FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. “S” No. Register : 1291707
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : SMA
Alamat : Ds. Geluran 11/3 Taman
Tgl. Masuk RR : 8 Maret 2010
Tgl. Pengkajian : 8 Maret 2010
Diagnose : HIL (D)

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Sumber informasi : Klien
a) Keluhan utama saat ini :
Px mengatakan tidak ada keluhan apa - apa
a) Riwayat Penyakit Sekarang :
Px mengatakan ada benjolan di pangkal paha sebelah kanan sejak 2 bulan
yang lalu. Benjolan hilang apabila px duduk, dan muncul saat px berdiri.
Benjolan sebesar biji salak.
b) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki penyakit menular
maupun menurun yang diderita.
c) Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, DM, TB ataupun
penyakit berat lainnya
III. DATA OBYEKTIF
a. PEMERIKSAAN FISIK
B1 : Nafas spontan, RR 18 x/m, sesak (-), SpO2 100 %
B2 : TD : 127/78 mmHg, N : 86 x/m, S : 36 7 oC, akral hangat, terdapat luka post op
pada daerah lumbal kanan.
B3 : Kesadaran : Composmentis, GCS : 4 5 6
B4 : Terpasang DC, produksi urine : 300 cc
B5 : Bising usus (-), flatus (-)
B6 : Mobilisasi terbatas karena pengaruh anasthesi regional

b. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data laboratorium tanggal 24 Februari 2010
- LED : 125 – 136
- GD : 95
- GD 2 JPP : 108
- BUN : 17,0
- Kreatinin : 1,1
- Asam urat : 7,3
- SGOT : 19
- SGPT : 11

IV. TERAPI
Tgl. 8 Maret 2010
Injeksi :
- Tramal 1 amp
- Ketorolac 1 amp
- Narvoz 2 cc
- Cefotaxime 3 x 1 gr
- Antalgin 3 x 1 amp
- Ranitidine 3 x 1 amp
Infus :
- Tutufusim
- PAN AMIN G
- Kaen 3A
V. ANALISA DAN SINTESA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 O: Pembedahan Gangguan rasa
- Luka post op pada daerah ¯ nyaman (nyeri)
lumbal kanan Diskontinuitas
- Injeksi : Antalgin 1 amp jaringan kulit
Ketorolac 1 amp ¯
- Produksi urin 300 cc Reaksi inflamasi
- TTV : TD 127/86 mmHg ¯
N 86 x/m nyeri
RR 18 x/m
Suhu 367 oC

S : Px mengatakan tidak
merasakan apa – apa
karena pengaruh
anasthesi
O: pembedahah Resti infeksi
¯
- Terdapat luka post op pada
Diskontinuitas
daerah lumbal kanan
jaringan kulit
- Inj. Cefotaxime 1 gr (IV)
- TTV : TD 130/80 mmHg ¯
N 87 x/m Reaksi inflamasi
RR 24 x/m ¯
Suhu 36 oC Resti infeksi
S : Px mengatakan tidak
merasakan apa – apa
karena pengaruh
anasthesi

