Penggunaan Kortikosteroid dan Tokolitik dalam

Perawatan Konservatif pada Plasenta Previa,

Indikasi ataukah Kontraindikasi?

PENDAHULUAN
Plasenta previa adalah implantasi plasenta di segmen bawah rahim baik
seluruhnya maupun sebagian. Insidensi berkisar antara 0,4 – 0,8 % dari seluruh
kehamilan.(1) Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa plasenta previa
merupakan salah satu kontraindikasi untuk pemberian obat tokolitik namun ada
sedikit perbedaan yang terjadi dalam penatalaksanaan kasus ini yang cukup
menarik untuk dibahas.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 42 tahun
Alamat : Andir, Bandung
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pengajar
Medrek : 0504 xxxx
MRS : 24 Februari 2005 Jam 08.50

ANAMNESA
Dikirim oleh : Datang atas kehendak sendiri

Keluhan utama : perdarahan dari jalan lahir

Anamnesis Khusus:
G6P5A0 merasa hamil 7,5 bulan, mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak
+ 2 jam SMRS sedikit-sedikit, tidak bergumpal, sebanyak 1 pembalut. Perdarahan
tidak disertai rasa nyeri. Kejadian ini merupakan perdarahan yang kedua kali.
Perdarahan yang pertama terjadi + 2 minggu SMRS selama kira-kira 3-4 hari dan

1
penderita dirawat di RSHS selama 4 hari kemudian pulang paksa atas kehendak
sendiri. Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat belum dirasakan
ibu. Gerakan anak masih dirasakan ibu. Pada kehamilan ketiga, + 20 th yang lalu,
pada ibu dilakukan operasi seksio sesarea karena perdarahan yang menyerupai
kejadian saat ini, dikatakan karena letak ari-arinya di bawah dan menutupi jalan
lahir.

RIWAYAT OBSTETRI
1. Paraji , aterm , 2600 gr , Spontan , ♂ , 26 th , H
2. Paraji , aterm , 3200 gr , Spontan , ♀ , 23 th , H
3. RSHS , aterm , 3000 gr , SC ai plasenta previa, ♀, 20 th, H
4. Paraji , aterm , 4200 gr , Spontan , ♂ , 1 th , † 1993
5. Paraji , aterm , 3400 gr , Spontan , ♂ , 2 th , H

Keterangan Tambahan :
Menikah I : ♀ ,15 th, SD, IRT
♂ ,17 th, SD, buruh
Menikah II : ♀ ,24 th, SD, pengajar
♂ ,22 th, SMA, buruh
Menikah III : ♀ ,41 th, SD, pengajar
♂ ,25 th, SMA, buruh

Kontrasepsi :-
Haid terakhir : 25 Juli 2004 siklus 28 hari
PNC : Bidan 1x
Ibu hanya memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 7 bulan
karena keluhan perdarahan pertama kali kemudian dirujuk ke RSHS

KUNJUNGAN RUMAH
Ibu tinggal di lokasi padat penduduk, bersama suami, ayah dan ibu kandung dan
adiknya. Penderita pengajar di suatu sekolah, sedangkan suaminya buruh dengan

2
penghasilan tidak tetap. Rata-rata penghasilan keluarga sebesar Rp. 800.000-
900.000 / bulan.
Antara rumah dengan bidan kira-kira 200 meter dan. cukup mudah dicapai. Saat
kunjungan, ibu dan anaknya dalam keadaan baik.

STATUS PRAESENS
KU : baik, agak anemis
Kesadaran : Composmentis
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Pernafasan : 24 x/mnt
Suhu : 36,6 0C
Jantung : BJ murni reguler
Paru : Sonor, VBS ki = ka
Refleks : Fisiologis +/+
BB : 67 kg
TB : 164 cm
Edema : -/-
Varices : -/-
Hati dan limpa : Sulit dinilai

LABORATORIUM
Hb : 10,6 gr%
Lekosit : 15400/mm3
Ht : 32 %
Trombosit : 356.000/mm3
Ur/Kreat : 11/0,34 mg/dL

PEMERIKSAAN LUAR
Abdomen : Tampak luka parut bekas operasi
Fundus Uteri : 27 cm as
Lingkar Perut : 97 cm
Letak anak : Li  kepala di kanan
Bunyi jantung anak : 128 – 132 x/m
His : (-)
Taksiran Berat anak : 1500 gr

3
Inspekulo : fluksus (+), fluor (-)

D/ G6P5A0 Gravida 31-32 minggu dengan perdarahan antepartum yang mungkin

disebabkan plasenta previa + bekas seksio sesarea + anemia
T/ - infus, cross match, sedia darah
- R/ rawat konservatif
- NST di ruangan
- Lapor Konsulen Emergensi
Advis : - Setuju rawat konservatif dan Obs His, BJA, T,N,R, perdarahan
- - Lapor Konsulen Fetomaternal
Advis : - Setuju rawat konservatif dan Obs His, BJA, T,N,R, perdarahan
- premaston 2 x 1
- bila ada his beri tokolitik drip

Observasi
BJA T N R
Tanggal HIS Ket
(x/mnt) (mmHg) (x/mnt) (x/mnt)
24 / 2 / 05 - 144-148 110/80 80 20 - Tirah baring
- NST
Abdomen : cembung - Premaston 2 x 1
TFU 27 cm as - Obs His, BJA, T, N, R,
Perdarahan (+) perdarahan

