RESUME KASUS GAWAT DARURAT

PADA TN. I DENGAN CKR + MULTIPLE VULNUS

DI RUANG IGD RSUD ENGKU HAJI DAUD TANJUNG UBAN

DISUSUN OLEH
YUNI SATRIANI
NIM. 00320006

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

(Mira Agusthia, Ners. M.Kep) (Ns. Tri Martina Yuli Syafitri, S.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM
TA 2020-2021
 RESUME KASUS GAWAT DARURAT RSUD ENGKU HAJI DAUD

TANJUNG UBAN

Inisial klien : Tn. I No. Rekam Medis : 05 50 70

Usia : 31 Tahun Tanggal Masuk : 29 Juli 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : CKR+ Multiperl vulnus

Keluhan Utama :

Klien datang dengan keluhan post kecelakaan motor lawan motor, mekanisme jatuh tidak jelas, luka robek di
lutut kiri tidak beraturan diameter 10 cm perdarahan aktif dan ada luka lecet di wajah.dan tangan

Riwayat Kesehatan :

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti darah tinggi dan sakit gula, dan pasien tidak pernah
di rawat di rumah sakit sebelumnya.

INTERVENSI DAN NAMA

DIAGNOSA
PENGKAJIAN JAM TINDAKKAN PERAWAT
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DAN PARAF
AIRWAYS (jalan
nafas) sumbatan:
() Clear
(-) benda asing
(-) darah
(-) bronkospasme
(-) sputum
(-) lendir
BREATHING
(pernafasan)
( ) Aktivitas
()Tanpa Aktivitas
() Menggunakan
otot tambahan
Frekuensi: 26x/i
Irama:
( ) Teratur
( ) Tidak teratur
Kedalaman:
() dalam
( ) dangkal
Batuk:
(-) produktif
(-) Non Produktif
Sputum: -
Bunyi Nafas:
() vesikuler
(-) Ronchi
(-) wheezing
(-) creakles
(-) snoring
CIRCULATION
(sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi : 98x/i
Irama :
() teratur
( ) tidak teratur
Denyut :
() kuat
( ) lemah
(-) tidak teraba
TD : 120/80 mmHg
Ekstremitas :
() hangat
(-) dingin
Warna kulit :
(-) cyanosis
(-) pucat
() kemerahan
Pengisian kapiler:
± 2 detik
Edema :
( ) iya
() Tidak
Eliminasi dan
cairan BAK : -
Jumlah :
(-) sedikit
() banyak
(-) sedang
(-) tidak ada
Warna : -
() kuning jernih
(-) kuning pekat
(-) putih bening
Rasa sakit :
( ) iya () tidak
Keluhan sakit
pinggang :
( ) iya () tidak
BAB : 1x/hari
Diare :
( ) iya () tidak
Abdomen :
() datar
(-) cembung
(-) cekung
() lembek
() elastic
( ) kembung
Turgor :
() baik
(-) sedang
(-) buruk
Mukosa :
() lembab
(-) kering
Kulit :
(-) bintik merah
(-) jejas
() lecet-lecet, di
wajah
(-) luka bakar
Suhu : 36,40C
Pencernaan
Lidah kotor :
( ) iya () tidak
Nyeri :
() tidak

Integument (kulit) () actual 14.00

- Membersihkan
Terdapat luka: (-) potensial yuni
() iya , luka robek Gangguan integritas lingkungan klien

di lutut kiri kulit b/d factor - Mencuci tangan

() tidak mekanis ( adanya dengan sabun

Dalam vulnus laceratum ) antimicroba setiap
() iya, sebelum dan sesudah
kedalamannya 4 kontak dengan klien
cm (-) tidak - Mempertahankan
Perdarahan teknik aseptic dalam
() iya, melakukan tindakan
perdarahannya ke klien.
aktif (-) tidak - Melakukan heacting
- Melakukan balut tekan
pada luka pasien
- Mengobservasi adanya
tanda2 kompartemen

