RESUME

PADA PASIEN Tn. R dengan LUKA BAKAR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas KMB II

Disusun oleh :
JOKO FERIYANTO
P 1337420119131

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2019

1
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1) Nama : Tn. R
2) Usia : 30 Tahun
3) Status perkawinan : kawin
4) Pekerjaan : Buruh Pabrik
5) Agama : Islam
6) Suku : Sunda
7) Diagnosa Medis : Luka bakar Derajat II
B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn. B
2) Umur : 40 Tahun
3) Hubungan dengan pasien : Paman
4) Pendidikan : SMA
II . Riwayat Kesehatan
a. keluhan utama : klien mengeluh nyeri dan belum bisa menggerakan
ektermitasnya akibat kebakaran pabrik 3 minggu yang lalu
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
P : akibat kebakaran pabrik 3 minggu lalu
Q : seperti Terbakar
R : Pada Tangan, Kaki dan Dada
S:4
T : Kadang-kadang
c. Riwayat kesehatan lalu
Pasien tidak pernah menderita penyakit serius seperti DM, Hipertensi dan lainnya.
Pasien tidak pernah melakukan operasi dan tidak ada alergi terhadap obat-obatan

1
 I. Pengkajian Fisik
Kesadaran (GCS) : Compos Mentis
Nadi : 82 x/ menit
Respirasi rate : 24 x/menit
Suhu : 36,7 o C

2. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds : - pasien mengatakan Luka bakar Gangguan rasa nyaman :
nyeri pada daerah nyeri
luka bakar Kerusakan jaringan
Do : - adanya luka bakar
pada daerah bagian Memasuki ambang nyeri
dada, kaki dan
tangan Nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

Ds : - pasien mengatakan Luka bakar Kerusakan integritas kulit
luka bakar akibat
kebakaran pabrik Trauma
Do : - adanya luka bakar
pada daerah Kerusakan jaringan dermis
- Ekstremitas
superior bilateral Kerusakan integritas kulit
derajat II AB 18%
- Cruris bilateral
derajat II AB 18%
- Thorax posterior
derajat III 3%
Ds : - pasien mengatakan Nyeri Hambatan mobilitas fisik
ektermitas atas dan

2
 bawah sulit untuk Kerusakan integritas kulit
di gerakan
Do : - adanya kaku sendi Penurunan kekuatan otot
pada daerah :
ektermitas atas, Gangguan mobilitas fisik
ektermitas bawah

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar d/d adanya luka bakar
pada bagian dada, tangan dan kaki
2. Kerusakan integritas kulit b/d luka bakar terbuka d/d adanya luka bakar pada bagian
dada, tangan dan kaki
3. Hambatan mobilitas fisik b/d luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian d/d
mobilisasi terbatas, tidak mampu bergerak sesuai dengan tujuan penurunan kekuataan
otot

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Nyeri b/d kerusakan Tujuan : - Kaji tingkat nyeri - Data- data hasil
jaringan sekunder dari - Dalam waktu 1 x 24 jam dengan skala nyeri. pengkajian nyeri akan
cedera luka bakar d/d nyeri berkurang/hilang Amati indicator memberikan informasi
adanya luka bakar pada atau teradaptasi nonverbal yang dasar untuk mengkaji
bagian dada, tangan dan Kriteria Hasil : menunjukan rasa nyeri respons terhadap
kaki - Secara subjektif intervensi
melaporkan nyeri - Jelaskan pada pasien - Pengetahuan akan
berkurang atau dapat perjalanan nyeri yang mengurangi rasa takut
teradaptasi lazim terjadi pada terhadap hal-hal yang
- Pasien tidak gelisah kesembuhan luka dan tidak diketahui dan
- Dapat mengidentifikasi berbagai pilihan untuk menyampaikan berbagai
aktivitas yang pengendalian nyeri. pengendalian nyeri
meningkatkan atau kepada pasien
menurunkan nyeri kaji - Tawarkan preparat - Premendiasi
nyeri dengan pendekatan analgetik kurang-lebih memberikan waktu
PQRST secara periodik 20 menit sebelum untuk timbulnya respons

