POMR

(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Ny. S Tanggal Periksa : 27 Oktober 2022

Jenis kelamin : Perempuan Alamat Periksa : RSI Aisyiyah Malang
Usia : 56 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat :-
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : - -
Ny. S, 56 th,
Perempuan
RPS :
- Keluhan utama :
Nyeri kepala,
menggigil sejak 4
minggu yang lalu
- Mual muntah
- Nafsu makan
menurun
- BAB hitam 3x
- Muntah hitam
RPD : Riwayat terkena
“kuning” sekali,
Pernah dirawat di
RKZ. DM (-), HT (-)
RPK : DM (-), HT (-)
RPSos : - Aktivitas
sedikit terganggu
R Alergi : -
Riwayat
Pengobatan : Tidak
ada data
Pemeriksaan fisik :
- GCS 456
- TD : 101/67
- Nadi : 94x/menit
regular
- Suhu : 36,7 derajat
celcius
- RR : 20x
- Saturasi O2 : 98 %
- BB : 65 kg
KU : Baik
K/L : a+/i-/c-/d-
Tho :
- Cor : S1/S2 tunggal
Murmur (-) Gallop
(-)
- Pulmo : Vesikuler
+/+, Rhonki (-),
Wheezing (-)
Abd : Bising Usus (+)
Normal
Ext : Akral Hangat,
Edema (-)

Pemeriksaan Darah
Lengkap
Hb : 8,9
Leukosit : 8.950
Trombosit : 495.000
Hct : 27,2
Eritrosit : 3,34
MCV : 81,4
MCH : 26,6
MCHC : 32,7
Hitung Jenis
2/0/0/76/13/9
Pemeriksaan GDS
GDS : 95 mg/dL