Borang Jara

No Tanggal Identitas TATALAKSANA Diagnosa (kata kunci ANAMNESA
ICD 10)
1 03/06/2022 Ny. Melta, 28 th, -Konsul Sp.OG G1 41-42 minggu + S : ps datang rujukan dari dabo dengan keluhan keluar
012678 JTHIU + presentasi air-air dari jalan lahir (+) yang tak tertahankan, sejak 8
-Rawat inap kepala + jam smrs membasahi celana pasien. Nyeri pinggang
-IVFD RL 20 tpm oligohidramnion menjalar ke ari-ari (+), keluar darah dan lendir darah (-),
pasien mengaku hamil 9 bulan dengan HPHT Lupa.
-Pemasangan DC no 16 ANC dengan sp.og
-CTG diruangan- hasil lapor Riw. alergi (-), riw penyakit HT (-), DM (-), Trauma (-).
dpjp riw penyakit keluarga Infeksi hepatitis (-), HT (-)
riw obstetri dan ginekologi: keguguran (-)
O : Tanda vital: TD: 131/98, HR: 82 x/i, RR: 20x/i
T: 37,0◦c
K/L : Normocephali, T/H/M dalam batas Normal,

pembesaran KGB (-)
Mata: RC +/+ isokor; Konjungtiva anemis -/-; Sklera

Ikterik -/-
Thorax: simetris; sonor; sp vesikuler; st wh-/-
Abd : Status obstetri

Ekstremitas : Akral Hangat, CRT< 2 detik,
Status Obstetri :
Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia

kehamilan aterm
Leopold I : TFU teraba 3 jari bawah px, teraba massa

bulat, melenting
Leopold II : tahanan memanjang disisi kanan ibu
Leopold III : Teraba massa lunak, kurang bulat
Leopold IV : Konvergen 5/5
Tfu : 34cm, DJJ : 150x/menit, Kontraksi (+)
Status Genitalia :
Inspeksi : Vulva tampak rembesan cairan jernih dan

Urethra tampak tenang
VT : Portio lunak, OUE tertutup, ketuban (-)
A/ G1 41-42 minggu + JTHIU + presentasi kepala +

oligohidramnion
2 08/06/2022 Ny. Rosalinda, 31 th, -Konsul Sp.OG G3P2A0 37-38 minggu + S : ps datang hamil cukup bulan anak ketiga dibawa
012541 JTHIU + presentasi oleh keluarganya, keluhan cairan dan darah dari jalan
-Rawat inap kepala + lahir (-) nyeri perut menjalar ke ari-ari (-) pasien
-IVFD RL 20 tpm oligohidramnion + riw sc mengatakan tensi darah saat hamil ini naik turun, selama
sebelumnya 3 tahun yang ini ANC di RSEM dengan dr.spog
-Pemasangan DC no 16 lalu
Riw. alergi (-), riw penyakit HT (-), DM (-), Trauma (-).
-CTG diruangan- hasil lapor riw penyakit keluarga Infeksi hepatitis (-), HT (-)
dpjp
riw obstetri dan ginekologi:
H1. Cukup bulan/ rumah/bidan/pervaginam/3200gram/

laki-laki/ hidup
H2. Cukup bulan/ RSEM/Dokter/ sc ai plasenta

previa/3200gram/laki-laki/hidup
H3. Hamil saat ini.
O : Tanda vital: TD: 117/85, HR: 82 x/i, RR: 20x/i
T: 37,0◦c

pembesaran KGB (-)
Ikterik -/-
Status Obstetri :

kehamilan aterm

bulat, melenting
Leopold IV : belum masuk PAP
Tfu : 34cm, DJJ : 140x/menit, Kontraksi (-)
Status Genitalia :

VT : Portio lunak, OUE tertutup, ketuban (-)
A/ G3P2A0 37-38 minggu + JTHIU + presentasi

kepala + oligohidramnion + riw sc sebelumnya 3 tahun
yang lalu
3 04/03/2022 Tn. , HUSIN 66 th, O2 NC 3 lpm STEMI Inferior S : Os datang dengan keluhan nyeri dadakiri menjalar ke
012617 punggung dan lengan kiri sejak 10 menit smrs. Nyeri
ISDN 2 tab po tidak berkurang dengan istirahat (+), tidak berkurang
CPG 4 tab po dengan perubahan posisi.
Aspilet 2 tab po Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-), Riw. DM (-),

Riw. Asma (-), riw sakit jantung (-), Riw. sakit lambung
Inj. Omeprazole 40mg/iv (+)
IVFD RL 20 tpm Riwayat penyakit keluarga: -
Rawat inap Riwayat Gizi: Baik
Konsul Sp.PD Riwayat penggunaan obat: (-)
Riwayat Alergi: (-)
O:
TD : 130/70 mmHg
HR: 90x/i
RR: 20x/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Abd : Datar, BU (+) N, Supel, NT (-), NL(-).
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT< 2 detik.
EKG : ST elevasi di Lead 2,3,AVF
STEMI Inferior
A/ STEMI Inferior
4 03/05/2022 Tn. Sufian, 27thn/ O2 NC 2-4 lpm Dengue haemorrhagic S : Os datang dengan post kll keluhan luka lecet di S :
012362 fever Pasien datang dengan keluhan demam yang dialami
IVFD RL 30 tpm sudah 5 hari disertai mimisan dan gusi berdarah. Nyeri
Inj. Omeprazole 1x40 mg perut (+), sesak (+), BAK (+) berwarna orange dan perut
(iv) terasa kembung.
Paracetamol 3x650 mg (po) O : KU : TSS, KS : CM, TD : 168/68 mmhg, N : 85 x/i,

RR : 24 x/i, T : 39,6 oC, SpO2 : 100 %
Drip mercibion 1 amp dalam
500 cc RL /24jam Pemeriksaan Fisik
Domperidone 3x10mg (po) Kepala : Normocephal, CA+/+, CH-/-,SI -/-, Gusi

berdarah (+), mimisan (+)
Curcuma 2x1 (po)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
Pariet 1x1 tab (po) R+0cmH2O
Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,

wheezing -/-
Cor : BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Abdomen ; Soepel, BU (+) N, NT (+), Hepar dan lien

teraba (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-) , CRT < 2 dtk,

Rumple Leed : (+)
Laboratorium
Leukosit 3.800mm3
Hemoglobin 15,8 gr%
Trombosit 48.000mm3
Hematokrit 48,2 gr%
NS-1 (+)
A/ DHF grd 2 + Sindrom Dispepsia
5 19/03/2022 Tn. wardi, 39 th, IVFD RL 20 tpm DLI + Hemoroid grd 2 + S : Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah.
01071983 Hipertensi grd 2 + Muntah dialami pasien dalam beberpa hari ini dengan
Inj. Omeprazol 1x40 mg (iv) Anemia berat ec gastritis frekuensi sering lebih dari 10 kali. Muntah berisi
Domperidone 3x10mg (po) erosiva + Hiperurisemia makanan. Saat duduk pasien merasa menyesak. Pasien
+ Dislipidemia juga mengeluhkan timbul benjolan di anus, benjolan
Sucralfat syr 4xC2 (po) tidak dapat dimasukkan kembali sehingga pasien sulit
untuk duduk. Riwayat konsumsi obat anti nyeri
Candesartan 1x16mg (po)
berkepanjangan (+).
Ketoprofen supp k/p nyeri
O : KU : Terlihat sakit sedang, KS : CM, TD : 184/92
Inj. Ceftriaxone 1x1gr (iv) mmhg, HR : 72 x/i, RR : 20 x/i, T : 36,6 °C
Atorvastatin 1x40 mg (po) Pemeriksaan Fisik :
Alupurinol 1x100mg (po) kepala: normochepal, CA (-/-), SI(-/-)

Transfusi WB 4 kantong dgn leher: pembesaran KGB (-)
premed Dexametason dan
Difenhidramin paru: vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
jantung: S1 & S2 Reguler, murmur (-), gallop(-)
abdomen: Soepel, nyeri tekan (+), BU (+) normal.
ektremitas: akral hangat, crt<2'', edema (-/-)
A/ DLI + Hemoroid grd 2 + Hipertensi grd 2 + Anemia

berat ec gastritis erosiva + Hiperurisemia + Dislipidemia
6 07/04/2022 Ny. Nuraini, 46 th, IVFD RL 20 tpm Abdominal Pain ec S : Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati sejak 2 hari
001842 GERD + DLI + DM tipe ini. Nyeri timbul akibat os terlambat makan, sudah
O2 NC 2-4 lpm 2 + HT grd 2 sering dialami dalam 1 tahun belakangan ini. Pasien
Drop mercibion 1amp + +Dislipidemia suka mengkonsumsi makanan berlemak dan pedas.
500cc RL /24jam Pasien juga mengalami mual dan muntah 1 kali.
Muntahan apa yang dimakan. Sekarang os tidak selera
Inj. Omeprazole 1x40mg makan. Pasien merasa lemas dan suka begah/ sendawa
namun keluhan belum berkurang. Riwayat DM (+), HT
Sucralfat syr 4xC2
(+), keganasan (-). riwayat alergi (-).
Domperidone 3x10mg
O : KU : Lemah, KS : CM , TD : 110/77 mmhg, N : 97
Pariet 1x1tab x/i, RR : 20 x/i, T : 36,5 oC, SpO2 : 96 %
Candesartan 1x8mg Pemeriksaan Fisik

Glimepirid 1x2mg Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Acarbose 1x100mg Leher : Pembesaran KGB (-)
Atorvastatin 1x20mg Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,

wheezing -/-
Curcuma 3x1tab
Abdomen : Soepel, BU (+) meningkat, NTE (+), Hepar

dan lien teraba (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), CRT < 2 detik
A/ Abdominal Pain ec GERD + DLI + DM tipe 2 + HT

grd 2 +Dislipidemia
7 Tn. Samsul, 59 th, O2 NC 3 lpm STEMI Inferior S : Os datang dengan keluhan nyeri dadakiri menjalar ke
012697 punggung dan lengan kiri sejak 10 menit smrs. Nyeri
ISDN 2 tab po tidak berkurang dengan istirahat (+), tidak berkurang
CPG 4 tab po dengan perubahan posisi.
Aspilet 2 tab po Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-), Riw. DM (-),

Inj. Omeprazole 40mg/iv (+)
IVFD RL 20 tpm Riwayat penyakit keluarga: -

Rawat inap Riwayat Gizi: Baik
Konsul Sp.PD Riwayat penggunaan obat: (-)
Riwayat Alergi: (-)
O:
TD : 130/70 mmHg
HR: 90x/i
RR: 20x/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