3
 pelaksanaan prosedur terapeutik
yang menimbulkan nyeri
- Berikan preparat - Rasa nyeri lebih mudah
analgetik sebelum nyeri di kendalikan jika
bertambah parah diatasi sebelum tambah
parah
- Berikan intruksi dan - Tindakan
membantu pasien dalam nonfarmakologik untuk
melaksanakan teknik mengatasi nyeri akan
relaksasi, imajinasi dan memberikan berbagai
distrkasi cara intervensi yang
dapat mengurangi
sensasi nyeri
- Kaji dan catat respon
- Respon pasien
pasien terhadap
membantu kita untuk
intervensi
memastikan teknik
pengendalian nyeri yang
terbaik bagi pasien
- Kolaborasi dengan
- Analgetik akan
dokter pemberian
memblok lintasan nyeri
analgetik
sehingga nyeri akan
berkurang
Kerusakan integritas kulit Tujuan : - Bersihkan luka, tubuh - Pembersihan setiap hari
b/d luka bakar terbuka d/d - Integritas kulit dan rambut setiap hari akan mengurangi
adanya luka bakar pada membaik secara optimal potensi kolonisasi
bagian dada, tangan dan Kriteria Hasil : bakteri
kaki - Pertumbuhan jaringan
- Laksanakan perawatan
luka sesuai dengan
- Perawatan akan
membaik
mempercepat
preskripsi medic
- Luka yang terbuka
penyembuhan luka
berwarna merah muda,
- Tindakan ini akan
memperlihatkan - Cegah penekanan,
mempercepat pelekatan
reepitalisasi dan bebas infeksi dan mobilisasi
graf dan kesembuhan
infeksi
- Berikan nutrisi yang
- Nutrisi yang memadai
- Luka yang baru sembuh
memadai
teraba lunak dan licin sangat penting untuk

- Kulit terasa elastis pembentukan granulasi

yang normal
kesembuhan

- Intervensi dini untuk

- Kaji luka dan lokasi graf.
mengatasi kesembuhan
Laporkan tanda-tanda
luka atau pelekatan graf
kesembuhan yang buruk,

4
 pelekatan graf yang jelek yang buruk sangat
atau trauma kepada ensensial
dokter
Hambatan mobilitas fisik Tujuan : - Atur posisi dengan - Pengaturan posisi yang
b/d luka bakar, rasa nyeri - Peningkatan mobilitas seksama untuk benar akan mengurangi
dan kontraktur persendian sesuai dengan tingkat mencegah posisi yang risiko terjadinya
d/d mobilisasi terbatas, toleransi individu terfksasi pada daerah kontraktur fleksi
tidak mampu bergerak Kriteria Hasil : tubuh yang terbakar
sesuai dengan tujuan - Klien dan keluarga
- Laksanakan latihan
- Latihan rentang gerak
penurunan kekuataan otot terlihat mampu
rentang gerak beberapa
akan meminimalkan
melakukan mobilisasi
seekali sehari
atrofi otot
ektermitas bawah secara
- Bantu pasien untuk
- Mobilisasi dini
bertahap
duduk dan ambulasi dini
- Klien dapat mengenal mendorong peningkatan
cara melakukan pemakaian otot-otot
mobilisasi dan secara - Dorong perawatan - Perawatan mandiri akan
kooperatif mau mandiri sampai saraf mempercepat
melaksanakan teknik yang sesuai dengan kemandirian maupun
mbilisasi secara kemampuan pasien peningkatan aktivitas
bertahap

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX. HARI/T IMPLEMENTASI RESPON PAR

KEPER GL/JAM AF
AWATA
N

Nyeri b/d - Mengkaji tingkat nyeri dengan skala - Pasien mengatakan

kerusakan nyeri. Amati indicator nonverbal yang nyeri pada luka
jaringan
sekunder menunjukan rasa nyeri
dari cedera - Menjelaskan pada pasien perjalanan nyeri - Pasien mengerti yang di
luka bakar yang lazim terjadi pada kesembuhan luka katakana oleh perawat
d/d adanya
luka bakar dan berbagai pilihan untuk pengendalian
pada bagian nyeri - Nyeri sedikit berkurang
dada, - Memberikan preparat analgetik sebelum karena obat yang di
tangan dan
kaki nyeri bertambah parah berikan
- Memberikan intruksi dan membantu - pasien mengerti yang di
pasien dalam melaksanakan teknik katakan perawat dan
relaksasi, imajinasi dan distrkasi mengikuti intruksinya

