RESUME KMB

PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN UNIVERSITAS
E
MUHAMMADIYAH JAKARTA
Nama Preceptee : Erika

Tempat Praktek : RSUD Pasar Minggu

Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2022

A. Identitas diri klien

Nama : Tn J Tanggal masuk RS : 10 oktober 2022

Tempat/Tgl Lahir: 01-03-1960 Sumber informasi : anak

Umur : 66 tahun Agama :

Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : ................……….

Pendidikan : …………………... Suku : ……………………

Pekerjaan : ………………….. Lama Bekerja : ……………………

Alamat : …………………............................…………………....................…….

..........................................................................................................

B. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang

Pasien mengatakan sering batuk tetapi cendrung pada malam hari

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

- Riwayat PPOK
- Pengobatan Tb januari 2022 PKM pancoran , seharusnya 9 bulan tetapi 1
bulan terakhir tidak mengkomsumsi obatnya

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

2. Pemeriksaan Fisik

- Status generalis
 Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/- , hiperemis -/- sklera ikterik -/- cekung -/-
THT : Faring Hipremis -/- , tonsil T1T1 debris –
Leher ; adanya bengkak

- Thorax
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan kiri, retraksi -
Palpasi : krepitasi negatif, nyeri tekan tidak ada
Auskultasi : sura nafas vesikuler, Rh -/- wh -/- BJ I-II normal , Mumur
– ,gallop -
Perkusi : sonor

- Abdomen
Inspeksi : normal, tampak rata, distensi -, sikatriks -
Auskultasi : bising usus normal 12x/menit
Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen, nyeri ketuk -
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan mcburney (-),
psoas sign (-) , obturator sign (-) rovsing sign (-) defans muscular (-),
turgor baik, hepar lien tidak teraba

- Extremitas
Akral hangat, CRT <2, edema -/-, luka -/-
Kekuatan motorik :
5555/5555
5555/5555

3. Data Penunjang

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal (satuan)

(satuan)
1 Darah Rutin
- Hemoglobin : 14.2 g/dL 13.2 -17.3
- Hematokrit : 42 % 40-52
- Leukosit : 7.8 10^3/uL 3.8 – 10.6
- Trombosit : 169 10^3/uL 150 – 440
- Eritrosit : 4.68 10^6/uL 4.40 – 5.90

2 Elektrolit
- Natrium : 143
- Kalium : 3.80
- Klorida : 103
- Ureum : 48
- Kreatinin : 1.74
- Glukosa sewaktu : 135
3 Hitung jenis
- Basofil : 0.0
- Eosinofil : 1.0
- Neutrofil : 0.0
- Limfosit : 12.0
- Monosit : 15.0
 4
dst
4. Therapy
- Diet = lunak
- Post pemberian Inj. MP 2 x 62,5 mg 2 hari
- Inj. Ceftriaxon 1x 2 gram
- Omeprazole 40 mg
- Rencana TCM dan gram bokal (+)
- Capsul basek 1 caps
- Paracetamol 500mg
- Inhalasi : pulmiocrt 1 Respule dan combivent 1 Respule

Terpasang :
- Oksigen Nasal Kanul 4 lpm
- IVFD venplon no 20 ditangan kiri hari ke 3 plebitis tidak ada
5. Pathofisiologi berdasarkan kasus
C. Analisa Data

Data Masalah Etiologi

Keperawatan
D. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas
2. Intoleransi aktivitas