25 / 2 / 05 - 132-136 110/60 80 20 - Tirah baring

- Premaston 2 x 1
06.00 Perdarahan (+) 1 – 2 tetes - Obs His, BJA, T, N, R,
perdarahan
- Dexamethasone 2 x 1

12.00 USG : Kehamilan tunggal letak kepala, hidup, dengan plasenta berinsersi di
korpus belakang meluas ke bawah menutupi OUI, grade I, sesuai kehamilan
31-32 minggu. Janin dalam batas normal

23.00 Ibu dilaporkan mules-mules - Ibu dibawa ke VK

Kel : mules sedikit, perdarahan 1 pembalut

4
 1x / 20’ 136-140 110/80 88 20 - Drip duvadillan 5 amp
30” kk dalam 250 cc D5% 10 gtt/m
- Observasi His, BJA, T, N,
G6P5A0 Gravida 31-32 minggu dengan perdarahan R, perdarahan
antepartum yang mungkin disebabkan plasenta - Periksa Hb ulang
previa + bekas seksio sesarea + prematur kontraksi +
anemia

26 / 2 / 05 (-) 140-144 120/80 92 20 - Premaston 2 x 1

- Observasi His, BJA, T, N,
Perdarahan (+) sedikit R, perdarahan
Hb : 9,9 gr %

27 / 2 / 05 Pasien mengalami perdarahan banyak dari jalan lahir

02.50 (-) 148-152 100/60 100 24

D/ G6P5A0 Gravida 31-32 minggu dengan perdarahan antepartum banyak

yang disebabkan plasenta previa + bekas seksio sesarea + anemia
T/ - seksio sesarea ai perdarahan antepartum banyak yang disebabkan
plasenta previa
- Informed Consent
- Konsul Anestesi, Hubungi OK Emergensi dan perinatologi
- Observasi His, BJA, T, N, R, perdarahan
- Motivasi steril, ibu dan suami setuju

03.00 Ibu dibawa ke OK Emergensi

Jam 03.15 Ibu tiba di OK EMG

Dilakukan PL : His : (-)
BJA : 152-156 x/m
Jam 03.30 Operasi dimulai
Jam 03.35 Lahir bayi ♂ dengan meluksir kepala
BB : 1600 gr ; PB : 40 cm ; NBS ~ 32 -34 mg
APGAR 1’ : 8 ; 5 ‘ : 10
Disuntikkan oksitosin 10 iu intramural, kontraksi baik
Pada eksplorasi selanjutnya tampak plasenta berinsersi pada korpus belakang
meluas ke bawah menutupi OUI

5
Jam 03.40 Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
Berat : 350 gr, ukuran : 15 x 15 x 2 cm
Dilakukan penjahitan SBR
Jam 03.45 Kontraksi buruk, perdarahan mengalir banyak (+ 800 cc)
Dilakukan masase uterus
Drip Oksitosin 20 IU = 40 gtt/m
Disuntikkan metil ergometrin intramural 0,2 mg
Diberikan tab misoprostol 800 μgr perrektal
Observasi kontraksi, perdarahan, T, N ,R
Jam 03.55 Kontraksi tidak membaik, disuntikkan metil ergometrin 0,2 mg iv,
perdarahan + 800 cc. Kontraksi tetap buruk.
Kesan : Atonia uteri. Diputuskan untuk melakukan HSV
Lapor Konsulen Jaga : Setuju HSV
Jam 04.00 Operasi HSV dimulai
Jam 06.00 Operasi selesai
Perdarahan selama operasi : + 1500 cc
Diuresis selama operasi : + 200 cc

D/ Prabedah : G6P5A0 Gravida 31-32 minggu dengan perdarahan antepartum

banyak yang disebabkan plasenta previa + bekas seksio sesarea +
anemia

D/ Pasca bedah : P6A0 partus prematurus dengan seksio sesarea ai perdarahan

antepartum banyak yang disebabkan plasenta previa totalis +
HSV ai atonia uteri + bekas seksio sesarea + anemia

JO : Sesarean histerektomi

6
LAPORAN OPERASI
- Dilakukan tindakan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya.
- Dilakukan insisi mediana inferior + 10 cm pada bekas luka operasi terdahulu.
- Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus.
- Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat konkaf ke arah ligamentum
rotundum kiri dan kanan
- Kandung kencing disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor abdomen.
- SBR disayat melintang, bagian tengahnya ditembus oleh jari dan diperlebar ke
arah kiri dan kanan.
- Ketuban dipecahkan.
- Jam 03.35 Lahir bayi ♂ dengan meluksir kepala
BB : 1600 gr ; PB : 40 cm ; NBS ~ 32 -34 mg
APGAR 1’ : 8 ; 5 ‘ : 10
Disuntikkan oksitosin 10 iu intramural, kontraksi baik
- Pada eksplorasi selanjutnya tampak plasenta berinsersi pada korpus belakang
meluas ke bawah menutupi OUI
- Jam 03.40 Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
Berat : 350 gr, ukuran : 15 x 15 x 2 cm
- Dilakukan penjahitan pada SBR, lapisan pertama secara interlocking, lapis
kedua secara overhecting matras.
- Jam 03.45 Kontraksi buruk, perdarahan mengalir banyak (+ 800 cc)
Dilakukan masase uterus
Drip Oksitosin 20 IU = 40 gtt/m
Disuntikkan metil ergometrin intramural 0,2 mg
Diberikan tab misoprostol 800 μgr perrektal
Observasi kontraksi, perdarahan, T, N ,R
- Jam 03.55 Kontraksi tidak membaik, disuntikkan metil ergometrin 0,2 mg iv,
perdarahan + 800 cc, namun kontraksi tetap buruk.
Kesan : Atonia uteri
- Diputuskan untuk melakukan HSV, lapor konsulen jaga, advis : setuju HSV
- Ligamentum rotundum kiri dan kanan diklem, dipotong dan diikat