EKG : ST elevasi di Lead 2,3,AVF
STEMI Inferior
A/ STEMI Inferior
8 Nn. Rahmi 19 th, IVFD RL guyur 2 kolf Diare dengan dehidrasi S : pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan
012344 berat mencret sejak tadi pagi kurang lebih 20 kali. Mencret
Injceftriaxone 40mg/24jam tidak ada ampas hanya air saja, pasien mengatakan BAK
(iv) sejak 12 tidak ada, pasien terakhir makan siang 12.30
Sucralfat syr 3 x cII p.o WIB, keluhan ini dirasakan saat pasien memakan
makanan basi.
Drip mercibion 1 amp dalam
500 ml RL/24 jam
Zinc 1x1 p.o Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-)Riw. DM (-),

(-)
Riwayat Alergi: (-)
O:
TD ; 128/85mmhg
HR: 80x/i
RR: 18x/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-) bibir kering (+)

Ikterik -/- mata cekung(+)
Abd : Datar, BU (+) N, Supel, NT (-), NL(-) turgor

kembali sangat lambat (+)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT< 2 detik, ROM tidak

terbatas
A/ diare dengan dehidrasi berat
9 Tn. Surrahman, 46 th, IVFD RL 20 tpm Unstable angina S : os mengeluhkan nyeri dada kiri sejak 3 jam SMRS,
002785 pasien mengatakan nyeri terasa tertimpa beban berat
O2 nc 2-3 lpm nyeri dirasakan menjalar kebahu kiri dan lengan kiri,
Clopidogrel 1x75mg nyeri dirasakan dengan durasi kurang lebih 30menit.
Selama ini sering control penyakit jantung di RSUP dan
Aspilet 1x80mg penyakit ulu hati (+)
Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (+), Riw. DM (-),

Simvastatin 1x20mg Riw. Asma (-), riw sakit jantung (+), Riw. sakit
lambung (+)
Isdn 5mg (kp)
Riwayat penyakit keluarga: -
Inj omeprazole 40mg/24jam
(IV) Riwayat Gizi: Baik
Riwayat penggunaan obat:
Ramipril 1x5mg
Bisoprolol 1x2,5mg
Nitroglycerin 2x2,5mg
Acetyl salicylic acid 1x80mg
Simvastatin 1x20mg
Riwayat Alergi: (-)
O:
TD : 115/83 mmHg
HR: 92x/i
RR: 24/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Abd : BU (+) N, Supel, NT (-), NL(-), bulging di

suprapubis (+)
A/ unstable Angina
10 Ny. Zauyah, 56th, Konsul dr.penyakit dalam Hemiparese dextra ec S : Os datang dengan keluhan lemah anggota badan
012788 CVD Non hemoragic + sebelah kanan (+) sejak 2 hari smrs. Dirasakan tiba tiba,
O2 NC 2 lpm DM Type II dan pasien mulai bicara pelo. Sebelumnya tidak ada
IVFD RL 20 tpm Uncontrolled + pingsan dan tidak ada muntah.
Dislipidemia
Inj. Omeprazole 40mg/iv Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-), Riw. DM (+)
Tidak terkontrol, Riw. Asma (-), riw sakit jantung (-),
Inj. Citicolin 500mg Riw. sakit lambung (+)
Metformin 3x500mg Riwayat penyakit keluarga: -
Glimepirid 1x4 mg Riwayat Gizi: Baik

Atorvastatin 1x40mg Riwayat penggunaan obat: (-)
Aspilet 1x80 mg Riwayat Alergi: (-)
CPG 1x75 mg O:
Rawat Inap TD : 120/70 mmHg
HR: 80x/i
RR: 20x/i
SpO2: 99%
T: 37.8 C

pembesaran KGB (-)
Mata: RC +/+ isokor; Konjungtiva anemis +/+; Sklera

Ikterik -/-
Abd : Datar, BU (+) N, Supel, NT (-), NL(-), NTE (+)
Motorik : 555 I 333

555 I 222
Pemeriksaan laboratorium : Hb 11,2 Leu 8900

Trombosit 256000 AU 7,4 GDS 290 mg/dL, Kolestrol
total 256 mg/dL
A/ Hemiparese dextra ec CVD Non hemoragic + DM

Type II Uncontrolled + Dislipidemia
Tn. Paremusi, 72th, Konsul penyakit dalam COPD eksaserbasi akut S : os datang diantar keluarganya dengan keluhan sesak
001277 + anemie ringan ec napas yang semakin memberat sejak 2 hari SMRS.
11 Rawat inap penyakit kronik + Sesak dirasakan terus menerus dipengaruhi aktivitas,
IVFD RL 20 tpm dislipidemia + pasien lebih enak jika dengan posisi duduk, tidak
hiperurisemia dipengaruhi cuaca, makanan. Pasien merokok kurang
O2 nc 3 lpm lebih 40 tahun. Demam (+) batuk(+) berdahak warna
kuning, darah (-)
Inj dexamethasone
5mg/8jam Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-), Riw. DM (-),
Riw. Asma (+), riw sakit jantung (-), Riw. sakit
lambung (-) Riwayat PPOK (+)
Nebu Ventolin/8jam
Symbicort 2x1 puff
Riwayat Gizi: gizi kurang
Retaphyl SR 2x1 p.o Riwayat penggunaan obat: (-)
NAC 3x400mg p.o Riwayat Alergi: (-)
Paracetamol 3x500mg O:
Azitromisin 1x500mg TD : 113/90 mmHg
Simvastatin 1x20mg HR: 72x/i
Allopurinol 1x100mg RR: 20x/i
SF 1x1 SpO2: 99%
Asam folat 1x1 T: 36,3 C
Rencana TCM

pembesaran KGB (-)
Mata: RC +/+ isokor; Konjungtiva anemis +/+-; Sklera

Ikterik -/-
Thorax: simetris; sonor; sp vesikuler; st wh+/+ Rh +/+

suprapubis (+)

Kolesterol total : 210 mg/dl
As urat : 8,8 mg/dl
Hb : 10,8 gr/%
A/ COPD eksaserbasi akut + anemie ringan ec penyakit

kronik + dislipidemia + hiperurisemia
12 15/06/2022 Ny. rakiah 71 th, IVFD RL guyur 2liter >> Hiperglikemia ec. KAD S : ps datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar
00012833 RL 20tpm + TIA dd/ CVD non S: Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan lemah
hemoragic + Hipertensi anggota gerak sejak 4jam SMRS. Lemah anggota gerak
O2 NC 3-4 lpm Ensefalopati + terjadi tiba tiba saat sedang naik ke tempat tidur,
Inj. Omeprazole 1x40mg i.v Dislipidemia sehingga pasien terjatuh. Menurut keluarga pasien
sebelum terjatuh pasien kaku otot seperti kejang. Mulut
Amlodipin 1x10mg p.o merot (+) saat dirumah. Saat perjalanan ke rumah sakit
pasien sadar. Di IGD pasien kembali kejang. Kejang
Candesartan 1x16mg p.o
seperti kekakuan otot kemudian kelonjotan seluruh
Atorvastatin 1x40mg p.o badan.
Inj Levemir 1x10IU O : KU : TSS, KS : CM, TD : 178/98 mmhg, N : 110

x/i, RR : 24 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Inj novorapid 3x14IU
Pemeriksaan Fisik
Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-

R+0cmH2O

wheezing -/-
Cor ; BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NT (-), Hepar dan lien

teraba (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), CRT < 2 dtk
Siriraj Score : -2,2 (Non Hemoragic)
GDS : HIGH.
A/ Hiperglikemia ec. KAD + TIA dd/ CVD non

hemoragic + Hipertensi Ensefalopati + Dislipidemia
13 16/06/2022 Ny. Masnun, 67 th, Konsul penyakit dalam Dehidrasi low intake + S : pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan
012851 skizoafektif dd depresi keluha lemas, lemas dirasakan sejak 1 bulan ini, nafsu
Rawat inap type + dislipidemia + makan menurun, makan hanya sedkit-sedikit keluarga
IVFD RL + drip mercibion 1 hiperurisemia pasien mengatakan selama ini pasien tidak pernah tidur
amp – 20tpm saat malam hari, kurang lebih 1 minggu ini pasien
murung, tidak mau ngobrol dengan orang lain, tidak
Nc o2 2 lpm mau makan. Sebelumnya pasien sering mengamuk-
ngamuk, merasa dirinya paling benar, pasien juga
melihat sesuatu yang orang lain tidak bisa dilihat, biacra
Allopurinol 1x100mg sendiri dan tertawa sendiri.
Atorvastatin 1x40mg Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (+)Riw. DM (-),

Sf 1x1 (+)
Asam folat 1x1 Riwayat Alergi: (-)
Diazepam 1x5mg Riwayat pengobatan :
Haloperidol 2x1,5mg amlodipine 1x10mg
Trihexyphenidyl 2x2mg haloperidol 2x1,5mg
Amlodipine 1x10mg
O:
HR: 80x/i
RR: 18x/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Abd : Datar, BU (+) N, Supel, NT (-), NL(-)

terbatas
Hasil labor
GDS : 159mg/dl
As urat : 8,6 mg/dl
Kolesterol total: 228 mg/dl
A/ Dehidrasi low intake + skizoafektif dd depresi type

+ dislipidemia + hiperurisemia
14 Ny. AMI, 48 th, 006876 IVFD loading 1 kolf >> Dehidrasi Sedang low S : Pasien datang dengan keluhan lemah post ranap.
maintanance RL+ intake ec. Peptik ulcer + Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak tadi malam,
Sianokobalamin 20tpm Dispepsia sindrome nyeri seperti ditimpa beban berat. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan hilang timbul
Inj. Omeprazole 1x40mg saat pasien terlambat makan. Pasien tidak napsu makan
Sucralfat syr 4xC2 p.o dan hanya makan sedikit-sedikit. Muntah sebanyak
3kali pada malam hari berisi air. BAB dan BAK dalam
SF 2x1 tab p.o batas normal.
Domperidone 3x10mg p.o O : KU : TSS, KS : CM, TD : 139/82 mmhg, N : 123

x/i, RR : 20 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Pariet 1x1 tab p.o Pemeriksaan Fisik

R+0cmH2O

wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (+), Hepar dan lien

teraba (-), Turgor kembali lambat.
A/ Dehidrasi Sedang low intake ec. Peptik ulcer +