DISABILITY
( ) iya () tidak
Tingkat kesadaran:
() komposmentis
(-) apatis
(-) somnolen
(-) stupor
(-) soporocoma
(-) coma
Pupil :
Diameter : ± 4 mm
() isokor
(-) anisokor
(-) mosis
(-) midriasis
Reaksi terhadap
cahaya : (+)
GCS : E4V5M6
Kelumpuhan /
kelemahan :
(-) mulut mencong
(-) afasia
(-) disathria
MOBILITY
(pergerakan)
Kesulitan dalam
bergerak :
() iya () tidak
Anggota tubuh
yang kesulitan :
(-)
SENSORY () actual 14.30 - Mengidentifikasi nyeri yuni
Kaji nyeri: ( ) potensial (lokasi, karakteristik,
P: Nyeri pada lutut Nyeri akut b/d factor durasi frekuensi, kualitas
kiri injury dan intensitas : PQRST)
Q: Nyeri terasa 14.30 - Melakukan identifikasi
panas di lutut nya skala nyeri
S: Skala nyeri 7 14.30 - Mengidentifikasi respon
T: Nyeri tiba tiba nyeri non verbal
muncul 14.31 - Memberikan injeksi
ketorolac 1amp
- Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam

A. TERAPI YANG DIBERIKAN

NAMA TERAPI / OBAT DOSI INDIKASI

S
IVFD RL 30 tpm Untuk memenuhi kebutuhan
cairan tubuh dan menyeimbangkan
elektrolit
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Termasuk golongan analgetik

untuk nyeri sedang-berat

Inj. Ceftazidime 2 x1 gr Termasuk golongan antibiotic

Diberikan sebagai pencegahan awal

infeksi
Inj. Pantoprazole 2 x 40 mg Diberikan agar meminimalisir

efek nyeri lambung yang di timbulkan dari

pemberian analgetik

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium:

HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

Leukosit 12.12 103 / uL 3.6-11 High
Eritrosit 5. 24 103 / uL 3.8-5.2 Normal
Hemoglobin 12.9 gr/dL 11.7-15.5 Normal
Hematokrit 46.8 % 35-47 Normal
MCV 89.3 pg 80-100 Normal
 MCH 30.3 Gr/dL 26-34 Normal
MCHC 34.0 % 32-36 Normal
3
Trombosit 353 10 / uL 150-440 Normal
Basofil 0.4 % 0-1 Normal
Eosinofil 1.8 % 2-4 Normal
Netrofil 55.1 % 50-75 Normal
Limfosit 35.3 % 25-40 Normal
Monosit 7.4 % 2-8 Normal
Golongan Darah A/+
Masa Pembekuan (CT) 8’00 menit 6-11 Normal
Masa Perdarahan (BT) 2’00 menit 1-3 Normal

IIMUNOSEROLOGI HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

HIV Non Reaktif/ Non Non reaktif Normal
reaktif
reaktif
Hbsag Non Reaktif/ Non Non reaktif Normal
reaktif reaktif
VDRL Non Reaktif/ Non Non reaktif Normal
reaktif reaktif

KIMIA DARAH HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

Gula darah sewaktu 135 mg/dL 70-140 Normal
SGOT 30 U/I 0-31 Normal
SGPT 32 U/I 0-34 Normal
Ureum 26.8 mg/dL 17-44 Normal
Creatinine 0.82 mg/dL 0.5-0.9 Normal
Asam Urat 3.3 mg/dL 3.6 – 8.1 Low
Cholesterol 247.2 mg/dL < 200 High

Pemeriksaan Radiologi
- Foto cruris sinistra, AP dan lateral view:
- Tidak tampak tanda fraktur cruris sinistra yang tervisualisasi

C. EVALUASI

DIAGNOSA
Gangguan integritas kulit b/d
factor mekanis ( adanya vulnus
laceratum )
EVALUASI
S:
- Klien mengatakan lututnya luka setelah mengalami
kecelakaan di jalan raya
- Klien mengatakan sudah lebih baik dari sebelumnya
O:
- TTV TD 120/80 mmHg, N 92x/menit, RR 22x/menit
 Luka sudah di balut, dan tidak tampak tanda perdarahan
lagi
Pasien tampak tenang

A Masalah teratasi sebagian

Nyeri akut b/d agen injury
P
- Intervensi dan implementasi dilanjutkan di rawat inap
- Monitor tanda2 kompartemen
- Monitor perdarahan
S:
- Klien mengatakan nyeri lututnya berkurang
- Klien mengatakan perdarahannya sudah berhenti
-
O:
- P: Nyeri hilang dengan istirahat, dan timbul jika lutut kirir
di gerakkan
Q: Nyeri terasa panas
R: Nyeri pad lutut kiri
S: Skala nyeri 3-4 dengan pemberian obat ketorolac inj
T: Nyeri timbul jika lutut kiri di gerakkan
- TTV TD 120/80 mmHg, N 92x/menit, RR 22x/menit

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P:
- Intervensi dan implementasi dilanjutkan dirawat inap
- Identifikasi nyeri PQRST
- Identifikasi skala nyeri