7
- Pada ligamentum latum yang avaskuler dibuat jendela
- Ligamentum ovarii proprium, tuba falopii kiri dan kanan diklem, dipotong dan
diikat.
- Ligamentum dan pangkal tuba diikat
- Arteri uterina kanan dan kiri diklem, diikat dan dipotong
- Dilakukan insisi uterus + 1 cm diatas arteri uterina.
- Dilakukan penjahitan secara jelujur pada tumpul serviks
- Perdarahan dirawat.
- Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis.
- Fascia dijahit secara jelujur, kulit dijahit secara subkutikuler.
- Perdarahan selama operasi + 1500 cc
- Diuresis selama operasi + 200 cc

LAPORAN PERINATOLOGI

Pada jam 03.35 di OK EMG COT lt III, lahir bayi laki-laki dari ibu G6P5A0 yang
merasa hamil kurang bulan. Bayi lahir letak kepala SC ai ibu perdarahan
antepartum yang mungkin disebabkan plasenta previa. Segera setelah perut ibu di
insisi, keluar cairan ketuban warna biasa kemudian lahir kepala dan dilakukan
pengisapan lendir dari mulut, setelah tali pusat dipotong, bayi dibawa ke meja
resusitasi yang telah dihangatkan. Bayi dikeringkan dengan menggunakan kain
kering, bersih dan halus, sambil diisap lendir dari mulut, orofaring dan kedua
lubang hidung. Bayi menangis lemah, kemudian dilakukan rangsang taktil, BJA
100 x/m. Kulit mulai memerah. APGAR 1’: 8, dilakukan rangsang taktil, bayi
menangis kuat APGAR 5’: 10. Tali pusat diklem, dipotong dan dibungkus dengan
menggunakan kassa steril. BB : 1600 gr PB : 40 cm

Pemeriksaan fisik
N : 150x/m R : 52 x/m S : 36,5 oC
Kepala : UUB datar PCH (-), Choane +/+
Konjungtiva tak anemis POC (-), langit-langit intak

8
 Sklera tak ikterik
Leher : retraksi SS (-)
Thorax : Bentuk dan gerak simetris c/ BJ murni reguler
Retraksi ic -/- p/ BVS kanan = kiri
Abdomen : datar lembut
Retraksi epigastrium (-)
H/L tt, BU (+)
Ekstremitas: Acral hangat
Capillary refill < 2”
Plantar creases < 1/3 ant
Genitalia : laki-laki, tak
Anus: (+)
Reflex: - Moro (+) - Grasping (+)
- Sucking (+) - Rooting (+)
New Ballard Score ~ 32 – 34 minggu
DK/ PTI (32-34 mg), AGA, letak kepala, SC ai ibu perdarahan antepartum yang
mungkin disebabkan oleh plasenta previa + BBLR

Terapi
- pertahankan suhu 36,5 – 37,5 oC
- Rawat inkubator
- Vit K 2 mg personde
- Terramycin salep mata ODS
- Pasang NGT : Initial feeding :
ASI / PASI LBW 8 x 5 cc p.sonde
Cek retensi
Periksa Hb, L, PCV, Tr, GDS, Ca

9
FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal/
CATATAN INSTRUKSI
Jam
27/2/05 Pasca Operasi (RR) - Observasi KU, T,N,R,S, diuresis,
KU : lemah, anemis Intake-output, perdarahan
T : 120/60 mmHg R : 16 x/mnt - Puasa s/d BU (+) N
N : 148 x/mnt S : Afebris - Infus RL : D5 = 2 : 1  30 gtt/mnt
Abdomen : Datar, lembut - Periksa Hb pasca operasi bila Hb <
DM (-), PS/PP -/-, NT (-) 8 gr % : transfusi
Luka operasi tertutup kassa - Terapi :
Terpasang tampon vagina - Ceftriaxon 3x1 gr iv, Skin test(-)
- Metronidazol 2x500 mg iv
- Ketoprofen 2x1 supp
Hb post op : 4,7 gr % - R/ rawat ICU
- Konsul Anestesi
(ICU) - Observasi KU, T,N,R,S, diuresis,
KU : DPO, Tampak sakit berat, anemis Intake-output
Jam
06.30 T : 100/73 mmHg R: 14 x/mnt (Vent) - Puasa s/d BU (+) N
N : 160 x/mnt S: 36,4 °C - Infus RL : D5 = 2 : 1  30 gtt/mnt
Abdomen : Datar, lembut - Terapi :
DM (-), PS/PP -/-, NT (-) - Ceftriaxon 3x1 gr iv
Luka operasi tertutup kassa - Metronidazol 2x500 mg iv
Drain 50 cc - Ketoprofen 2x1 supp
Hb : 4,7 gr % D-dimer : + 1000 - Transfusi FFP 3 labu hingga Hb >8
L : 36900/mm3 Fibrinogen : 103,7 gr%
T : 138000 /mm3 PT/aPTT : 30,3 / 42,9
27/2/05 Kes : Composmentis - Transfusi PRC
T : 112/66 mmHg R : 16 x/mnt (Vent) - Ceftriaxon 3x1 gr iv
12.30
N : 114 x/mnt S : 38 °C - Metronidazol 2x500 mg iv
Sat O2 : 100 % - Ketoprofen 2x1 supp
Telah ditransfusi WB I, PRC I, FFP I