Dispepsia sindrome
15 24/06/2022 An. Yang, 2tahun/ IVFD RL Loading 120cc >> GEA dengan Dehidrasi S: Pasien datang dibawa orangtua dengan keluhan
113489 mantanance RL 12tpm Ringan-Sedang mencret sejak hari ini dengan frekuensi 4kali dengan
air>ampas. Muntah sudah 9kali berisi makanan.Demam
Paracetamol syr 3xcth1 (+) naik turun sejak kemarin.
Zink syr 1xcth1 O : KU : TSS, KS : CM, N : 137 x/i, RR : 32 x/i, T :
36,7 oC, SpO2 : 99 %, BB : 12,5kg
Pemeriksaan Fisik
Kepala: Normocephal, CA+/+, CH-/-,SI -/-

R+0cmH2O

wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NT (-), Hepar dan lien

teraba (-)
A/ GEA dengan Dehidrasi Ringan-Sedang
16 An. KA, 2 th, 004997 -Paracetamol syrup 3x 1 ½ Hipertermia ec Ispa S : Os datang dibawa orang tua dengan keluhan demam
cth sejak kuang lebih 2 hari smrs. Batuk (+) berdahak
bewarna utih dan pilek cair (+). muntah muntah
Ambroxol syrrup 3 x 1 cth disangka, nyeri perut (-), diare (-), demam (-), pasien
Konsul Sp.A masih mau minum dan makan, BAK dan BAB dalam
batas normal.
Rawat Inap
Riwayat penyakit terdahulu: Riw kejang demam (-)
-Inj. Ceftriaxone
50mg/kgbb/24 jam Riwayat penyakit keluarga: -
Riwayat Gizi: Baik
Riwayat penggunaan obat: (-)
Riwayat Alergi: (-)
O:
HR: 80x/i
RR: 20x/i
SpO2: 99%
T: 40 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Abd : BU (+) N, Supel, NT (-), NL(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT< 2 detik

Lab :
Hb : 12.9 g%
Ht : 34.2%
Leukosit : 12.300 mm3
A/ Hipertermia ec Ispa
17 An. FF, 18 th, 012628 - Observasi Primary Vulnus laceratum et S : Os datang dengan post kll keluhan luka lecet di
survey regio mentalis + Multiple bagian tangan dan kaki. Luka terbuka di dagu dan
VE et regio Ekstremitas mengeluarkan perdarahan aktif (+), mual (-) muntah (-),
Perawatan luka superior ad inferior pasien juga mengeluh bengkak pada kepala belakang.
Hecting luka
Salp Antibiotik Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-)Riw. DM (-),

Asam mefenamat 3x500mg Riw. Asma (-), riw sakit jantung (-), Riw. sakit lambung
(-)
Dexamethasone 2x0,5mg
Riwayat Alergi: (-)
O:
Edukasi :
GCS : 15
Jaga agar luka yg dijahit
tidak basah HR: 80x/i
Kontrol untuk GV dan lihat RR: 18x/i
jahitan 3 hari sekali
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

terbatas
Status Lokalis : Tampak luka terbuka di dagu dengan

ukuran 5x2x3 cm dasar otot.
Tampak luka lecet ukuran bervariasi di ekstremitas

bawah dan atas.
A/ Vulnus laceratum et regio mentalis + Multiple VE et

regio Ekstremitas superior ad inferior
18 23/06/2022 Ny. Zainah/ O2 NC 2 lpm Hemiparese dextra ec S : Os datang dengan keluhan lemah anggota badan
57th/012849 CVD Non hemoragic + sebelah kanan (+) sejak 2 hari smrs. Dirasakan tiba tiba,
IVFD RL 20 tpm DM Type II dan pasien mulai bicara pelo. Sebelumnya tidak ada
Inj. Omeprazole 40mg/iv Uncontrolled + pingsan dan tidak ada muntah.
Dislipidemia
Inj. Citicolin 500mg Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-), Riw. DM (+)
Tidak terkontrol, Riw. Asma (-), riw sakit jantung (-),
Metformin 3x500mg Riw. sakit lambung (+)
Glimepirid 1x4 mg Riwayat penyakit keluarga: -
Atorvastatin 1x40mg Riwayat Gizi: Baik
Aspilet 1x80 mg Riwayat penggunaan obat: (-)
CPG 1x75 mg Riwayat Alergi: (-)
Rawat Inap O:
Konsul Sp.PD TD : 120/70 mmHg
HR: 80x/i
RR: 20x/i
SpO2: 99%
T: 37.8 C
pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Motorik : 555 I 333
555 I 222
Pemeriksaan laboratorium : Hb 11,2 Leu 8900

Trombosit 256000 AU 7,4 GDS 290 mg/dL, Kolestrol
total 256 mg/dL
A/ Hemiparese dextra ec CVD Non hemoragic + DM

Type II Uncontrolled + Dislipidemia
19 26/06/2022 Ny. Jusnani, 59 th, IVFD RL 20 tpm CHF fs NYHA III-IV + S/ os mengeluhkan sesak yang memberat sejak 1 hari
012257 Posisi semi folar CKD stage IV + DM tipe SMRS, sesak muncul trutama saat ps terlentang dan
Inj. Omeprazole 2 tidak terkontrol + HT membaik saat ps duduk, keluhan nyeri dada (-). Ps juuga
40mg/24 jam stage II + dyspepsia mengeluhkan nyeri perut kanan, nyeri muncul hilang
Amlodipine 1x5mg syndrome + anemia berat timbul, sebelumnya ps sudah pernah control ke Sp.PD
Candesartan 1x16mg ec penyakit kronik dan dinyatakan Ur dan Cr meningkat, demam (-), mual
Bisoprolol 1x5mg (-), muntah (-), kebas (-), riw. Hipertensi (+), DM(+),
Simvastatin 1x20mg gagal jantung (-), asma (-), gagal ginjal (+). Selama ini
Furosemide 1x40mg pasien control penyakitnya ke dokter sppd batam.
SF 3x1 tab
Asam folat 2x1 tab
Glimepiride 1x2mg Riwayat pengobatan :
Metformin 3x500mg Candesartan 1x16mg
Spironolakton 1x100mg Amlodipine 1x10mg
Terpasang dc—100cc warna Simvastatin 1x10mg

kuning dan jernih Furosemide 1x10mg
Rencana transfuse wb 3-4 Metformin 3x500mg
kantong
Bisoprolol 1x5mg
O/
PF:
KES : CM
TD : 176/84
T : 36,6
HR : 84x/i
RR : 42x/i
Kepala : normocephal
Telinga : serumen prop(-)
Leher : pemb. KGB (-)
Thorax :
Cor : S1 dan SII regular, gallop (-)
Pulmo : pergerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, vesicular (+/+), rhonki (+),wheezing (-)
Abd : tampak cembung, supel (+), bising usus
8x/I, nyeri tekan kuadaraan kanan atas (+)
Eks : akral hangat, oedema (+), CRT <2s,
sensorik dan motoric dbn
Pemeriksaan penunjang :
Hb : 7,7
Leukosit : 7980
Trombosit : 301000
Ht : 23,8
GDS : 213
Kolesterol total: 159mg/dl
As urat : 6,0 mg/dl
Ur : 84
Cr; 2,2
GFR : 25ml/min
A/ CHF fs NYHA III-IV + CKD stage IV + DM tipe 2

tidak terkontrol + HT stage II + dyspepsia syndrome +
anemia berat ec penyakit kronik
20 14/06/2022 Tn. haikal, 18th, -Nebulisasi Ventolin 1 resp Asma Bronchial S : Os mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari ini.
012690 + NaCl 2 cc eksaserbasi Akut Sebelumnya os memiliki riwayat asma sejak muda.
Selain merasa sesak napas os juga mengeluhkan batuk
sudah 5 hari dan mulai berdahak 2 hari ini, dahak warna
Salbutamol 3x2 mg kuning kehijauan. Demam (-), penurunan berat badan
disangkal. Sering keringat malam disangkal, kontak
dengan penderita batuk lama tidak jelas.
Riwayat penggunaan obat di rumah yaitu salbutamol
Riw. Penyakit terdahulu : asma
Vital sign:
TD: 140/90 mmHg, HR: 98 x/i, RR: 26x/i
T: 37,0◦c , SpO2: 98%

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Thorax: simetris, sonor, sp: vesikuler (+/+) , suara

tambahan rhonki (-/-) , wheezing (+/+)
A/ Asma bronchial eksaserbasi akut
21 07/05/2022 Ny. SU 22 th, 017893 -Nebulisasi Ventolin 1 resp Asma Bronchial S : Os mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari ini.
+ NaCl 2 cc eksaserbasi Akut Sebelumnya os memiliki riwayat asma sejak muda.
Selain merasa sesak napas os juga mengeluhkan batuk
sudah 5 hari dan mulai berdahak 2 hari ini, dahak warna
Salbutamol 3x2 mg kuning kehijauan. Demam (-), penurunan berat badan
disangkal. Sering keringat malam disangkal, kontak
Vital sign:
TD: 140/90 mmHg, HR: 98 x/i, RR: 26x/i
T: 37,0◦c , SpO2: 98%

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

22 Ny. R, 89 th, 012365 - IVFD RL guyur 1 kolf Anemia sedang ec S : Os datang dengan keluhan lemah (+) sejak 2 hari
Gastritis erosiva + DLI smrs. Pasien juga sebelumnya mengeluh mual (+)
IVFD RL + Drip mercibion + Hiperuricemia Muntah (+) berisi makanan, sebelumnya pasien juga
1 amp/24 jam 20 tpm mengeluh BAB hitam sejak 2 hari smrs. nyeri perut
Pasang O2 NC 3 lpm terutama di ulu hati (+), batuk (-), pilek (-), diare (-).
Nafsu makan (-), sering nyeri pada sendi sendi (+)
Inj. Ondansentron 4 mg
extra Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-), Riw. DM (-),
Inj. Omerazole 40mg iv (+)
Asam folat 1x1 Riwayat penyakit keluarga: -
SF3x1 tab po Riwayat Gizi: Baik
Sucralfat syr 4xCII po Riwayat penggunaan obat: (-)
Alupurinol 3x100mg Riwayat Alergi: (-)
Rawat Inap O:
Konsul SP.PD TD : 90/60 mmHg
HR: 80x/i
RR: 20x/i
SpO2: 99%
T: 37.6 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