5
Kerusakan - pasien merasa nyaman
integritas - Membersihkan luka, tubuh dan rambut
kulit b/d setiap hari saat rambut di
luka bakar bersihkan setiap hari
terbuka d/d - sedikit nyeri saat
adanya luka - Melaksanakan perawatan luka sesuai
bakar pada membersihkan tubuh
bagian dengan preskripsi medic
karena luka
dada,
- karena akan
tangan dan menimbulkan rasa sakit
kaki - Mencegah penekanan, infeksi dan saat dilakukannya
mobilisasi penekanan

- Memberikan nutrisi yang memadai - pasien mengatakan

kurang nafsu makan

- paseien merasa nyaman

Hambatan - Mengatur posisi dengan seksama untuk
mobilitas dengan posisinya
mencegah posisi yang terfksasi pada
fisik b/d
luka bakar, daerah tubuh yang terbakar - pasien mengatakan
rasa nyeri - Melaksanakan latihan rentang gerak masih susah untuk
dan
beberapa sekali sehari menggerakan
kontraktur
persendian ekstermitasnya
d/d - pasien mengatakan
mobilisasi - Membantu pasien untuk duduk dan
terbatas, nyeri saat melakukan
ambulasi dini
tidak ambulasi dini dan
mampu duduk karena luka
bergerak
sesuai - Mendorong perawatan mandiri sampai - pasien mengatakan
dengan saraf yang sesuai dengan kemampuan belum mampu
tujuan melakukan aktivitas
pasien
penurunan
kekuataan secara mandiri
otot

6
6. CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf

Nyeri b/d kerusakan jaringan S : pasien mengatakan nyeri
sekunder dari cedera luka pada luka
bakar d/d adanya luka bakar O: O : skala nyeri berkurang 3
pada bagian dada, tangan dan A : masalah belum teratasi
kaki P : intervensi Dilanjutkan
1. memberikan preparat
analgetik sebelum nyeri
bertambah
Kerusakan integritas kulit b/d S: pasien mengatakan luka
luka bakar terbuka d/d adanya pada tangan dan kaki
luka bakar pada bagian dada, sembuh sebagian dan
tangan dan kaki ukuran luka berkurang
O : luka pasien tampak
tumbuh jaringan baru
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. bersihkan luka, tubuh dan
rambut setiap hari
2. lakukan perawatan luka
sesuai dengan preskripsi
medik
Hambatan mobilitas fisik b/d S : pasien mengatakan masih
luka bakar, rasa nyeri dan lemah
kontraktur persendian d/d O : pasien masih dibantu
mobilisasi terbatas, tidak perawat dan keluarga
mampu bergerak sesuai A : masalah belum teratasi
dengan tujuan penurunan P : Intervensi dilanjutkan
kekuataan otot 1. mengkaji kemampuan
pasien dalam peningkatan
mobiltas fisik pada seluruh
ektermitas
2. mengkaji kemampuan dan
hambatan motoric pasien
pada seluruh ektermitas

7
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Tn. R dengan LUKA BAKAR
Disusun Untuk Memenuhi Tugas KMB II

Disusun oleh :
JOKO FERIYANTO
P 1337420119131

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2019

8
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan respons kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma
suhu/termal. Luka bakar dengan ketebalan parsial merupakan luka bakar yang tidak
merusak epitel kulit maupun hanya merusak sebagian dari epitel. Biasanya dapat pulih
dengan penanganan konservatif. Luka bakar dengan ketebalan penuh merusak semua
sumber-sumber pertumbuhan kembali epitel kulit dan bisa membutuhkan eksisi dan
cangkok kulit jika luas (pierce A. grace & neil R.borley 2006).

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus

yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka
bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke
jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar
yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas
(scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang
sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena
bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik
(elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko
nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar
pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan
memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain.
Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar
sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna
untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang
menyertai. (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001)
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan
lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan
inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang
menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan,
seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.