27/2/05 Kes: Composmentis - Ceftriaxon 3x1 gr iv

T : 109/59 mmHg R : 20 x/mnt - Metronidazol 2x500 mg iv
17.30
N : 82 x/mnt S : 38,3 °C - Ketoprofen 2x1 supp
Hb : 8,1 gr % D-dimer : + 1000 - Observasi KU T,N,R, perdarahan.

10
Tanggal/
CATATAN INSTRUKSI
Jam
L : 28800 /mm3 Fibrinogen 260,9 mg/dl
T : 71000 /mm3 Ur/Kr : 29/0,65 mg/dl
Na/K : 141,1/4,1 mEq/l
28/2/05 KU : tampak sakit sedang, Composmentis - Ceftriaxon 3x1 gr iv
T : 105/59 mmHg R : 20 x/mnt - Metronidazol 2x500 mg iv

06.00 N : 70 x/mnt S : 37,2 °C - Ketoprofen 2x1 supp

ASI : - / - - Test feeding
Abdomen : Datar, lembut, BU (-) - Observasi KU T,N,R, perdarahan.
DM (-), PS/PP -/-, NT (-)
Luka operasi tertutup kassa
Drain tidak aktif
Diuresis 60 cc / jam
Jam KU : sakit sedang - Tampon vagina 1 kassa besar, 2
09.30 T : 101/80 mmHg R : 19 x/mnt kassa kecil
N : 100 x/mnt S : 37,2 °C - Cek Hb serial, PT, aPTT, trombosit
Sat 99 % - Observasi ketat perdarahan
Abdomen : Datar, lembut, BU (+)
DM (-), PS/PP -/-, NT (-)
Luka operasi tertutup kassa
Perdarahan dari jalan lahir (+)
28/2/05 KU : sakit sedang - Ceftriaxon 2 x 1 gr iv
T : 102/58 mmHg R : 16 x/mnt - Metronidazole 2 x 500 mg iv
N : 78 x/mnt S : 36,8 °C - Transfusi PRC 2 labu
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) Cek Hb
DM (-), PS/PP -/-, NT (-) - Diet lunak
I : 1969 cc/ 8 jam
O : 967 cc / 8 jam
B : + 1022 cc / 8 jam
Lab : Hb : 5,8 gr %
L : 16800 / mm3
T : 78.000/mm3
28/2/05 KU : sedang, composmentis - Ceftriaxon 2 x 1 gr iv
T : 107/68 mmHg R : 24 x/mnt - Metronidazole 2 x 500 mg iv
14.45
N : 72 x/mnt S : 36,4 °C - Transfusi PRC 3 labu
Abdomen : Datar, lembut - Observasi KU, T, N, R, perdarahan

11
Tanggal/
CATATAN INSTRUKSI
Jam
DM (-), PS/PP -/-, NT (-)
Luka operasi tertutup kassa
Diuresis 50 cc/jam
Drain 25 cc
1/3/05 KU : sakit sedang, composmentis - Transfusi WRC 1 labu
T : 115/69 mmHg R : 18 x/mnt - Ceftriaxon 2 x 1 gr iv
08.00
N : 86 x/mnt S : 37,4 °C - Metronidazol 2 x 500 mg iv
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) - R/ angkat tampon jam 10.00
DM (-), PS/PP -/-, NT (-) - Setuju Pindah ruangan
I : 4155 cc/ 24 jam
O : 2869 cc / 24 jam
B : + 1286 cc / 24 jam
Drain 50 cc tidak aktif
Lab : Hb : 6,8 gr %
L : 11400 / mm3
T : 84.000/mm3
11.30 Angkat tampon vagina -
Bekuan darah + 300 cc
Perdarahan (-)
15.30 KU : sakit sedang, composmentis - Ceftriaxon 2 x 1 gr iv
T : 132/73 mmHg R : 25 x/mnt - Metronidazol 2 x 500 mg
N : 89 x/mnt S : 37,5 °C - Boleh Pindah ruangan
Abdomen : Datar, lembut, BU (+)
DM (-), PS/PP -/-, NT (-)
B : + 494 cc / 7 jam
Drain 90 cc/ 7 jam aktif
Perdarahan (-)
Lab : Hb : 8,9 gr %
L : 12400 / mm3
T : 126.000/mm3
2/3/05 Kes : composmentis - Ceftriaxon 2 x 1 gr iv
T : 115/59 mmHg R : 19 x/m - Metronidazol 2 x 500 mg
08.00
N : 63 x/m S : 35,7 °C - Boleh Pindah ruangan
Sat O2 99 %
B : - 180 cc / 24 jam Hb : 9,2 gr %