Pemeriksaan lab : Hb 6,7 g% Leuko 7200 trombosit

297000, UA : 8,4
A/ Anemia sedang ec Gastritis erosiva + DLI +

Hiperuricemia
23 17/06/2022 Ny. jumiana, 33 th, IVFD RL 20tpm G1P0A0H0 Hamil 38-39 S : ps datang dengan dengan keluhan keluar air-air dari
014341, minggu, inpartu kala I jalan lahir (+) yang tak tertahankan, sejak 2 hari smrs.
Pantau kemajuan persalinan fase aktif, Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) semakin lama
Pimpin persalinan ketika Oligohidramnion, JTHIU semakin kuat dan semakin sering, keluar darah dan
pembukaan lengkap Preskep lendir darah (+), pasien mengaku hamil 9 bulan dengan
HPHT Lupa. ANC 1x dibidan dan di dokter kandungan
Rawat Inap 1 x dlakukan USG dikatakan air ketuban sedikit.
Konsul Sp.OG Riw. alergi (-), riw penyakit HT (-), DM (-), Trauma (-).
riw penyakit keluarga Infeksi hepatitis (-), HT (-)
CTG diruangan
riw obstetri dan ginekologi: G1 P0 A0 uk 38-39 minggu
O : Tanda vital:
TD: 110/70, HR: 82 x/i, RR: 20x/i, T: 37,0◦c

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Status Obstetri :

kehamilan aterm

bulat, melenting
Tfu : 34cm, DJJ : 144x/menit, Kontraksi 2x/10’/20”

Status Genitalia :

VT : Portio lunak, OUE terbuka 5 cm, ketuban (-) sisa

jernih, terbawah kepala
A/ G2P1A0H1 gravid 39-40 minggu, Inpartu kala I fase

laten, oligohidramnion, +JTHIU, Presentas kepala
24 Ny.Anita, 37 th, 005128 Rawat ruang inap G5P4A0 gravid 38- S : pasien hamil cukup bulan anak kelima datang
39minggu + JTHIU + dibawa oleh keluarganya, keluhan keluar cairan dan
IVFD RL 20 tpm presentasi kepala + darah dari jalan lahir (-) nyeri perut menjalar ke ari-ari
CTG diruangan oligohidramnion (-) pasien mengatakan hamil saat ini tensi selalu stabil.
Pro induksi persalinan jka ANC 1x dibidan dan di dokter kandungan 1 x dlakukan
hasil CTG kategori 1 USG dikatakan air ketuban sedikit.

H1. Cukup bulan/rumah/bidan/

pervaginam/2800gram/perempuan
H2. Cukup bulan/ rumah/bidan/ pervaginam/

2800gram/perempuan
H3. Cukup bulan/ RS/ Dokter/ pervaginam/ 2800gram/

laki-laki
H4. Cukup bulan/ RS/Dokter/ pervaginam/ 2800gram/

laki-laki
H5. Hamil saat ini
O : Tanda vital:
TD: 132/89, HR: 103 x/i, RR: 20x/i, T: 37,0◦c

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

Status Obstetri :

kehamilan aterm

bulat, melenting
Status Genitalia :
VT : tidak ada pembukaan
A/ G5P4A0 gravid 38-39minggu + JTHIU + presentasi

kepala + oligohidramnion
25 08/05/2022 Ny. MT, 37 th, 009303 Inj. Dexamethasone 1 amp Insect bite dengan S : Os datang dengan keluhan bengkak pada lengan
Hipersensitivitas type I kanan dan kiri karena habis digigit lebah (+) gatal (+)
Inj. Dypenhidramine 1 amp nyeri (+)
Cetirizine 1x10mg
Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-), Riw. DM (-),

Edukasi jika memburuk (-)
segera bawa ke fasilitas
kesehatan Riwayat penyakit keluarga: -
Riwayat Gizi: Baik
Riwayat Alergi: (-)
O:
TD : 130/70 mmHg
HR: 72x/i
RR: 20x/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Abd : BU (+) N, Supel, NT (-), NL(-).
Status lokalis regio Brachialis sinistra ad dextra :

tampak papul eritema dengan ukuran bervariasi, teraba
hangat (+)
A/ Insect Bite at Brachialis sinistra ad dextra
26 Ny. Hamidah, 29 tahun, - IVFD RL 20 tpm G2P1A0H1 gravid 39-40 S : ps datang dengan dengan keluhan keluar air-air dari
000045887 minggu, Inpartu kala I jalan lahir (+) yang tak tertahankan, sejak 2 hari smrs.
Konsul Sp.OG fase laten, Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) semakin lama
Rawat Inap oligohidramnion, semakin kuat dan semakin sering, keluar darah dan
+JTHIU, Presentas lendir darah (+), pasien mengaku hamil 9 bulan dengan
CTG diruangan kepala HPHT Lupa. ANC 1x dibidan dan di dokter kandingan 3
x dlakukan USG dikatakan air ketuban sedikit.
Pantau kemajuan persalinan
sesuai partograf WHO Riw. alergi (-), riw penyakit HT (-), DM (-), Trauma (-).
Pimpin persalinan apabila
pembukaan lengkap. riw obstetri dan ginekologi: G2 P1 A0 H1 uk 39-40
minggu
O : Tanda vital:
TD: 110/70, HR: 82 x/i, RR: 20x/i, T: 37,0◦c

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Status Obstetri :

kehamilan aterm

bulat, melenting

Tfu : 34cm, DJJ : 140x/menit, Kontraksi 2x/10’/15”
Status Genitalia :

VT : Portio lunak, OUE terbuka 2 cm, ketuban (-) sisa

jernih, terbawah kepala
A/ G2P1A0H1 gravid 39-40 minggu, Inpartu kala I fase

laten, oligohidramnion, +JTHIU, Presentas kepala
27 Ny. Nurfahanah, 38th, Rawai inap G4P3A1 gravid S : pasien datang dari poli kandungan rencana rawat
003647 38minggu + 4hari + inap, berdasarkan anamnesis pasien mengatakan sakit
IVFD RL 20tpm preeklampsia + kepala, pandangan kabur (-) kejang (-) pasien tidak ada
CTG diruangan – hasil lapor oligohidramnion keluhan keluar cairan dan darah dari jalan lahir, nyeri
dpjp perut menjalar ke ari-ari (-) pasien mengatakan tensi
darah saat hamil ini naik turun. ANC di bidan dan di
Mgso4 4gr (bolus pelan) drspog.
Amlodipine 1x10mg Riw. alergi (-), riw penyakit HT (-), DM (-), Trauma (-).
Pro induksi misoprostol
25mg/6jam riw obstetri dan ginekologi:
Diet MB, rendah garam H1. Cukup bulan/ normal/ bidan/ perempuan/ 4000gram
H2. Cukup bulan/ normal/bidan/perempuan/ 3800gram
H3. Cukup bulan/ normal/ RS/dokter/ 3600gram
H4. Hamil saat ini
O : Tanda vital:
TD: 145/89, HR: 82 x/i, RR: 20x/i, T: 37,0◦c

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Status Obstetri :

kehamilan aterm

bulat, melenting
Tfu : 34cm, DJJ : 140x/menit, Kontraksi(-)
Status Genitalia :
VT : tidak dilakukan
Hasil labor :
Protein urin +1
A/ G4P3A1 gravid 38minggu + 4hari + preeklampsia +

oligohidramnion
28 10/05/2022 An. fauzi 6 th, 009445 -Nebulisasi Ventolin 1 resp Asma brochial S : Os dibawa orang tuanya dengan keluhan sesak napas
+ NaCl 2 cc sejak 1 hari ini. Sesak bertambah hebat dengan cuaca
Salbutamol 3x2mg eksaserbasi Akut dingin dan debu. Disertai bunyi naik. Sebelumnya os
memiliki riwayat asma sejak kecil. Selain merasa sesak
Dexamethasone 2x0.5mg napas os juga mengeluhkan batuk sejak 1 hari smrs.
Demam (-)
Vital sign:
TD: 140/90 mmHg, HR: 98 x/i, RR: 26x/i
T: 37,0◦c , SpO2: 98%

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-


29 Tn. bustam, 45 th, - Amlodipin 10mg Hipertensi gr II + S : Os datang dengan keluhan nyeri perut terutama di
019761 Syndrome dispepsia ulu hati (+), mual (+) muntah (-), Demam (-), batuk (-),
- Inj. Omeprazole 40mg iv pilek (-), diare (-).
-Simvastatin 1x20mg Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (+), Riw. DM (-),
(+)
Riwayat Gizi: Baik
Riwayat Alergi: (-)
O:
TD : 140/90 mmHg
HR: 80x/i
RR: 18x/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Laboratorium :
Hb : 12 g%
Ht : 34%
Leukosit : 6700
Trombosit 220.000
Cholestrol : 240mg/dL
A/ Abdominal pain ec Syndroma dispepsia + HT gr II
30 Ny. Selly inda, 33 Rawat ruang inap G5P3A1 hamil post date S : pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan
tahun, 023789 + HT kronik +JTHIU + keluhan hamil lewat bulan, keluhan keluar cairan dan
IVFD RL 20tpm darah dari jalan lahir (-) nyeri perut menjalar ke ari-ari
Observasi TTV, HIS, dan presentasi kepala (-) pasien mengatakan tensi darah saat hamil ini selalu
kemajuan persalinan tinggi, pasien juga mengkonsumsi amlodipine 1x5mg.
CTG diruangan
Riw. alergi (-), riw penyakit HT (+), DM (-), Trauma

(-). riw penyakit keluarga Infeksi hepatitis (-),
H1. Cukup bulan/ normal/ bidan/laki-laki/ 3800gram
H2. Cukup bulan/ normal/dokter/laki-laki/ 3800gram
H3. abortus
H4. Cukup bulan/ normal/ dokter/ laki-laki/ 3300gram
H5. Hamil saat ini
O : Tanda vital:
TD: 151/89, HR: 82 x/i, RR: 20x/i, T: 37,0◦c

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Status Obstetri :

kehamilan aterm

bulat, melenting
Tfu : 34cm, DJJ : 143x/menit, Kontraksi(-)
Status Genitalia :
VT : tidak dilakukan
Hasil labor :
Protein urin (negative)
A/ G5P3A1 hamil post date + HT kronik +JTHIU +

presentasi kepala
31 Tn. akbar, 44th,010134 - Paracetamol 3x500mg Tonsilitis Akut S : pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan
keluhan demam (+) sejak 2 hari smrs. Nyeri
-Amoxicilin 3x500mg tenggorokan (+), nyeri saat menelan (+)
-rawat jalan - edukasi Riw. Penyakit terdahulu : Riw. Amandel (+)
Vital sign:
TD : 124/67 mmHg, HR: 98 x/i, RR: 20 x/i
T: 36,8◦c , SpO2: 94%

