ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN ULKUS
DIABETIKUM DI KLINIK IIN WOUNDCARE

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH:

Gina Sonia

(0432950922004)

Pembimbing :

Ns. Andaz Mortin Amzal, M. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS BANI SALEH
BEKASI
2023
1. Fokus Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 54 th
Alamat : Jl. H. Bosih, Wanasari, Kec. Cibitung Kab. Bekasi
Pekerjaan : Karyawan
Tanggal Pengkajian : 06 Maret 2023
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : -
Umur : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Hubungan dengan pasien : -
c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : Klien mengatakan luka muncul sejak 1 bulan lalu karena lecet
saat memakai sepatu dalam waktu lama, luka belum juga sembuh sampai
sekarang, klien mengatakan nyeri pada lukanya.
2) Riwayat Nutrisi : Klien suka minum minuman yg banyak mengandung gula, dan
makan nasi dalam porsi banyak.
3) Status Sosial Ekonomi : Klien berasal dari keluarga yang sederhana dan cukup
4) Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien memiliki riwayat keturunan Diabetes
Mellitus dari orang tuanya.
2. Diagnosa Keperawatan pada Ulkus Diabetikum :
a) Nyeri Akut
b) Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
c) Gangguan Mobilitas Fisik
d) Resiko Infeksi
 3. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif : Terjadinya tekanan atau Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri pada luka gesekan
saat memakai sepatu atau tergesek
P : Karena terjadi luka Terjadi luka
tekan/tergesek
Q : Terasa seperti terbakar Hilangnya sebagian lapisan

R : Bagian jempol kaki kanan kulit dan jaringan

S : Skala Nyeri 5, nyeri sedang

T : Terjadi saat tertekan/tergesek Agen pencedera fisiologis

Data Objektif :
TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
Klien terlihat gelisah
2. Data Subjektif : Adanya luka tekan Gangguan integritas
Pasien mengeluhkan luka terus kulit/jaringan
menerus akibat adanya penekanan Aliran darah ke jaringan
dan gesekan saat memakai sekitar menurun/berkurang
sepatu/alas kaki
Data Objektif : Jaringan hipoksia

Terdapat kerusakan jaringan atau

lapisan kulit klien. Hilangnya sebagian lapisan

Terdapat kemerahan. kulit dan terjadi luka

Terdapat luka terbuka.

Faktor mekanis
3. Data Subjektif : Diabetes Mellitus Resiko infeksi
Pasien mengeluhkan luka sukar
sembuh Makroangiopati pembuluh
Data Objektif : darah
Terdapat kerusakan jaringan atau
lapisan kulit klien. Aterosiderosis/penyumbatan

Terdapat kemerahan. pembuluh darah besar

Terdapat luka terbuka.

Sirkulasi jaringan menurun

Iskemik

Nekrosis Jaringan

Ulkus Diabetikum

Hilangnya atau
berkurangnya nadi pada
arteri dorsalis, pedis, tibia,
poplitealis, kaki menjadi
atrofi, dingin dan kuku
menebal

Inflamasi jaringan

Resiko infeksi
 4. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d faktor mekanis
3. Resiko infeksi b/d penurunan hemoglobin