12
Tanggal/
CATATAN INSTRUKSI
Jam
Abd : Datar lembut L : 10.600/mm3
DM (-), PS (-) T : 140.000/mm3
Perdarahan pervaginam (-)
Luka operasi agak basah, pus (-)
3/3/05 KU : sakit sedang
T : 160/80 mmHg R : 28 x/m
N : 104 x/m S : 39,2 °C

Kepada yth TS IPD

Mohon follow up Ny Evi M, 42 th, dgn DK/
P6A0 partus prematurus dengan seksio
sesarea ai perdarahan antepartum yang
disebabkan plasenta previa totalis + HSV ai
atonia uteri + bekas SC + anemia

FU IPD Saran :
KU : Kateter dan infus sudah 5 hari - ganti venocath dan kateter
DK : infeksi dari iv line / kateter - Kompres dan beri PCT 500 mg
4/3/5 KU : baik - Cefadroxil 2 x 500 mg
T : 120 / 70 mmHg R : 20 x/m - Metronidazol 3 x 500 mg
N : 88 x/m S : afebris - Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Abd : Datar lembut, BU + - Rob 1 x 1
DM (-), PS (-) - Mobilisasi
Perdarahan pervaginam (-)
Luka operasi kering, pus (-)
BAK / BAB : + / -
ASI : + / +
5/3/05 KU : baik - Cefadroxil 2 x 500 mg
T : 110 / 70 mmHg R : 20 x/m - Metronidazol 3 x 500 mg
N : 76 x/m S : afebris - Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Abd : Datar lembut, BU + - Rob 1 x 1
DM (-), PS (-)
Luka operasi kering, pus (-)
BAK / BAB : + / -
ASI : + / +

13
Tanggal/
CATATAN INSTRUKSI
Jam
6/3/05 KU : baik - Cefadroxil 2 x 500 mg
T : 110 / 70 mmHg R : 24 x/m - Metronidazol 3 x 500 mg
N : 80 x/m S : afebris - Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Abd : Datar lembut, BU + - Rob 1 x 1
DM (-), PS (-)
Luka operasi kering, pus (-)
BAK / BAB : + / -
ASI : + / +
7/3/05 KU : baik - Cefadroxil 2 x 500 mg
T : 140 / 80 mmHg R : 20 x/m - Metronidazol 3 x 500 mg
N : 80 x/m S : afebris - Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Abd : Datar lembut, BU + - Rob 1 x 1
DM (-), PS (-)
Luka operasi kering, pus (-)
BAK / BAB : + / -
ASI : + / +
8/3/05 KU : baik - Amoksisilin 3 x 500 mg
T : 120 / 80 mmHg R : 20 x/m - Metronidazol 3 x 500 mg
N : 80 x/m S : afebris - Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Abd : Datar lembut, BU + - Rob 1 x 1
DM (-), PS (-) - Boleh pulang (adm belum selesai)
Luka operasi kering, pus (-)
BAK / BAB : + / -
ASI : + / +
9/3/05 KU : baik - Amoksisilin 3 x 500 mg
T : 130 / 80 mmHg R : 20 x/m - Metronidazol 3 x 500 mg
N : 72 x/m S : afebris - Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Abd : Datar lembut, BU + - Rob 1 x 1
DM (-), PS (-) - Boleh pulang (adm belum selesai)
Luka operasi kering, pus (-)
BAK / BAB : + / -
ASI : + / +
10/3/05 KU : baik - Amoksisilin 3 x 500 mg
T : 110 / 70 mmHg R : 24 x/m - Metronidazol 3 x 500 mg
N : 80 x/m S : afebris - Asam Mefenamat 3 x 500 mg

14
Tanggal/
CATATAN INSTRUKSI
Jam
Abd : Datar lembut, BU + - Rob 1 x 1
DM (-), PS (-) - Pasien pulang
Luka operasi kering, pus (-)
BAK / BAB : + / -
ASI : + / +

15
PERMASALAHAN
1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?
2. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ?

PEMBAHASAN

1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?

Plasenta previa adalah implantasi plasenta di segmen bawah rahim baik

seluruhnya maupun sebagian. Secara letaknya, klasifikasi plasenta previa ini
terbagi menjadi plasenta previa marginalis, lateralis dan totalis. Plasenta letak
rendah yang teridentifikasi pada usia kehamilan muda dapat bergeser ke atas
seiring dengan membesarnya rahim dan terbentuknya segmen bawah rahim.
Fenomena ini dapat terjadi mungkin diakibatkan gangguan perkembangan
plasenta yang dipengaruhi oleh luka parut sebelumnya ataupun perubahan
vaskularisasi. Oleh karena hal tersebut maka angka kejadian plasenta previa ini
lebih tinggi pada ibu dengan bekas seksio sesarea terdahulu. (2)
Namun ada juga kepustakaan yang memasukkan plasenta letak rendah
menjadi salah satu klasifikasi plasenta previa. Derajat plasenta previa ini
ditegakkan tergantung pembukaan serviks saat pemeriksaan dilakukan, contoh
plasenta letak randah pada saat pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa
lateralis saat pembukaan 8 cm, demikian juga seperti plasenta previa totalis saat
belum ada pembukaan, dapat menjadi plasenta previa lateralis saat pembukaan 4
cm. (1)
Insidensi berkisar antara 0,4 – 0,8 % dari seluruh kehamilan. Insidensi ini
akan dipengaruhi oleh paritas ibu dan akan meningkat dengan kejadian anak
kembar.(2) Iyasu (1993) menemukan insidensinya sebesar 0,5 % dari seluruh
kehamilan.(5) Crane (1999) menemukan insidensinya sebesar 0,33 % dari seluruh
kehamilan.(4)
Faktor risiko yaitu usia dan paritas, riwayat seksio sesarea dan keguguran
dengan riwayat kuretase sebelumnya.(2) Berdasarkan Cunningham (2001), di