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
tambahan rhonki (-/-) , wheezing (-/-)
Status lokalis :
Tonsil : T3 Kemerahan.
A/ Tonsilitis Akut
32 Tn. Zen, 66thn O2 NC 2-4 lpm Penurunan Kesadaran ec S : Pasien rawatan ruangan dengan penurunan kesadaran
CVD Hemoragic + yang dialami satu hari SMRS. sebelum terjadi
IVFD RL 20 tpm Dehidrasi Low Intake + penurunan kesadaran pasien mengeluhkan nyeri kepala,
Inj. Omeprazole 1x40 mg Dislipidemia muntah sebanyak 3 kali, lemah pada badan lalu terjatuh.
(iv) Sebelumnya pasien memiliki riwayat hipertensi yang
tidak terkontrol.
Inj. Citicolin 3x500 mg (iv)
O : KU: Terlihat sakit berat, KS: Delirium GCS :
Inj. Asam Traneksamat E2V2M4, TD: 124/80 mmHg, N: 76 x/mnt reguler,
3x500mg (iv) kuat, isi cukup, RR: 320 x/mnt reguler, T: 36,4C , SpO2
: 97 %
Inj. Vit K 3x1amp (iv)
Pemeriksaan Fisik
Atorvastatin 1x40mg (po)
Mecobalamin 2x1 tab (po) Kepala :Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Pariet 1x1 tab (po) Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki +/+,

wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar

dan lien teraba (-)
Ekstremitas : Akral dingin, Edema (-/-), CRT < 2 detik
Siriraj Score : 3 (Hemoragic)
A/ Penurunan Kesadaran ec CVD Hemoragic +

Dehidrasi Low Intake + Dislipidemia
33 12/05/2022 Ny. Ista, 32thn IVFD RL 20 tpm Colic Abdomen ec GEA S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Pasien
juga mengeluhkan rasa panas didada. Mual dan muntah
Inj omeprazole 2x40 mg (iv) disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal. Demam
Domperidone 3x10mg (po) (-). Sebelumnya pasien mengeluhkan rasa sakit hebat di
seluruh perut. Pasien post rawatan dengan diagnosis
Zink 1x20mg (po) Colic Abdomen ec GEA.
Atapulgit 3x1 tab kp O : KU: Sakit berat, KS: CM, TD: 130/90 mmHg, N:
mencret 72 x/mnt reguler, kuat, isi cukup, RR: 22 x/mnt
reguler, T: 36,8 C, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-

R+0cmH2O

wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) normal, NTE (+), Hepar dan

lien teraba (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), CRT < 2 detik
A/ Colic Abdomen ec GEA
34 11/02/2022 Ny. zainab, 60th, Isdn 5mg Chestpain ec unstable S : os mengeluhkan nyeri dada kiri sejak 3 jam SMRS,
000069 Angina + HT grade II pasien mengatakan nyeri terasa tertimpa beban berat
O2 nc 3lpm nyeri dirasakan menjalar kebahu kiri dan lengan kiri,
Candesartan 1x16mg nyeri dirasakan dengan durasi kurang lebih 30menit.
Selama ini sering control penyakit jantung di RSUP dan
Konsul dr sppd penyakit ulu hati (+)
Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (+), Riw. DM (-),

Riw. Asma (-), riw sakit jantung (+), Riw. sakit
lambung (+)
Riwayat Alergi: (-)
O:
TD : 115/83 mmHg
HR: 92x/i
RR: 24/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

suprapubis (+)
A/ Chestpain ec unstable Angina + HT grade II
35 Tn. lang/ Usia 57 Tahun / O2 NC 4 lpm CHF Stage C Functional II S : Pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin memberat
012765 Pemasangan Kateter HT Grade II Tidak sejak 1 hari SMRS. Sesak muncul pertama kali saat pasien
IVFD RL 1200 ml / 24 jam = 10 Terkontrol selesai mandi dan kembali dari kamar mandi yang jaraknya
tpm Dyspepsia Syndrome 15m. Sebelumnya pasien tidak ada keluhan saat melakukan
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV aktivitas yang sama. Sesak nafas juga muncul saat pasien
Inj. Furosemide 1 x 40 mg IV berbaring sehingga harus menggunakan 3 bantal saat tidur.
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV Di malam hari pasien sering terbangun tiba-tiba karena sesak
captopril 3 x 12,5 mg PO napas. Nyeri dada disangkal. Keluhan dada berdebar-debar
Bisoprolol 1 x 2,5 mg PO (+) hilang timbul. Keluhan disertai bengkak pada kaki sejak 1
Batasi Cairan Oral ≤ 600 ml / minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan mual dan nyeri
24 jam pada ulu hati. Muntah (+). Pasien memiliki riwayat hipertensi
Observasi tanda-tanda esak yang tidak terkontrol. DM (-).
dan urine output O : KU = Tampak sakit sedang, CM, GCS 15 (E4V5M6), TD
Diet Makanan Lunak, Rendah 165/100 mmHg
Garam
Saran rujuk spesialis jantung -K/L : Anemia (-/-), Ikterik (-/-), sianosis bibir (-), pembesaran
KGB (-), JVP R+0 cmH2O in 30° position
-Paru : Simetris D=S, SN v/v, Rh -/-, Wh -/-, Perkusi S/S
-Jantung : S1 S2 tunggal, reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)
-Abdomen : Datar, Soefl, BU (+) Normal, Nyeri tekan

epigastrium (+), L/H dbn
-Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2 detik, Edema +/+

A/ CHF Stage C Functional II +HT Grade II Tidak Terkontrol
Dyspepsia Syndrome
35 04/04/2022 Tn. A / Usia 36 Tahun IVFD RL 20 tpm Gastroesofageal Reflux S : Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati sejak 2 hari
Inj.Omeprazole 2 x 40 mg IV Disease (GERD) SMRS. Nyeri dirasakan panas seperti terbakar dan menyebar
Inj. Metoclopramide 3 x 10 mg hingga ke dada dan bahu. Pasien juga mengeluhkan sering
IV merasakan isi lambung naik ke arah tenggorokan dan mulut.
Edukasi tanda atau gejala ACS Mual (+), muntah (-). Pasien mengeluhkan kesulitan tidur
Edukasi setelah makan jangan pada malam hari karena rasa terbakar didada. Pasien sering
langsung tidur tunggu 1-2 jam mengalami hal ini. Keluhan membaik dengan posisi tegak.
dahulu, menghidari pencetus Riwayat merokok ± 10 tahun sebanyak 1 bungkus per hari.
seperti merokok. O : KU = Tampak sakit sedang, CM, GCS 15 (E4V5M6)
Diet Makanan Lunak, Diet
Lambung -K/L : Anemia (-/-), Ikterik (-/-), sianosis bibir (-), pembesaran

-Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2 detik, Edema -/-
A/ Gastroesofageal Reflux Disease (GERD)
36 Tn. S / Usia 62 Tahun IVFD RL 20 tpm Melena e.c Suspect Peptic S : Pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam seperti aspal
Inj. Omeprazole 80 mg IV bolus Ulcer Disease (PUD) sejak 2 minggu terakhir ini. BAB berwarna hitam sebanyak 5
 lanjutkan dengan drip kali dalam 2 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
Omeprazole 8 mg/ jam ulu hati, mual, dan muntah sebanyak 4x pada hari ini.
(selama 3 hari) Muntah berupa sisa makanan dan air. Muntah berwarna
Inj. Metoclopramide 3 x 10 mg kehitaman disangkal. Pasien sering konsumsi obat-obat anti
IV nyeri yang dijual bebas. Saat ini pasien juga mengeluhkan
SF 2 x 1 tab PO kelemahan tubuh. Penurunan nafsu makan (+).
Sucralfat Syrup 3 x I C PO O : KU = Tampak sakit sedang, CM, GCS 15 (E4V5M6)
Observasi tanda perdarahan
(hematemesis dan melena) -K/L : Anemia (-/-), Ikterik (-/-), sianosis bibir (-), pembesaran
Diet Makanan Lunak, Diet KGB (-), JVP R+0 cmH2O in 30° position
Lambung

A/ Melena e.c Suspect Peptic Ulcer Disease (PUD)
37 05/04/2022 Ny.R / Usia 67 Tahun / O2 NC 2-4 lpm Ketoasidosis Diabetik S : Pasien datang dengan keluhan kelemahan badan sejak 3
Perempuan / BB 60 Kg / Double IV Line (KAD) hari ini, kelemahan badan memberat hari ini. Keluhan diikuti
Alamat Musai IVFD Rehidrasi NaCl 0,9% DM Tipe 2 mual dan muntah. Pasien saat ini juga mengeluhkan sesak
1L/jam (dalam 2 jam pertama) nafas, nafas pendek-pendek dan cepat. Pasien memiliki
Inj. Insulin Novorapid (Short riwayat DM Tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu tidak terkontrol,
Acting) 0,1 IU/KgBB  6 IU, tidak rutin minumobat dan kontrol ke dokter.
dilanjutkan O : KU = Tampak sakit sedang, CM, GCS 15 (E4V5M6)
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV
Nabic 2 x 500 mg PO -K/L : Anemia (-/-), Ikterik (-/-), sianosis bibir (-), pembesaran
Terpasang Kateter KGB (-), JVP R+0 cmH2O in 30° position
Observasi urine output
Cek GDS Per 1 jam -Paru : Simetris D=S, SN v/v, Rh -/-, Wh -/-, Perkusi S/S
Diet Makanan Lunak, Diet DM
Konsultasi Gizi -Jantung : S1 S2 tunggal, reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)

epigastrium (-), L/H dbn
A/ Ketoasidosis Diabetik (KAD) + DM Tipe 2

38 Tn. M / Usia 75 Tahun IVFD NaCl 0,9% 20 tpm PPOK + DM Tipe 2 + S : Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 tahun yang lalu
O2 NC 4 lpm Hiperkolesterolemia + HT diperingan dengan nebulisasi yang didapatkan di Praktek
Posisi Semi Fowler Grade II Bidan. Sesak kumat-kumatan, semakin memberat 3 hari
Nebulizer Pulmicort + Ventolin sebelum ke IGD, tidak menghilang jika dinebulisasi. Sesak
+ NaCl 0,9% 2cc per hari muncul hilang timbul. Pasien biasa tidur dengan duduk.
Inj. Metilprednisolone 3 x Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Riwayat kaki
31,25 mg IV bengkak (-).
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 tahun yang lalu,
N. Acetyl Cystein 2 x 600 mg memberat kurang lebih 3 hari sebelum masuk IGD. Batuk
PO awalnya kadang kering kadang berdahak dengan dahak
Metformin 2 x 500 mg PO berwarna putih kekuningan. Riwayat batuk darah (-).
Amlodipin 1 x 10 mg PO Demam (+) 4 hari yang lalu sebelum ke IGD dengan riwayat
Simvastatin 1 x 20 mg PO keringat malam (-), 2 hari kemudian dibawa ke Puskesmas
(malam) dan turun setelah diberi obat (pasien lupa obat apa). Pasien
Paracetamol 3 x 500 mg PO adalah seorang perokok berat sejak berusia 25 tahun kurang
(k/p Demam) lebih 1 bungkus/ hari.
Diet Makanan Lunak, Rendah
Garam, Rendah Lemak, Diet O : KU = Tampak sakit sedang, CM, GCS 15 (E4V5M6), TD
DM, Diet Tinggi Protein 160/90 mmHg
Saran rujuk spesialis paru jika
tidak ada pebaikan -K/L : Anemia (-/-), Ikterik (-/-), sianosis bibir (-), pembesaran
-Paru : Simetris D=S, SN v/v, Rh -/-, Wh -/-, Perkusi Hiper S/S