Intervensi Keperawatan
No. SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri Akut 1. Tingkat Nyeri 1. Manajemen Nyeri
Definisi : Pengalaman sensorik atau Setelah dilakukan Tindakan :
emosional yang berkaitan dengan tindakan keperawatan Observasi :
kerusakan jaringan aktual atau 1x24 jam diharapkan a. Identifikasi
fungsional dengan onset mendadak atau nyeri menurun lokasi,
lambat dan berintensitas ringan hingga Kriteria hasil : karakteristik,
berat yang berlangsung kurang lebih 3 a. Keluhan nyeri durasi,
bulan cukup frekuensi,
menurun kualitas,
Penyebab : b. Meringis intensitas
Agen cedera fisiologis cukup nyeri
menurun b. Identifikasi
Gejala dan tanda mayor : c. Sikap skala nyeri
Subjektif : protektif c. Identifikasi
Mengeluh nyeri cukup faktor yang
Objektif : menurun memperberat
- Tampak meringis d. Gelisah cukup dan
- Bersikap protektif menurun memperingan
- Gelisah nyeri
2. Kontrol Nyeri d. Identifikasi
Setelah dilakukan nyeri pada
tindakan keperawatan kualitas hidup
1x24 jam diharapkan e. Monitor
nyeri menurun keberhasilan
Kriteria Hasil : terapi
a. Keluhan nyeri komplementer
cukup yang sudah
menurun diberikan
b. Penggunaan f. Monitor efek
analgesik samping
cukup penggunaan
menurun analgesic
2.Pemberian
Analgesik
Tindakan :
Observasi :
a. Identifikasi
karakteristik
nyeri
b. Identifikasi
riwayat alergi
obat
c. Identifikasi
kesesuaian
jenis analgesik
(mis.
Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID)
dengan tingkat
keparahan
nyeri
d. Monitor tanda-
tanda vital
sebelum dan
 sesudah
pemberian
analgesik.
e. Monitor
efektifitas
analgesik
2. Gangguan Integritas Kulit 1. Integritas Kulit 1. Perawatan
Definisi : dan Jaringan Integritas Kulit
Kerusakan kulit (dermis atau Setelah dilakukan Definisi :
epidermis) atau jaringan (membran tindakan keperawatan Mengidentifikasi dan
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, 1x24 jam diharapkan merawat kulit untuk
tulang, kartilago, kapsul sendi atau kerusakan integritas menjaga keutuhan,
ligamen). kulit dan jaringan kelembaban dan
menurun. mencegah
Penyebab : perkembangan
Neuropati perifer Kriteria Hasil : mikroorganisme
a. Kerusakan Tindakan :
Gejala dan tanda mayor : jaringan Observasi :
Objektif : cukup Identifikasi penyebab
Kerusakan jaringan dan lapisan kulit menurun gangguan integritas
b. Kerusakan kulit (mis. Perubahan
Gejala dan tanda minor : lapisan kulit sirkulasi, perubahan
a. Nyeri cukup status nutrisi,
b. Kemerahan menurun penurunan
c. Hematoma c. Kemerahan kelembaban, suhu
cukup lingkungan ekstrem,
menurun penurunan mobilitas)
d. Hematoma Terapeutik :
cukup a. Ubah posisi
menurun tiap 2 jam jika
tirah baring
2. Penyembuhan b. Lakukan
luka : pemijatan
Setelah dilakukan pada area
tindakan keperawatan penonjolan
1x24 jam diharapkan tulang, jika
penyembuhan luka perlu.
meningkat c. Hindari
Kriteria Hasil : produk
a. Penyatuan berbahan dasar
kulit cukup alkohol pada
meningkat kulit kering
b. Penyatuan Edukasi :
tepi luka a. Anjurkan
cukup menggunakan
meningkat pelembab
c. Jaringan (mis.
granulasi Lotion,serum)
cukup b. Anjurkan
meningkat minum air
yang cukup
Setelah dilakukan c. Anjurkan
tindakan keperawatan meningkatkan
1x24 jam diharapkan asupan nutrisi
peradangan menurun. d. Anjurkan
a. Peradangan meningkatkan
pada sisi luka asupan buah
cukup dan sayur
menurun 2. Perawatan Luka
b. Peradangan Definisi :
luka cukup Mengidentifikasi dan
menurun meningkatkan
c. Bau tidak penyembuhan luka
sedap pada serta mencegah
luka cukup terjadinya komplikasi
menurun luka.
d. Nekrosis Tindakan :
cukup Observasi :
menurun a. Monitor
e. Infeksi cukup karakteristik
menurun luka (mis.
Drainase,
warna, ukuran,
bau)
b. Monitor tanda
tanda infeksi
Teraputik :
a. Lepaskan
balutan dan
plester secara
perlahan
b. Bersihkan
dengan cairan
Nacl atau
pembersih non
toksik, sesuai
kebutuhan
c. Bersihkan
jaringan
nekrotik
d. Berikan salep
yang sesuai ke
kulit/lesi, jika
 perlu
e. Pasang balutan
sesuai dengan
jenis luka
f. Pertahankan
teknik steril
saat
melakukan
perawatan
luka
g. Ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
drainase
h. Jadwalkan
perubahan
posisi setiap 2
jam atau
sesuai kondisi
pasien
Edukasi :
a. Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
b. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan
tinggi kalori
dan protein
c. Ajarkan
perawatan
 luka secara
mandiri
Kolaborasi :
a. Kolaborasi
prosedur
debridement
b. Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu

3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Batasi Aktifitas

Definisi : tindakan keperawatan yang menghambat
kondisi dimana tubuh rentan selama 1x24 jam penyembuhan luka
mengalami infeksi karena suplai darah diharapkan resiko 2. Hindari memakai
pada area luka mengalami penurunan infeksi dapat alas kaki yang
Penyebab : berkurang sempit / gunakan alas
Penurunan hemoglobin Kriteria Hasil : kaki khusus.
- Pasien mengetahui 3. Perawatan Luka
Gejala dan Tanda Mayor : aktifitas yang dapat di jempol kaki kanan
Subjektif : meningkatkan infeksi Definisi :
Mengeluh luka sukar sembuh, tubuh Mengidentifikasi dan
terkadang demam. merawat luka untuk
Objektif : keperluan relaksasi,
- Terlihat luka terbuka kebersihan dan
- Belum ada tanda penyembuhan kesehatan kulit.
- Suhu 37℃ Tindakan :
Gejala dan Tanda Minor : Observasi :
Subjektif : a. Identifikasi
- Nyeri saat bergerak perawatan
- Masih terasa tidak nyaman luka yang
Objektif : biasa
Gerakan terbatas dilakukan.
b. Monitor
neuropati
perifer dengan
tes
monofilament
semmes
Weinstein
c. Monitor kadar
gula darah
Terapeutik :
Lakukan perawatan
luka sesuai kebutuhan

Edukasi :
a. Informasikan
pentingnya
perawatan
luka
b. Anjurkan
untuk
menghindari
kaki terkena
air secara
langsung
c. Anjurkan
menghindari
penekanan
pada daerah
yang terdapat
 ulkus dengan
memakai alas
kaki khusus
atau lepas alas
kaki bila tidak
sedang
beraktifitas

Tanggal/Jam/No.Dx Implementasi Ttd Perawat Pelaksana

06-03-2023/15.00/1 Melakukan pengkajian nyeri Gina
Hasil Pengkajian:
P = Luka terbuka ulkus
diabetikum
Q = Nyeri tertusuk-tusuk
R = Nyeri pada bagian jempol
kaki kanan
S = Skala nyeri 5 dari 10
T = Sering muncul
06-03-2023/15.15/1 Mengajarkan klien teknik Gina
napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
06-03-2023/15.30/2 Perawatan Luka Ulkus Gina
Diabetikum
06-03-2023/16.00/2 Menganjurkan klien banyak Gina
makan makanan yang bergizi
dan banyak minum
06-03-2023/16.30/3 Menganjurkan untuk melepas Gina
alas kaki saat tidak
beraktifitas dan memakai alas
kaki khusus saat beraktifitas
Rasional : Untuk menghindari
penekanan pada area ulkus
yang memperlambat
penyembuhan.