16
Parkland Hospital dilaporkan bahwa insidensi akan meningkat dari 1 : 1500 pada
usia < 20 th menjadi 1 : 100 pada wanita usia > 35 th.(1) Faktor risiko lain yaitu
asal tempat tinggal, kebiasaan menggunakan obat-obat keras, tekanan darah
tinggi.(2) Kebiasaan merokok dan riwayat seksio sesarea sebelumnya juga
meningkatkan angka kejadian plasenta previa hingga 2 kali lipat (1)
Penegakkan diagnosis berdasarkan klinis dan penunjang. Secara klinis
tampak gejala berupa perdarahan tanpa nyeri biasa terjadi pada trimester tiga
(diakibatkan bergesernya plasenta akibat terbentuknya segmen bawah rahim),
perdarahan yang berulang, makin lama makin banyak diakibatkan sangat sedikit
sel-sel otot yang terdapat pada segmen bawah rahim sehingga sulit berkontraksi.
Selain gejala, masih terdapat tanda-tanda berupa letak terendah anak mudah
dipalpasi karena masih tinggi, kelainan letak, dan dapat juga diperoleh dari
pemeriksaan spekulum dan USG.(1,2) Pemeriksaan dalam tidak boleh dilakukan
kecuali ibu berada dalam ruang operasi dengan persiapan untuk melakukan seksio
sesarea cepat, karena pemeriksaan dalam selembut apapun, dapat menyebabkan
perdarahan yang hebat. (1)

Persalinan dengan riwayat seksio sesarea

Selama beberapa tahun, diyakini bahwa dengan adanya luka parut pada uterus,
maka persalinan pervaginam merupakan suatu kontraindikasi, seperti yang
diungkapkan Cragin (1916) yaitu ”once a cesarean, always a cesarean”. Namun
perlu diperhatikan bahwa jenis operasi saat itu adalah tipe klasik, sedangkan insisi
(dikutip dari 1)
melintang baru dikemukakan oleh Kerr pada tahun 1921. Hingga pada
tahun 1978, Merrill dan Gibbs mengemukakan 83% keberhasilan persalinan
pervaginam dengan riwayat seksio sesarea. Namun berbagai penelitian muncul
silih berganti pro dan kontra terhadap persalinan pervaginam dengan riwayat
(10)
seksio sesarea. Beberapa diantaranya yaitu Porter (1998) menyatakan bahwa
meningkatnya angka kejadian ruptur disertai kecacatan dan kematian janin dengan
persalinan pervaginam pada riwayat seksio sesarea, hal ini dibahas oleh American
College of Obstetrician and Gynecologists yang menyimpulkan bahwa beberapa
komplikasi menjadi meningkat namun dengan pengawasan ketat dan hati-hati
maka ACOG sendiri sangat mendukung jenis persalinan pervaginam ini.

17
Pernyataan ini dikuatkan oleh pendapat Grobman (2000) yang menambahkan
bahwa hal ini efektif dalam hal biaya. (dikutip dari 1)

Atonia uteri merupakan suatu keadaan terjadi kegagalan uterus untuk

(1)
berkontraksi dengan baik saat setelah persalinan yang menyebabkan perdarahan
Faktor-faktor predisposisi dan etiologi yang menyebabkan terjadinya atonia uteri :
1. Anestesi umum
2. Perfusi darah ke miometrium yang sedikit (hipotensi)
- Perdarahan, analgesia
3. Distensi uterus yang berlebih
- Bayi besar, kembar, hidramnion
4. Persalinan lama ataupun terlalu cepat
5. Induksi ataupun augmentasi dengan oksitosin
6. Paritas tinggi
7. Atonia uteri pada persalinan sebelumnya
8. Korioamnionitis (1)
Babinszki (1999) mengemukakan terjadinya peningkatan insidensi perdarahan
akibat atonia uteri pada wanita dengan paritas yang tinggi, yaitu 0,3 % pada
wanita dengan paritas rendah dan 1,9 % pada wanita dengan paritas 4 atau lebih.
(6)
Karakteristik klinis dari perdarahan post partum ini dapat dimulai dari kala tiga,
yang biasanya berlangsung dalam derajat sedang hingga akhirnya jatuh dalam
keadaan hipovolemik. Pemeriksaan fundus uteri dan kontraksinya harus
diperhatikan secara seksama oleh orang yang cukup berpengalaman karena
mungkin perdarahan post partum yang terjadi tidak keluar melalui jalan lahir,
melainkan terakumulasi pada rongga uterus hingga mencapai 1000 ml. (1)
Pada kasus ini, penegakkan diagnosisnya tepat dilihat dari :
- Perdarahan dari jalan lahir, tidak nyeri, berulang
- Paritas tinggi, Riwayat seksio sesarea, Kelainan letak
- Pemeriksaan penunjang : USG
Maka didiagnosis sebagai perdarahan antepartum yang mungkin disebabkan
plasenta previa.