A/ PPOK + DM Tipe 2 + Hiperkolesterolemia + HT Grade II
39 Tn. M / Usia 66 Tahun Head Elevation 30° Hemiparese Sinistra e.c S : Pasien mengeluh kaki dan tangan kiri sulit digerakkan
O2 NRBM 8-10 lpm CVA Ischemic +HT Stage II sejak 3 jam SMRS. Lemah badan dirasakan mendadak saat
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm + Hiperkolesterolemia pasien sedang menonton televisi. Lemah dirasakan pada kaki
Inj. Citicolin 3 x 500 mg IV kiri dan tangan kiri disertai kaku pada tangan kiri pasien.
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV Nyeri kepala (-), Mual (-), Muntah (-), Pelo (-), Merot muka
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV sebalah kiri (+), Lemah½ badan (+), Ngompol (-), Ngebrok (-),
Aspirin 1 x 80 mg PO via NGT Kesemutan (-), Tebal dan kebas (-). Riwayat HT tidak
Clopidogrel 1 x 75 mg PO via terkontrol dan kolesterol tinggi.
NGT O : KU = Tampak sakit sedang, CM, GCS 15 (E4V5M6), TD
Simvastatin 1 x 20 mg PO 170/100 mmHg
(malam) via NGT
Captopril 3 x 25 mg PO via NGT -K/L : Anemia (-/-), Ikterik (-/-), sianosis bibir (-), pembesaran
Terpasang Kateter KGB (-), JVP R+0 cmH2O in 30° position
Terpasang NGT
Diet Cair via NGT 6 x 50 cc -Paru : Simetris D=S, SN v/v, Rh -/-, Wh -/-, Perkusi S/S
Observasi GCS, TTV, Tanda
Peningkatan TIK -Jantung : S1 S2 tunggal, reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)
Saran rujuk spesialis saraf

- Pem. Neurologis : Motorik Eks Superior 5/3, Inferior 5/3,
Refleks Patologis (-)
A/ Hemiparese Sinistra e.c CVA Ischemic +HT Stage II

+ Hiperkolesterolemia
40 Ny.U / Usia 39 Tahun O2 NC 2-4 lpm Ketoasidosis Diabetik S : Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran.
Double IV Line (KAD) Pada awalnya pasien terlihat seperti mengantuk dan
IVFD Rehidrasi NaCl 0,9% + DM Tipe II kemudian sulit untuk diajak komunikasi. Awal mula pasien
1L/jam (dalam 2 jam pertama) merasa kelemahan badan sejak 3 hari ini, kelemahan badan
Inj. Insulin Novorapid (Short memberat hari ini hingga penurunan kesadaran. Keluhan
Acting) 0,1 IU/KgBB  4 IU, diikuti mual dan muntah. Keluarga pasien juga mengeluhkan
dilanjutkan bahwa pasien sebelumnya sesak nafas, nafas pendek-
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV pendek dan cepat. Pasien memiliki riwayat DM Tipe 1 sejak
Nabic 2 x 500 mg PO muda. Dan selalu mendapatkan insulin injeksi, namun saat
Terpasang Kateter ini insulin injeksi pasien habis dan sudah mencari di fasilitas
Observasi urine output kesehatan terdekat namun tidak ada.
Cek GDS Per 1 jam O : KU = Tampak sakit sedang, Apatis, GCS 12 (E3V4M5)
Diet Makanan Lunak, Diet DM
Konsultasi Gizi -K/L : Anemia (-/-), Ikterik (-/-), sianosis bibir (-), pembesaran


A/ Ketoasidosis Diabetik (KAD)
+ DM Tipe II
41 An. R IVFD RL 10 tpm Kejang Demam Sederhana KU : Kejang

(08.31.21)
Paracetamol syr 3x2cc /6jam RPS : Pasien datang dengan keluhan post kejang 5 menit
Perempuan
9 Bulan SMRS. Kejang yang di alami kurang dari 5 menit dengan
Cefotaxim IV 120 mg / 12 jam manifestasi seluruh tubuh. Demam di keluhkan sejak 1 hari
Diazepam Supp 5 mg (Bila yang lalu. Pasien dikeluhkan mengalami penurunan nafsu
Kejang) makan. Pasien sempat mendapatkan paracetamol saat di
rumah. Tidak ada batuk, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada
nyeri perut, BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD : Tidak pernah menderita keluhan serupa
RPK : Tidak ada keluarga menderita keluhan serupa
KU : Lemas / GCS 456

TD : -
N : 130x/m
T : 38,2 ᴼC
RR : 30 x/m
K/L : Anemis -, Ikterus -, Cyanosis -, Dyspneu -
Tho : Ves/Ves, Rh -/- , Wh -/-
Cor : Murmur –
Abd : Soepel, Bising Usus + Normal, Tidak ada nyeri tekan.
Eks : Akral Hangat, Kering, Merah, Edema –

42 Tn. S, 65 th IVFD RL 10 tpm Trauma Capitis Ringan + S/ KU : Luka Terbuka
(08.31.36) Vulnus laseratum regio
Ceftriaxone IV 1g / 12 jam RPS : Pasien datang dengan keluhan luka robek pada dahi
35 tahun frontal capitis
kiri. Pasien terjatuh dari ketinggian 3 meter saat bekerja.
Dexametason IV 5mg / 8 jam Pasien juga mengeluh keluar darah dari hidung dan mulut.
omeprazole IV 40mg/ 24 jam Riwayat HT -, DM -. BAB dan BAK dalam batas normal.
Dexketoprofen (Tofedex) IV 25
mg / 8 jam KU : Lemas / GCS X56
TD : 140/80
N : 92 x/m
T : 37,1 ᴼC
RR : 22 x/m
Spo2 : 98 %
K/L : Anemis -, Ikterus -, Cyanosis -, Dyspneu -, Hematom dan

edema pada palpebra D/S, Vulnus laseratum regio frontal
capitis.
Tho : Ves/Ves, Rh -/- , Wh -/-
Cor : Murmur –
Abd : Soepel, Bising Usus + Normal, Tidak ada nyeri tekan.
Eks : Akral Hangat, Kering, Merah, Edema –
43 Ny. Suriyana 42 th, Rawat inap Abortus inkomplit – S : pasien hamil datang dengan keluhan keluar darah
009310 G5P2A2H1 uk 12- dari jalan lahir sejak kurang lebih 8 jam SMRS. Os
Konsul dr spog 13minggu mengatakan awalnya keluar darah sedikit-sedikit namun
IVFD RL 1 kolf semakin lama semakin banyak darah yang keluar,
gumpalan darah (+) Riwayat terjatuh (-) os mengatakan
Drip oxytosin 10IU dalam ini kehamilan yang ke- 5, kehamilan pertama keguguran
500cc RL – 20tpm usia 6 bulan, kehamilan anak kedua lahir normal namun
bayi meninggal, anak ke tiga lahir sehat, kehamilan ke
Inj asam tranexamat
empat keguguran usia 3 bulan, demam (-)
500mg/8jam
Inj Vit K/ 8jam
riw penyakit keluarga Infeksi hepatitis (-),
Rencana kuret
O : Tanda vital:
Observasi tanda-tanda
TD: 121/80, HR: 82 x/i, RR: 20x/i, T: 37,0◦c
perdarahan dan syok
pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

Status Genitalia :
VT : bukaan 1-2cm, stosel (+) jaringan Sebagian (+)

perdarahan berhenti setelah jaringan keluar
A/ Abortus inkomplit – G5P2A2H1 uk 12-13minggu
44 07/04/2022 Ny.T, 61thn Pasang Infus BPPV + HT stg II S/ Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing
berputar sejak 1 jam yang lalu sebelum masuk RS.
O2 3-4 L/i Pusing berputar disertai muntah (+), mual (+), keringat
IVFD RL 20 gtt/i dingin (+), nyeri dada (-), demam (-). Riw HT (+), DM
(+), penyakit jantung (+). BAK dan BAB dalam batas
IV Omeprazole 1 vial/12 normal.
jam
IV Ondansetron 1 amp/8
jam O/KU: sakit sedang, Kes: CM, TD: 169/96mmHg, N:
59x/i, RR: 22x/i, T: 36,8C
Betahistin 3x6 mg
Kepala: dbn
Flunarizin 2x5 mg
Mata: anemis (-/-), nistagmus (+/+)
Amlodioin 1x10 mg
THT: dbn
Thoraks: ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd: Soepel, nyeri tekan(-), Peristaltik normal
Ext atas dn bawah: dbn
A/ BPPV + HT stg II
An. izhak, 11th, 011417 -Nebulisasi ventolin 1 resp Asma bronchial S : Os mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari ini.
eksaserbasi akut Sebelumnya os memiliki riwayat asma sejak muda.
45 O2 Nc 3 lpm Selain merasa sesak napas os juga mengeluhkan batuk
Salbumatol 3x2mg sudah 5 hari dan mulai berdahak 2 hari ini, dahak warna
kuning kehijauan. Demam (-), penurunan berat badan
Dexamethasone 2x0,3mg disangkal. Sering keringat malam disangkal, kontak

Edukasi tentang penyakit
dan tata laksana serta Riw. Penyakit terdahulu : asma
Menghindari pencetus
Vital sign:
TD: 140/90 mmHg, HR: 98 x/i, RR: 26x/i
T: 37,0◦c , SpO2: 98%

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

46 27/02/2022 Tn. Hamzan, 43th, Konsul sp.pd Hematemesis ec rupture S : Os datang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan
000401 varises esofagus dd muntah darah sebanyak 4 kali, sebanyak ½ gelas
Rawat inap sirosis hepatis belimbing berisi sisa makanan yang bercampur darah
Inj asam tranexamat Anemia berate c berwarna hitam kemerahan, muntah disertai dengan
500mg/8jam perut terasa sebah, pasien mengatakan ini bukan keluhan
penyakit kronik pertama kali, pasien telah berulang kali mengeluhkan
Inj vit K 2mg/8jam muntah berdarah dan sering dilakukan trasnfusi. Pasien
mempunyai Riwayat sakit kuning kronik dan telah di
Asa folat 3x1
diagnosis sirosis hepatis.
Sf 1x1
Propranolol 2x10mg Riw. Asma (-), riw sakit jantung (-), Riw. sakit lambung
(-)
Pasien puasa sampai 24 jam
bebas muntah darah Riwayat penggunaan obat: (-)
Transfuse WB sampai Hb >

