 gelas aqua. -RPO : -Glimepirid 1X1
- Konsistensi diare tidak metformin mg p.o pagi
berampas dengan bau GDA Stick: 183
menyengat mg/dl
- Sebelum diare pasien
memakan rujak yang
dibeli di dekat
rumahnya.
- Selain itu pasen juga
merasakan mual dan
 muntah, mual terjadi
sejak 1 hari yang lalu,
dan muntah sebanyak
2 kali dengan jumlah
setengah gelas
aqua(125cc) dan yang
dimuntahkan adalah
air.
- Selain itu pasien juga
merasa pusing sejak 1
hari yang lalu.
- Pusing dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
dibagian kepala.
- Pusing dirasakan terus
terusan.
- Kemudian pasien juga
mengeluhkan lemah
badan.
- Lemah badan sejak 1
hari yang lalu yang
membuat pasien tidak
dapat beraktifitas.
- Nafsu makan pasien
menurun sejak 2 hari
yang lalu.
- Pasien merasa mual
setiap mau makan dan
seketika nafsu
makannya hilang.
- Demam (-)

RPD:
- Dulu pasien
tidak pernah
sakit seperti ini.
- HT (-)
- DM (+) kira kira
5 tahun yang
lalu dan
 terkontrol.
- Asma (-)
- Alergi (-)
RPK:
- Tidak ada
keluarga yang
mengalami
penyakit yang
sama
- DM (+)
- HT (+)
- Asma (-)
- Alergi (-)

RPSos:
- Pasien minum
air putih
sebanyak 1-2
liter dalam
sehari.
- Pola makan
pasien 1-2 kali
sehari dengan
porsi sedikit.
- Dalam satu
rumah, pasien
tinggal bersama
4 orang.
- Pasien terakhir
BAK sejak pagi
hari ± 8 jam
yang lalu.
- Sanitasi tempat
tinggal pasien
bersih.
- Setiap hari
pasien
mengkonsumsi
sumber air isi
ulang yang
dibeli di depo isi
 ulang.
-Pasien jarang
mengkonsumsi
jamu jamuan.
- Perokok (-)
Riwayat Pengobatan :
- Pasien
mengkonsumsi
obat enterostop
2x1
- Pasien
mengkonsumsi
obat metformin
3x1 setiap hari.

Pem. Fisik:
Kesan umum: tampak
sakit sedang, lemas
Kesadaran: CM, GCS
456
TTV:
- T: 37,3 C
- TD: 120/80
- RR: 18x/menit
- N: 90x/menit

K/L
– Kepala ( wajah)
: Bentuk normal,
tidak ada tanda
trauma, sianosis
(-)
– Mata :
Konjungtiva
anemis (-),
tampak sedikit
cowong, sklera
ikterik (-).
– Hidung : dbn,
tidak ada
discharge
– Telinga: dbn,
 tidak ada
discharge
– Mulut: bibir
tampak kering
dan gusi pucat (-
). lidah kotor (-)
– Leher :
pembesaran
KGB (-),
peningkatan
JVP (-)
– Thoraks:
– inspeksi 
:
Normoches
t,
Pergerakan
dinding
dada
simetris
– palpasi 
fremitus
kanan dan
kiri simetris
– Perkusi 
Sonor
seluruh
lapang paru
– Auskultasi

vesikuler,
ronki -/-,
wheezing
-/-
– Cor :
– Inspeksi
Iktus cordis
tidak
tampak
– Palpasi
Thrill tidak
teraba
 – Perkusi
Batas
jantung
dalam batas
normal.
– Auskultasi
S1- S2
tunggal
reguler,
murmur
(-), gallop
(-)
– Abdomen:
– Inspeksi 
flat
– Auskultasi
 bising
usus
meningkat
– Perkusi 
timpani,
Shifting
dullness (-)
– Palpasi 
soepel,
nyeri tekan
(-)
epigastrium
,
hepatomega
li (-).
– Ekstremitas:
Akral dingin,
basah, pucat ;
CRT <2 dtk,
edema (-) kulit
kering (-), turgor
kulit dbn

-Laboratorium:
-Darah Lengkap:
- Hb : 16.0 g/dl
 - Lekosit :
14.440/mm3
- Trombosit:
378.000/mm3
- Hematokrit:
52,9%
-Kimia Klinik:
- GDA Stick: 183
mg/dl
-
- K/NA/CL
- Kalium: 2.8
mmol/L
- Natrium: 137
mmol/L
- Chlorida: 105
mmol/L