18
 2. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?

Penatalaksanaan plasenta previa dimulai dari keadaan umum, penilaian keadaan

syok dan penanganan segera bila dibutuhkan. Penatalaksanaan selanjutnya
dilakukan sesuai dengan bagan berikut ini :

Pengelolaan Perdarahan Antepartum

Anamnesis : Pemeriksaan :
- Perdarahan pertama/berulang - Keadaan umum
- Nyeri perut - Inspekulo
- Faktor predisposisi - Perabaan fornices
- Lab : Hb, Leko, USG

Kemungkinan Plasenta Previa

-
Usia kehamilan
TBBA
His
Keadaan ibu dan janin

Usia kehamilan > 37 mg Usia kehamilan < 37 mg

TBBA > 2500 gr TBBA < 2500 gr
His (+) His (-)
Keadaan ibu dan janin buruk Keadaan ibu dan janin baik
Pengelolaan Ekspektatif

Gagal Berhasil
- Perdarahan (-) - Perdarahan banyak
- BJA baik - BJA buruk
- His (-) - His (+)

Pengelolaan aktif Rawat sampai aterm

TBBA > 2500 gr
USG

Amniotomi + drip
oksitosin
Atau
Seksio sesarea

19
Apabila keputusan terakhir untuk mengakhiri kehamilannya dengan seksio
sesarea, sebaiknya digunakan anestesi regional, oleh karena berdasarakan salah
satu kepustakaan disebutkan bahwa anestesi umum terbukti meningkatkan jumlah
kehilangan darah pada saat operasi dan kebutuhan akan transfusi darah, sehingga
anestesi regional merupakan pilihan yang aman (12)

Penatalaksanaan atonia uteri

- Pemberian oksitosin 20 U dalam 1000 ml Ringer lactat yang diberikan 10
ml/min (200 mU Oksitosin permenit)
- Derivat Ergot, yaitu metilergonovine yang diberikan 0,2 mg intramuskular
atau intravena.
- Preparat prostaglandin, yaitu derivat prostaglandin F2a yang diberikan 250 ug
intramuskular dan dapat diulang dengan interval 15 – 90 menit. Preparat lain
berupa derivat prostaglandin E2 yang dapat diberikan perrektal. O’Brien dkk
(1998) memberikan misoprostol per rektal sebanyak 1000 ug dan efektif pada
14 wanita yang tidak berespon oleh oksitosik biasa. (dikutip dari 1)
- Apabila terdapat perdarahan yang tidak berespon dengan terapi oksitosik maka
nilai ulang apakah perdarahan tersebut murni karena atonia uteri ataukah
terdapat laserasi jalan lahir bahkan ruptur uteri. Tindakannya yaitu lakukan :
o Kompresi bimanual
o Minta bantuan, berikan transfusi darah
o Lakukan lagi eksplorasi rongga uterus untuk menilai apakah
terdapat sisa plasenta ataupun laserasi.
o Inspeksi serviks dan vagina untuk melihat adanya laserasi jalan
lahir
o Tambahkan jalur intravena kedua untuk memberikan cairan
kristaloid
o Pasang kateter urine untuk memonitor pengeluaran urine.
- Dalam tindakan seksio sesarea, hal-hal diatas tidak semuanya dapat dilakukan,
ada hal lain yang dapat dilakukan yaitu pengikatan arteri uterina, pengikatan
arteri iliaca interna.
- Tindakan terakhir yaitu melakukan histerektomi. (1)

20
Obat Tokolitik
Obat ini memiliki pengaruh mengurangi, melemahkan, atau menghilangkan
kontraksi, dengan cara merangsang reseptor adrenergik β oleh obat-obat agonis β
adrenergik.
Indikasi pemberiannya untuk mencegah persalinan prematur. Namun pada
pemberiannya ada hal-hal yang perlu diperhatikan sebagai kontraindikasi
pemberian tokolitik yaitu :
- usia kehamilan < 20 minggu
- perdarahan antepartum
- infeksi
- pertumbuhan janin terhambat
- Penyakit sistemik dan kronis dari ibu
Dalam pemberian obat tokolitik ini ada kriteria yang perlu diperhatikan :
1. Usia kehamilan 20 – 37 minggu
2. Minimal 2 kontraksi tiap 15 menit
3. Ada pengaruh jelas kontraksi terhadap serviks
4. pembukaan serviks kurang dari 5
5. Tidak ada kontraindikasi terhadap obat-obat b adrenergik (1)

Sebenarnya tidak semua pencegahan persalinan kurang bulan menggunakan

tokolitik, tergantung dari etiologi yang mendasarinya. Etiologi pada persalinan
kurang bulan tidak diketahui namun terdapat banyak faktor risiko yaitu :
1. Ketuban pecah sebelum waktunya
2. Khorioamnionitis
3. Riwayat persalinan kurang bulan, kontraksi prematur, abortus 2x,
kematian dalam rahim, riwayat konisasi
4. Serviks inkompeten yang dapat dinilai dari pembukaan ataupun
pendataran yang berlebih pada usia kehamilan 32 minggu
5. Perdarahan antepartum.
6. Riwayat operasi terdahulu
7. Penyakit kronis dan sistemik yang diderita ibu.