10mg/dl Riwayat Alergi: (-)
O:
TD : 124/70 mmHg
HR: 72x/i
RR: 20x/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Abd : Datar, BU(+) normal, sikatrik (-) distensi (-) nyeri

tekan (+) pada regio hipokondria dextra, lien teraba
schuffner 3
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT< 2 detik, eritema

palmar +/+
Hasil labor
Hb : 6,7 mg/dl
Hbsag : reaktif
Kolesterol total : 208 mg/dl
Gds : 171 mg/dl
A/ Hematemesis ec rupture varises esofagus dd sirosis

hepatis + Anemia berate c penyakit kronik
47 09/04/2022 An. Faisal 3tahun 5 Konsul dr sp.A Kejang demam S : pasien rujukan dari PKM pancur, ibu pasien
bulan, 010301 kompleks mengatakan anaknya kejang seluruh tubuh, kedua
O2 nc 1 lpm tangan mengepal, kaki kaku, mata mendesik keatas,
IVFD d5 ¼ ns 12tpm tidak ada mulut berbusa. Kejang berlangsung kurang
lebih 10menit, setelah kejang pasien sadar dan
Inj ceftriaxone 1gr/24jam menangis. Setelah kejang pasien kembai kejang kedua
dengan Gerakan yang samala dan berlangsung kurang
Paracetamol syr 3 ct 11/2
lebih 10menit, pasien Riwayat kejang demam sejak
Fenobarbital tab umur 1 tahun. Saat di PKM pancur telah diberikan
20mg/12jam stesolid supp 2x5mg dan dumin 1x250mg
Jika kejang diazepam 1 Riwayat penyakit terdahulu: Riwayat kejang demam

amp/tiap kali kejang usia 1 tahun
Riwayat penyakit keluarga: saudara kandung Riwayat

Observasi tanda tanda kejang demam
kejang
Riwayat Gizi: Baik
Riwayat Alergi: (-)
O:
TD : -
HR: 156x/i
RR: 26x/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C
BB = 13kg

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

suprapubis (+)
A/ kejang demam kompleks
48 04/03/2022 Ny. Dermawati, 55 th, Konsul dr sppd Abdominal pain ec S : Os datang dengan keluhan nyeri perut terutama di
006914 Gastritis Kronik, Ulkus ulu hati (+), mual (+) muntah (+) sebanyak 1 kali beisi
O2 nc 5lpm pedis dextra dengan DM makanan dan air. Demam (+), batuk (-), pilek (-), diare
IVFD RL 20tpm Type II, Neuropathy (-) pasien juga mengeluhkan nyeri di luka pada kakinya.
DM sebelum ini pasien mengatakan bahwa kaki dan ujung
Inj omeprazole 40mg/24jam tangan sering terasa kebas kebas.
Metronidazole 500mg/8jam Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-), Riw. DM (+),

Metformin 3x500mg
(+)
Glimepiride 1x2mg
Asam folat 1x1
Riwayat Gizi: Baik
Sucralfate syr 4 x cII
GV/hari
Riwayat Alergi: (-)
O:
TD : 110/70 mmHg
HR: 72x/i
RR: 20x/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Status Lokalis : Tampak luka di kaki kanan dengan

ukuran 4x5 cm, pus (+)
Lab bermakna : GDS : 385mg/dL
A/ Abdominal pain ec Gastritis Kronik, Ulkus pedis

dextra dengan DM Type II, Neuropathy DM
49 10/04/2022 An.M yusuf, 2 tahun 5 Konsul dr Sp.A Dehidrasi ringan-sedang S : pasien anak datang dibawa oleh orangtuanya dengan
bulan 003021 IVFD RL 12tpm ec vomitus keluhan muntah sebanyak 3x muntah berisi air sebanyak
1 gelas belimbing tidak ada sisa makanan. Pasien
Paracetamol Syr 3x Ct 1 ½ Febris h-1 sebelumnya demam 1 hari tidak turun sejak siang, telah
Observasi demam diberikan paracetamol tapi demam tidak turun, pasien
mempunyai Riwayat kejang (+) saat. Demam ini pasien
tidak ada kejang. Batuk (-) BAK tidak ada keluhan,
makan (-) minum (-)
Riw. alergi (-)riw kejang (+)
O : KU :CM
HR: 97x/i,
RR: 20x/i
T: 39,0◦c

pembesaran KGB (-) mukosa bibir kering (+)

Ikterik -/- mata cekung(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT< 2 detik, ptekie (-)
A/ Dehidrasi ringan-sedang ec vomitus

Febris h-1
50 Ny Dinar dwi S, 37 th, Konsul dr sppd Colic absomen ec S : os mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS,
004299 IVFD RL 20tpm dyspepsia fungsional dd keluhan nyeri semakin memberat hari ini. Keluhan juga
Inj omeprazole 1x40mg ulkus gaster disertai mual (+) muntah (+) muntah berisi makanan
Inj ondansentron 1x2mg
yang dimakan, muntah sebanyak 5 kali dalam datu hari.
Inj hyoscine 1x20mg
Sucralfate syr 4xcII BAB dalam batas normal, pasien telah di observasu di
Paracetamol 3x650mg IGD selama 2 jam tapi keluhan tidak berkurang.
B complex 1x1
(+)
Riwayat Alergi: (-)
O:
TD : 130570 mmHg
HR: 72x/i
RR: 20x/i
SpO2: 99%
T: 36,3 C

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Abd : BU (+) N, Supel, NT (+), NL(-),
A/ Colic absomen ec dyspepsia fungsional dd ulkus

gaster
51 11/04/2022 Tn. Zakaria ahmad / IVFD NaCl 0,9% guyur >> Hematemesis ec. S: pasien datang dengan keluhan muntah hitam sekali
75th/ 004968 20 tpm Gastritis erosiva + saat akan dibawa kerumah sakit. Muntah hitam
Anemia Berat + DM tipe bercampur makanan. Pasien juga mengeluhkan BAB
Inj asam traneksamat 2 berwarna gelap sejak 3 hari yang lalu. Demam hari ini.
3x500mg iv Nyeri ulu hati disangkal.
Inj Vit K 2x1mg iv O: kes: somnolen; Ku: TSB; TD: 80/60mmhg;
Inj omeprazole 1x40 mg HR:120x/I; RR: 28x/I; T: 36 c; SpO2: 99%
Transfusi WB sampai Hb 10 Pemeriksaan Fisik

gr% Kepala : Normochepali, CA(+/+) SI(-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Paru: vesikuler (+/+), rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung: S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), Bu (+),

hepatosplenomegali (-).
Ekstremitas: akral dingin, CRT >3’’, edema (-/-)
Hb : 2,5 gr%
A/ Hematemesis ec. Gastritis erosiva + Anemia Berat +

DM tipe 2
52 Ny. Normah /57 th/ IVFD RL 20tpm Gastritis Akut S/ Ps mengeluhkan nyeri perut kiri sejan 2 jam SMRS,
007803 nyeri muncul terus menerus, keluhan panas di dada (-),
Inj.Omeprazole 40mg/12jam HT grade II mual (+), muntah (-), mencret (-),demam (-), riw.
Sucralfat syr 4xCII Hipertensi (+), DM(-), gagal jantung (-), asma (-).
Amlodipine 1x10mg O/PF:
Domperidone 1x10mg KES : CM

TD : 169/147
T : 36
HR : 80x/i
RR : 16x/i
Kepala : normocephal
Telinga : serumen prop(-)
Leher : pemb. KGB (-)
Thorax :
Cor : S1 dan SII regular, gallop (-)
Pulmo : pergerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, vesicular (+/+), rhonki (-), wheezing (-)
Abd : tampak cembung, supel (+),Bising
Usus 8x/I, nyeri tekan epigastrium (+)
Eks : akral hangat, oedema (-), CRT <2s
A/ Gastritis Akut + HT grade II
53 Tn. Arfendi, 50t, IVFD loading 1 kolf >> Dehidrasi Sedang low S : Pasien datang dengan keluhan lemah post ranap.
000352 maintanance RL+ intake ec. Peptik ulcer + Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak tadi malam,
Sianokobalamin 20tpm Dispepsia sindrome nyeri seperti ditimpa beban berat. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan hilang timbul
Inj. Omeprazole 1x40mg saat pasien terlambat makan. Pasien tidak napsu makan
Sucralfat syr 4xC2 p.o dan hanya makan sedikit-sedikit. Muntah sebanyak
3kali pada malam hari berisi air. BAB dan BAK dalam
SF 2x1 tab p.o batas normal.
Domperidone 3x10mg p.o O : KU : TSS, KS : CM, TD : 139/82 mmhg, N : 123

x/i, RR : 20 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Pariet 1x1 tab p.o
Pemeriksaan Fisik

R+0cmH2O

wheezing -/-

teraba (-), Turgor kembali lambat.
A/ Dehidrasi Sedang low intake ec. Peptik ulcer +

Dispepsia sindrome
54 11/04/2022 Tn. Jailani,49th, 004576 IVFD RL 20 tpm Paraparese Inferior ec S : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan tidak bisa
Spinal Cord Injury menggerakkan kaki setelah terjatuh dari tangga 2 jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr SMRS. Pasien mengatakan pasien jatuh terduduk. Kaki
Simvastatin 1x20mg tidak bisa digerakkan disertai mati ras (+). Nyeri di
punggung (+). Pasien juga mengaku tidak bisa BAB dan
Inj. Omeprazole 1x40mg BAK setelah terjatuh.
Inj. Ketorolac 3x1 amp O : KU : TSS, KS : CM , TD : 144/94 mmhg, N : 73 x/i,

RR : 23 x/i, T : 36,2 oC, SpO2 : 100 %
Observasi TTV dan KU
Pemeriksaan Fisik
Rujuk ke Spesialis
Neurologi Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)

wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar

dan lien teraba (-)
Ekstremitas : Kekuatan motorik 5 5 / 0 0, anestesi ekst

inf (+)
A/ Paraparese Inferior ec Spinal Cord Injury
55 14/04/2022 An. Sadak, 7th, 000213 IVFD D 1/4 NS 18 tpm Febris H-7 ec. DHF Pasien baru masuk ke ruang rawat inap dengan keluhan
grade 2 demam sejak 4 hari SMRS. Demam di rasakan terus
- Paracetamol syr menerus, turun dengan obat penurun panas namun
3x21/2 kemudian naik kembali. Demam mendadak tinggi.
- Susu F75 8x 100 cc keluhan mual muntah (+), nyeri kepala (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), nyeri2 sendi (+). Batuk (-), pilek (-),
- Cek lab DR / 6 jam mencret (-). BAK & BAB tidak ada keluhan.
Loading cairan kes : CM, ku: Tss, TD: - mmhg, HR: 128x/I, RR: 26x/I,
7cc/kgbb/jam - 50tpm T: 37,8 c, SpO2: 98%
Loading cairan BB : 30 kg
5cc/kgbb/jam - 37tpm
Loading cairan
3cc/kgbb/2jam - 20tpm A/ Febris H-7 ec. DHF grade 2
Maintenance
1,5cc/kgbb/2jam - 6tpm
56 Ny. Alriani mayang, Rawat ruang inap G5P4A0 gravid 38- S : pasien hamil cukup bulan anak kelima datang
35th, 012442 39minggu + JTHIU + dibawa oleh keluarganya, keluhan keluar cairan dan
IVFD RL 20 tpm presentasi kepala + darah dari jalan lahir (-) nyeri perut menjalar ke ari-ari
CTG diruangan oligohidramnion (-) pasien mengatakan hamil saat ini tensi selalu stabil.
Pro induksi persalinan jka ANC 1x dibidan dan di dokter kandungan 1 x dlakukan
hasil CTG kategori 1 USG dikatakan air ketuban sedikit.