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN BALUT TEKAN

Nama Mahasiswa : yuni satriani Tanggal : 29 Juli 2021

NIM : 00320006 Ruang : IGD RSUD EHD

1. Identitas klien
Nama : Tn. I

Umur : 31 tahun
2. Diagnosa Medis: CKR + Multiple vulnus
3. Diagnosa Keperawatan sesuai dengan tindakan yang dianalisa
Ganguan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanis ( vulnus leceratum )

4. Tindakan Keperawatan dan Rasional

Tujuan dilakukan tindakan balut tekan adalah untuk menghentikan perdarahan pada keadaan gawat
darurat, sehingga pasien tidak akan kehilangan banyak darah dan mengalami syok

5. Prosedur Tindakan Keperawatan sesuai teori

a. Peralatan , Alat yang perlu dipersiapkan adalah sebagai berikut :

1.Kassa steril
2.Verban elastis
3.Sarung tangan steril

b. Persiapan Pasien
1.Perkenalan dengan pasien (dalam keadaan emergensi dilakukan secara simultan)
2.Memberikan informasi kepada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan
3.Memberikan posisi yang nyaman pada pasien dan perawat yang akan melakukan
tindakanbalut tekan
4.Membebaskan area luka

c. .Prosedur Tindakan
Penekanan Langsunga.Tahap Kerja
Proteksi diri dengan menggunakan sarung tangan karet steril. Sarung tangan akan
melindungi penolong dari cairan tubuh dan sekaligus melindungi penderita dari
kontaminasi tangan penolong.Tempatkan pasien pada lokasi yang tenang.
Elevasikan tungkai atau tempat yang mengalami luka Identifikasi lokasi dan jenis luka
(sesuaikan dengan dengan teori menegai jenis-jenis luka). Jika ada bekuan darah yang
menutup luka jangan diangkat. Jika ada benda asing yang melekat atau menancap pada luka
jangan di angkat.Identifikasi sumber perdarahan (arteri, vena, atau kapiler)
Setelah dilakukan identifikasi luka dan jenis sumber perdarahan.
Lakukanpenekanan langsung dengan permukaan volar tangan menggunakan kassa sterildengan
ketebalan yang cukup (5-10 lapis) tergantung keparahan luka.
Lakukanpenekanan kassa dengan tangan selama 5-10 menit. Apabila perdarahan
tidakberhenti, lakukan pemasangan balut tekan, menggunakan kassa yang tebal padaluka dan
dibalut dengan verban elastis dengan tekanan yang cukup. Tekanan yang diberikan harus
cukup untuk menghentikan perdarahantanpa mengganggu aliran darah ke bagian distal.b.Tahap
Terminasi
Periksa hasil pemasangan balut tekan, jika masih terjadi perdarahan dapat diberikan kassa
tambahan diatas luka dan dibalut dengan verban elastis.
Balutan harus memberikan tekanan yang cukup untuk menghentikan perdarahan tapi tidak
mengganggu sirkulasi di distal.
 Jika masih tetap berdarah, buka balutan dan evaluasi ulang luka. Pasang lagi kassa dan balutan
pada posisi yang benar.
Periksa warna kulit di distal, pengisian kapiler, dan pulsasi arteri distal
Jika ada tanda tanda gangguan sirkulasi distal :kulit pusat kebiruan, dingin,pengisian
kapiler melambat, dan atau pulsasi arteri tidak teraba,
longgarkan balutan dan pasang kembali dengan tekanan yang cukup. Periksa kembali efektifitas
balutan dan sirkulasi dista

5. Analisa prosedur yang dilakukan dibandingkan dengan teori

Balut tekan adalah salah satu tindakan awal untuk menghentikan perdarahan. Adapaun setelah di
lakukan balut tekan, perawat harus mengobservasi 30 menit terhadap pasien, untuk memonitor ada nya
tanda tanda kompartemen pada daerah distal yang di pasang balut tekan. Ada pun gejala kompartemen
yaitu : pain( nyeri ), pallor ( pucat ), paraesthesia ( kesemutan ), paralysis ( sulit menggerakkan oto)
dan piokilothermia ( rasa dingin pada daerah distal ). Pada saat melakukan tindakan, tidak ada
perbedaan antara teori dan praktek di lapangan

6. Evaluasi keberhasilan tindakan dan Efek yang Timbul dari Tindakan Keperawatan
a. Perdarahan pasien berhenti
b. Tidak ada tanda tanda kompartemen
c. Pasien tampak tenang