21
Crowther CA & Moore V (2003) melakukan penelitian untuk mencegah terjadinya
persalinan prematur dengan menggunakan magnesium sulfat sebagai tokolitik,
namun didapatkan hasil yaitu tidak ada cukup bukti bahwa magnesium sulfat
dapat mencegah persalinan prematur. (7)

Pada kasus ini terdapat sedikit perbedaan dengan penatalaksanaan yang

dianjurkan dalam protap, yaitu pemberian tokolitik. Ibu diketahui mengalami
perdarahan antepartum yang mungkin disebabkan plasenta previa yang pada
protap dikemukakan bahwa perdarahan antepartum merupakan salah satu
kontraindikasi pemberian tokolitik.

Arias F (1988) telah melakukan percobaan untuk memberikan tokolitik

untuk mencegah persalinan prematur pada ibu dengan plasenta previa, namun
(8)
tidak dijelaskan lebih lanjut tentang luaran hasilnya. Pada penelitian Besinger
(1995) disimpulkan bahwa penggunaan tokolitik pada plasenta previa sangat
bermanfaat untuk mempertahankan kehamilan sehingga dapat meningkatkan berat
badan janin, dan pada penelitiannya tampak bahwa penggunaan tokolitik tidak
membawa pengaruh baik derajat maupun frekuensi dari perdarahannya. (9)
Towers CV (1999) menyimpulkan bahwa tidak ada peningkatan morbiditas
maupun mortalitas berhubungan dengan penggunaan tokolitik, namun perlu
penelitian lebih lanjut untuk menentukan keuntungannya. (11)

22
KESIMPULAN
1. Penentuan diagnosis pada kasus ini sudah tepat.
2. Penatalaksanaan pada kasus ini dibenarkan berdasarkan beberapa kepustakaan
dengan tujuan mempertahankan kehamilan untuk menurunkan angka
kesakitan dan kematian bayi yang diakibatkan prematuritas.

SARAN
1. Dalam penatalaksanaan suatu kasus, penting untuk memperhatikan protokol
yang berlaku, namun untuk variasi kasus itu sendiri dapat didiskusikan dengan
bagian yang lebih berkompeten.
2. Ilmu dan penatalaksanaan yang berlaku selalu berubah dan harus selalu
dikembangkan dengan berbagai penelitian.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham F.G., Leveno K.J, Gant N.F, Gilstrap L.C, Houth J.C, Wenstrom
K.D. Obstetrical Hemorrhage. William’s Obstetric. New York: McGraw Hill,
2001 : 619-30
2. Crowley P. Prolonged pregnancy. In: Chamberlain G., Steer P., editors.
Turnbull’s Obstetrics. 3rd ed. London : Churchill Livingstone, 2002: 521-30
3. Sastrawinata S. Obstetri Fisiologi. Bandung : Eleman, 1983 : 182-83
4. Crane JMG, Van Den Hof MC, Dodds L, Armson A, Liston R: Neonatal
outcomes with plasenta previa. Obstet Gynecol 93:541, 1999
5. Iyasu S, Saftlas AK, Rowley DL, Koonin LM, Lawson HW, Atrash HK: The
epidemiology of plasenta previa in the United States, 1979 through 1987. Am
J Obstet Gynecol 168:1424, 1993
6. Babinszki A, Kerenyi T, Torok O, Grazi V, Lapinski RH, Berkowitz RL :
Perinatal outcome in grand and great-grand multiparity. Effects of parity on
obstetric risk factors. Am J Obstet Gynecol 181:669, 1999
7. Crowther CA, Moore V. Magnesium for preventing preterm birth after
threatened preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
8. Arias F. Cervical cerclage for the temporary treatment of patients with
placenta previa. Obstetrics and Gynecology 1988;71:545-8
9. Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fisher SG, Tomich PG: The effect
of tocolytic use in the management of symptomatic placenta previa. Am J
Obstet Gynecol. 1995 Jun;172(6):1770-5; discussion 1775-8.
10. Merrill BS, Gibbs CE : Planned vaginal delivery following caesarean section.
Obstet Gynecol, 1978: 52:50

24
11. Towers CV, Pircon RA, Heppard M: Is tocolysis safe in the management of
third trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol 1999;180:1572-8
12. Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika CS: Placenta previa: A 22-year
analysis. Am J Obstet Gyecol 1999;180:1432-7.

25
Presentasi Kasus
Senin, 25 April 2005

Penggunaan Kortikosteroid dan Tokolitik dalam

Perawatan Konservatif pada Plasenta Previa,
Indikasi ataukah Kontraindikasi?

Oleh :
Julius Pangayoman

Moderator :
dr. Ika Mariska

Narasumber :
Dr. Sofie R Krisnadi, dr., SpOG (K)
dr. Duddy S. N., SpOG (K)
dr. Ruswana A., SpOG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG

26