H1. Cukup bulan/rumah/bidan/

pervaginam/2800gram/perempuan
H2. Cukup bulan/ rumah/bidan/ pervaginam/

2800gram/perempuan
H3. Cukup bulan/ RS/ Dokter/ pervaginam/ 2800gram/

laki-laki
H4. Cukup bulan/ RS/Dokter/ pervaginam/ 2800gram/
laki-laki
H5. Hamil saat ini
O : Tanda vital:
TD: 132/89, HR: 103 x/i, RR: 20x/i, T: 37,0◦c

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-
Status Obstetri :

kehamilan aterm

bulat, melenting
Status Genitalia :
VT : tidak ada pembukaan
A/ G5P4A0 gravid 38-39minggu + JTHIU + presentasi

kepala + oligohidramnion
57 An. indah, 11th, 011417 -Nebulisasi ventolin 1 resp Asma bronchial S : Os mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari ini.
eksaserbasi akut Sebelumnya os memiliki riwayat asma sejak muda.
O2 Nc 3 lpm Selain merasa sesak napas os juga mengeluhkan batuk
Salbumatol 3x2mg sudah 5 hari dan mulai berdahak 2 hari ini, dahak warna
kuning kehijauan. Demam (-), penurunan berat badan
Dexamethasone 2x0,3mg disangkal. Sering keringat malam disangkal, kontak

Edukasi tentang penyakit
dan tata laksana serta Riw. Penyakit terdahulu : asma
Menghindari pencetus
Vital sign:
TD: 140/90 mmHg, HR: 98 x/i, RR: 26x/i
T: 37,0◦c , SpO2: 98%

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

58 Ny. Laily, 46th, 011652 IVFD Ringer Lactat guyur 1 Nausea Vommiting + S : Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 3
kolf >> dilanjtkan RL 20 Abdominal Pain hari SMRS. Muntah dialami tiap makan, berupa
tpm makanan yang dimakan. Pasien juga mengeluh nyeri
perut. Tidak ada demam, tidak ada batuk pilek, BAB
Domperidone Syrup dan BAK dalam batas normal.
5mg/5ml, 3dd cth 1
O: kes : CM, ku: Tss, TD: - mmhg, HR: 89x/I, RR:
Omeprazole tab 3x20 tab p.o 18x/I, T: 36,5 c, SpO2: 98%
Sucralfat syr 4xC2 p.o Pemeriksaan Fisik
kepala: normochepal, CA (+/+), SI(-/-)
leher: pembesaran KGB (-)
paru: vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
jantung: S1 & S2 Reguler, murmur (-), gallop(-)
abdomen: Soepel, nyeri tekan region hipogastrik (+),

BU (+) meningkat.
ektremitas: akral hangat, crt<2'', edema (-/-)
A/ Nausea Vommiting + Abdominal Pain
59 An. Zacky Alfarizi, 2th IVFD RL guyur 120cc – Profuse vomitus S : pasien datang ke IGD diantar orangtua dengan
4bulan, 003715 12tpm keluhan muntah sejak tadi pagi muntah 8-9x berisi
Dehidrasi ringan-sedang cairan dan susu. Pasien muntah setelah minum
Konsul dr Sp.A susu,pasien juga batuk (+) berdahak (-) pasien selama
ini memang sulit makan dan hanya konsumsi susu
belakangan ini, Riwayat ganti susu (-) pasien juga
mengeluhkan lemah
Riw. Penyakit terdahulu : alergi (-)

Vital sign:
HR: 140 x/i, RR: 48 x/i
T: 37,5◦c , SpO2: 100%
BB : 13kg

pembesaran KGB (-)

Ikterik -/-

tambahan rhonki (+/+) , wheezing (-/-), Retraksi (-)
A/ Profuse vomitus + Dehidrasi ringan-sedang
60 Tn. Nordin, 52thn, O2 Nasal Canule 3-4 lpm STEMI Anteroseptal + S : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam
012606 Hipertensi grd 2 + SMRS. Nyeri dada dirasakan menjalar ke punggung dan
IVFD RL 20 tpm Hipercholesterolemia bahu kiri. Nyeri tidak hilang dengan istirahat. Pasien
ISDN tab 3x5 mg SL juga mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 hari ini. Nyeri
Clopidogrel 300 mg PO kepala hilang saat pasien mengkonsumsi obat
Selanjutnya 1 x 75 mg PO antihipertensi amlodipin dan captopril.
Aspilet 320 mg PO kunyah O : KU : TSB, KS : Sopor, TD : 91/59 mmhg, N : 124

Selanjutnya 1 x 80 mg PO x/i, RR : 30 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Inj. Omeprazole 1x 40 mg Pemeriksaan Fisik

IV
Inj. Arixtra 1x1amp IV
NRF 2x2,5mg PO R+0cmH2O
Atorvastatin 1x40 mg PO Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki +/+,

wheezing -/-

teraba (-)
EKG : Irama sinus regular dengan HR 78 bpm, ST

Elevasi pada Lead V1-V4
A/ STEMI Anteroseptal + Hipertensi grd 2 +
Hipercholesterolemia

Borang Jara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Jara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Tanggal Identitas TATALAKSANA Diagnosa (kata kunci ANAMNESA

riw obstetri dan ginekologi: keguguran (-)

O : Tanda vital: TD: 131/98, HR: 82 x/i, RR: 20x/i

K/L : Normocephali, T/H/M dalam batas Normal,

Mata: RC +/+ isokor; Konjungtiva anemis -/-; Sklera

Thorax: simetris; sonor; sp vesikuler; st wh-/-

Abd : Status obstetri

Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia

Leopold I : TFU teraba 3 jari bawah px, teraba massa

Leopold II : tahanan memanjang disisi kanan ibu

Leopold III : Teraba massa lunak, kurang bulat

Leopold IV : Konvergen 5/5

Tfu : 34cm, DJJ : 150x/menit, Kontraksi (+)

Inspeksi : Vulva tampak rembesan cairan jernih dan

VT : Portio lunak, OUE tertutup, ketuban (-)

A/ G1 41-42 minggu + JTHIU + presentasi kepala +

H1. Cukup bulan/ rumah/bidan/pervaginam/3200gram/

H2. Cukup bulan/ RSEM/Dokter/ sc ai plasenta

H3. Hamil saat ini.

O : Tanda vital: TD: 117/85, HR: 82 x/i, RR: 20x/i

K/L : Normocephali, T/H/M dalam batas Normal,

Thorax: simetris; sonor; sp vesikuler; st wh-/-

Abd : Status obstetri

Ekstremitas : Akral Hangat, CRT< 2 detik,

Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia

Leopold I : TFU teraba 3 jari bawah px, teraba massa

Leopold II : tahanan memanjang disisi kanan ibu

Leopold III : Teraba massa lunak, kurang bulat

Leopold IV : belum masuk PAP

Tfu : 34cm, DJJ : 140x/menit, Kontraksi (-)

Inspeksi : Vulva tampak rembesan cairan jernih dan

VT : Portio lunak, OUE tertutup, ketuban (-)

A/ G3P2A0 37-38 minggu + JTHIU + presentasi

Aspilet 2 tab po Riwayat penyakit terdahulu: Riw HT (-), Riw. DM (-),

IVFD RL 20 tpm Riwayat penyakit keluarga: -

Rawat inap Riwayat Gizi: Baik

Konsul Sp.PD Riwayat penggunaan obat: (-)

Riwayat Alergi: (-)

K/L : Normocephali, T/H/M dalam batas Normal,

Mata: RC +/+ isokor; Konjungtiva anemis -/-; Sklera

Thorax: simetris; sonor; sp vesikuler; st wh-/-

Abd : Datar, BU (+) N, Supel, NT (-), NL(-).

Ekstremitas : Akral Hangat, CRT< 2 detik.

EKG : ST elevasi di Lead 2,3,AVF

Paracetamol 3x650 mg (po) O : KU : TSS, KS : CM, TD : 168/68 mmhg, N : 85 x/i,

Domperidone 3x10mg (po) Kepala : Normocephal, CA+/+, CH-/-,SI -/-, Gusi

Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,

Cor : BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)

Abdomen ; Soepel, BU (+) N, NT (+), Hepar dan lien

Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-) , CRT < 2 dtk,

Hematokrit 48,2 gr%

A/ DHF grd 2 + Sindrom Dispepsia

Atorvastatin 1x40 mg (po) Pemeriksaan Fisik :

Alupurinol 1x100mg (po) kepala: normochepal, CA (-/-), SI(-/-)

jantung: S1 & S2 Reguler, murmur (-), gallop(-)

abdomen: Soepel, nyeri tekan (+), BU (+) normal.

ektremitas: akral hangat, crt<2'', edema (-/-)

A/ DLI + Hemoroid grd 2 + Hipertensi grd 2 + Anemia

Candesartan 1x8mg Pemeriksaan Fisik

Acarbose 1x100mg Leher : Pembesaran KGB (-)

Atorvastatin 1x20mg Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,

Abdomen : Soepel, BU (+) meningkat, NTE (+), Hepar

Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), CRT < 2 detik