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d reaksi inflamasi, luka post op (Herniotomi)
2. Resti infeksi b/d adanya reaksi inflamasi
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
8 MARET 2010
DIAGNOSA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa Dalam 1 x 60 Mandiri 1. Dengan komunikasi yang baik akan
nyaman (nyeri) menit klien 1. Melakukan pendekatan pada klien dan memudahkan kita dalam melaksanakan
b/d reaksi merasa nyaman keluarga dengan komunikasi yang baik. asuhan keperawatan sehingga px & kiq lebih
inflamasi, luka 2. Catat lokasi, intensitas, durasi dan kooperatif
Kriteria :
post op penyebaran rasa nyeri 2. Mengetahui perkembangan nyeri dan tanda –
(Herniotomi) Pasien 3. Beri penjelasan pada kx sebab – sebab tanda nyeri hebat sehingga dapat menentukan
mengkonfirmasi terjadinya nyeri tindakan selanjutnya.
tentang 4. Anjurkan teknik distraksi dan relaksasi 3. Kx tidak merasa cemas dan mengerti sebab –
penurunan derajat 5. Beri dorongan pada klien untuk sebab nyeri.
nyeri 5 - 6 melakukan mobilisasi secara bertahap. 4. Menurunkan ketegangan otot, sendi dan
tingkat, ekspresi 6. Laksanakan instruksi dokter untuk melancarkan peredaran darah sehingga dapat
wajah pemberian obat analgesik mengurangi nyeri.
menyeringai 7. Kaji vital sign 5. Menghindari kekakuan sendi otot dan
berkurang atau penekanan pada daerah tertentu
hilang, tanda – 6. Analgesik berfungsi sebagai depresan system
tanda peradangan syaraf pusat sehingga dapat mengurangi atau
berkurang/ hilang, menghilangkan nyeri.
tidak ada 7. Untuk mengetahui kondisi klien
pergerakan
fragmen tulang
yang patah
2. Resti infeksi b/d Dalam 1 X 60 Mandiri 1. Dengan penjelasan diharapkan kx mengerti
adanya reaksi menit tidak 1. Beri penjelasan pada klien perlunya tentang pentingnya menjaga kebersihan daerah
inflamasi terdapat / menjaga kebersihan daerah luka operasi. luka operasi.
berkurangnya 2. Observasi tanda – tanda infeksi pada 2. Respon jaringan terhadap infeksi di
tanda – tanda daerah operasi manifestasikan dengan oedem, kemerahan, dan
peradangan 3. Periksa kulit untuk memeriksa adanya berkurangnya epitelisasi atau granulasi kulit.
Kriteria : infeksi yang terjadi. 3. Gangguan pada integritas kulit atau dekat
Tanda-tanda 4. Rawat luka operasi dengan tekhnik aseptik dengan lokasi operasi adalah sumber
peradangan 5. Observasi gejala kardinal kontaminasi luka.
(kalor, rubor, 6. Kolaborasi dengan dokter dalam 4. Tindakan aseptik akan menghangat pertumbuhan
dolor, timor dan pemberian antibiotik. kulitan dan menjaga luka operasi dari infeksi.
fungsiolesa) 5. Mengetahui perkembangan kesehatan kx dan
berkurang atau peningkatan suhu merupakan salah satu tanda
hilang infeksi.
6. Antibiotik berfungsi untuk membunuh kuman
dan mencegah infeksi

C. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

 DIAGNOSA
TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa 8 Maret 2010 1. Memberikan posisi anatomis yang S : Px mengatakan nyeri pada daerah fraktur
nyaman (nyeri) senyaman mungkin yang bisa dirasakan O:
b/d reaksi pasien
inflamasi, 2. Mengajarkan teknik distraksi dan 1. Pasien medapat mempraktekkan teknik distraksi
pergerakan relaksasi dan relaksasi
fragmen tulang 3. Membalut / membidai daerah fraktur 2. Pasien merasa nyaman dengan posisi tidur yang
terhadap jaringan 4. Mengevaluasi ulang respon nyeri diberikan.
lunak sekitar 5. Injeksi analgesik & antibiotik 3. Tingkat nyeri berada pada angka 6 - 7
tulang - Antrain 1 amp (IV) 4. Terapi :
- Antrain 1 amp (IV)
- Inj. Cefotaxime 1 gr (IV)
- Inj. Cefotaxime 2 x 100 gr(IV)
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi 1 - 5 dilanjutkan.

2. Resti infeksi b/d 8 Maret 2010 1. Memberikan antibiotik sesuai dosis S:

adanya nekrosis - Inj. Cefotaxime 1 gr (IV) O:
jaringan sekitar 2. Merawat luka - Luka bersih, tidak ada pus, tidak ada jaringan
fraktur mati, warna merah.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan semua