YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Telp/Fax.(0536) 3227707 Palangka Raya
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

LAPORAN KASUS SINGKAT

Nama Mahasiswa : Thomas Erik Helvin

NIM : 2022.04.14901.064

Tempat Praktik : ROE

Tanggal : 27 Oktober 2022

I. DATA UMUM PASIEN

Nama (Inisial) : An. O
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 14 Tahun
Alamat : Cilik Riwut Km 2
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : Open Fraktur Femur

II. GAMBARAN UMUM PASIEN

Pasien mengatakan Nyeri pada kaki kiri, P : Nyeri timbul Kadang-kadang, Q : Nyeri
seperti di tusuk-tusuk, R : Nyeri di bagian kaki sebelah kiri, S: Skala nyeri 6, T : Waktu
berlangsung sekitas ± 18 menit, TTV : TD=112/70 mmHG, N=95 x/mnt, R=20 x/mnt,
S=36 0C, SPO=97 % dan terpasag infus NaCL 30 Tpm di tangan kiri.
III. PROSES KEPERAWATAN
No. Proses Keperawatan Hasil
1. Pengkajian Fokus DS : Pasien mengatakan Nyeri pada ulu hati
P : Nyeri timbul Kadang-kadang
Q : Nyeri seperti di Tusuk-tusuk
R : Nyeri di bagian kaki sebelah kiri
S : Skala nyeri 6
T : Waktu berlangsung sekitas ± 18 menit

DO :
- TTV : TD=112/70 mmHG,
- N=95 x/mnt,
- R=20 x/mnt,
- S=36 0C, SPO=97 % dan terpasag infus NaCL 30
Tpm di tangan kiri.

2. Diagnosa - Nyeri akut berhubungan dengan prosedur operasi

- Resiko Infeksi Berhubungan Dengan Kerusakan
Integritas Kulit

3. Intervensi Dx.1
Manajemen nyeri :
1. Tentukan lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Memberikan tehknik pengalihan rasa nyeri dengan
terapi Relaksasi napas dalam.
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
5. Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri
6. Kolaborasi medis untuk pemberian analgesik.
7. Memonitor efek samping penggunaan analgesic.

Dx. 2
Perawatan Luka
1. Monitor tanda-tanda infeksi
2. Rawat luka
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
No. Proses Keperawatan Hasil
Kolaborasi pemberian antibiotic

4. Implementasi Dx. 1

1. Mentukan lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengajarkan tehknik pengalihan rasa nyeri dengan
terapi relaksasi nafas dalam.
4. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
5. Kolaborasi medis untuk pemberian analgesik.
6. Memonitor efek samping penggunaan analgesic.

Dx. 2

1. Monitor tanda-tanda infeksi

2. Rawat luka

3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

4. Kolaborasi pemberian antibiotic

5. Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang

O:

- Skala nyeri pasien munurun 3 (ringan)

- Pasien tampak tenang saat diberikan terapi relaksasi
nafas dalam
- Skala nyeri turun
- Ekspresi klian membaik tak tampak meringis lagi
- Pasien rilex
- Pasian dapat melakukan pengalihan rasa nyeri
- Luka pasien sudah mulai kering
- Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Keluarga pasien dan pasien sudah mengerti dan
menerapkan apa yang disampaikan yaitu prosedur
No. Proses Keperawatan Hasil
perawatan luka secara mandiri
- Sudah di beri Antibiotik

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervesi sampaipasien boleh pulang

27 Oktober 2022, Palangka Raya

Pembimbing, Mahasiswa,

Rysa Merilina, S.Kep.,Ners Thomas Erik Helvin