9
 Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik
untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar
tertentu. (Elizabeth,2009)

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mahasiswa dapat memahami Asuhan Keperawatan Klien dengan Luka Bakar.
2. Tujuan khusus
Mahasiswa dapat menjelaskan kembali :
a. Pengertian luka bakar.
b. Etiologi luka bakar.
c. Manisfestasi Klinis Luka bakar
d. Patofisiologi Luka Bakar
e. Klasifikasi Luka Bakar
f. Pemeriksaan Penunjang Luka Bakar
g. Penatalaksanaan Luka Bakar

10
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Luka bakar merupakan respons kulit dan jaringan subkutan terhadap
trauma suhu/termal. Luka bakar dengan ketebalan parsial merupakan luka bakar
yang tidak merusak epitel kulit maupun hanya merusak sebagian dari epitel.
Biasanya dapat pulih dengan penanganan konservatif. Luka bakar dengan
ketebalan penuh merusak semua sumber-sumber pertumbuhan kembali epitel kulit
dan bisa membutuhkan eksisi dan cangkok kulit jika luas (pierce A. grace & neil
R.borley 2006)
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
oleh kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi (Yefta Moenadjat, 2003).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus litrik
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam (Kusumanigrum, 2008)
2. Etiologi Luka Bakar
Menurut Smeltzer (2002), luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas kepada tubuh melalui hantaran atau radiasu elektromagnetik.
Berikur ini adalah beberapa penyebab luka bakar, antar lain :
1) Panas (missal Api, Air Panas, Uap panas)
2) Radiasi
3) Listrik
4) Petir
5) Bahan Kimia (sifat Asam dan basa kuat)
6) Ledakan Kompor, Udara Panas
7) Ledakan Ban, Bom
8) Sinar Matahari
9) Suhu yang sangat rendah

11
 3. Manisfestasi Klinis

Kedalaman Dan Bagian

Penampilan Perjalanan
Penyebab Luka Kulit Yang Gejala
Luka Kesembuhan
Bakar Terkena

Derajat Satu Epidermis Kesemutan, Memerah, Kesembuhan

(Superfisial): hiperestesia menjadi putih lengkap dalam
tersengat matahari, (supersensivitas), ketika ditekan waktu satu
terkena api dengan rasa nyeri mereda minimal atau minggu,
intensitas rendah jika didinginkan tanpa edema terjadi
pengelupasan
kulit
Derajat Dua Epidermis Nyeri, hiperestesia, Melepuh, Kesembuhan
(Partial- dan bagian sensitif terhadap dasar luka dalam waktu
Thickness): tersiram dermis udara yang dingin berbintik- 2-3 minggu,
air mendidih, bintik merah, pembentukan
terbakar oleh nyala epidermis parut dan
api retak, depigmentasi,
permukaan infeksi dapat
luka basah, mengubahnya
terdapat menjadi
edema derajat-tiga
Derajat Tiga (Full- Epidermis, Tidak terasa nyeri, Kering, luka Pembentukan
Thickness): terbakar keseluruhan syok, hematuria bakar eskar,
nyala api, terkena dermis dan (adanya darah berwarna diperlukan
cairan mendidih kadang- dalam urin) dan putih seperti pencangkokan,
dalam waktu yang kadang kemungkinan pula bahan kulit pembentukan
lama, tersengat arus jaringan hemolisis atau gosong, parut dan
listrik subkutan (destruksi sel darah kulit retak hilangnya
merah), dengan bagian kontur serta

12
 kemungkinan lemak yang fungsi kulit,
terdapat luka tampak, hilangnya jari
masuk dan keluar terdapat tangan atau
(pada luka bakar edema ekstrenitas
listrik) dapat terjadi

4. Patofisiologi Luka Bakar

Luka bakar di sebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal,
radiasi atau kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koogulasi, denaturasi protein
atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan lokasi
destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami
kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agens
penyebab (burning agent). Nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.
Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai contoh, pada kasus luka bakar
tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang
o
panas dari shower dengan suhu 68,9 C dapat menimbulkan luka bakar yang
merusak epidermis serta dermis sehingga terjadi cedera derajat-tiga (full-thickhess
injury). Panjanan selama 15 menit dengan air panas yang suhunya sebesar 56,6o C
mengakibatkan cedera full-thickhess yang serupa. Suhu yang kurang dari 44o C
dapat ditoleransikan dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka
bakar.
Perawatan luka bakar harus direncanakan menurut luas dan dalamnya luka
bakar; kemudian perawatannya dilakukan dalam 3 fase luka bakar, yaitu : fase
darurat/resusitasi , fase akut atau intermediate dan fase rehabilitasi (Brunner &
Suddarth 2001 )

Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor

inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,

13
 gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka
bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Musliha, 2010)
Respon sistemik
Perubahan patofisiologik yang disebabkan luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ
yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan di ikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar
yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas
kapiler dan kemudian terjadinya perpindahan cairan, natrium serta protein dari
ruang intravaskuler ke dalam ruang interstisial. Ketidakstabilan hemodinamika
bukan hanya melibatkan mekanisme kardiovaskuler tetapi juga keseimbangan
cairan elektrolit, volume darah, mekanisme pulmoner dan berbagai mekanisme
lainnya.
Respon Kardiovaskuler
Curah jantung akan akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Keadaan ini merupakan awitan syok luka
bakar. Sebagai respons, system saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang
meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi.
Resusitasi cairan yang segera dilakukan memungkinkan dipertahankannya
tekanan darah dalam kisaran normal yang rendah sehingga curah jantung
membaik. Umumnya jumlah kebocoran cairan yang terbesar terjadi 24 hingga 36
jam pertama sesudah luka bakar dengan mencapai puncaknya dalam tempo 6
hingga 8 jam. (Brunner & Suddarth)

5. Klasifikasi Luka Bakar

a. Kedalaman Luka Bakar
Menurut Brunerr & suddart (2002), luka bakar dapat di klasifikasikan menenurut
dalamnya jaringan yang rusak dan disebut sebagi luka bakar Superficial partial-

14
thickness, depp partial-thichess dan full-thickness istilah deskriptif yang sesuai
adalah luka bkar derajat satu, dua dan tiga :
1) Pada luka bakar derajat satu
Epidermis mengalami kerusakan atau cedera dan sebagian dermis turut cedera.
Luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar
matahari, atau mengalami lupuh/bullae.
2) Luka bakar derajat dua
Meliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan cedera pada bagian
dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah dan mengalmi
eksudasi cairan. Pemutihan jaringan yang terbakar di ikuti oleh pengisian kembali
kapiler, folikel rambut masih utuh.
3) Luka bakar derajat tiga
Meliputi destruksi total epidermis serta dermis, dan pada sebagian kasus, jaringan
yang berada dibawahnya. Warna luka bakar sangat bervariasi mulai dari warna
putih hingga merah, cokelat atau hitam. Daerah yang terbakar tidak terasa nyeri
karena serabut-serabut srafnya hancur. Luka bakar tersebut tampak seperti bahan
kulit. Folikel rambut dan kelenjar keringat turut hancur.

Setiap daerah yang terbakar memiliki tiga zona cedera :

 Daerah sebelah dalam dikenal sebagai zona koagulasi dimana terjadi kematian
selular
 Daerah tengah disebut zona statis temoat terjadinya gangguan suplai darah,
inflamasi dan cedera jaringan
 Daerah sebelah luar merupakan zona hyperemia. Zona ini merupakan luka bakar
derajat satu yang harus sudah sembuh dalan waktu satu minggu dan ebih khas untuk
cedera terbakar atau tersengat arus listrik ketimbang cedera akibat cairan yang panas.
b. Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
Brunner dan Suddart (2002) mengestimasi luas permukaan tubuh yang
terbakar disederhanakan dengan menggunakan Rumus Sembilan (Rule Of
Nine). Rumus Sembilan merupakan cara yang cepat untuk menghitung luas

15
 daerah yang terbakar. System tersebut menggunakan persentase dalam
kelipatan Sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas.
c. Berat ringannya Luka Bakar
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori
yaitu :
 Luka Bakar Mayor
I. Luka Bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20
% pada anak-anak
II. Luka bakar fullthickness lebih dari 20 %
III. Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan perineum
IV. Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat
dan luasnya.
V. Terdapat luka bakar listrik bertengangan tinggi
 Luka Bakar Moderat
I. Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-
anak
II. Luka bakar fullthickness kurang dari 10%
III. Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan
perineum
 Luka Bakar Miror
Luka bakar mirror seperti yang didefiniskan oleh Trofino (1991) dan Griglak
(1992) adalah :
I. Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari
10% pada anak-anak
II. Luka bakar fullthickness kurang dari 20%
III. Tidak terdapat luka bkar pada wajah, tangan dan kaki
IV. Luka tidak sirkumfer
V. Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik dan fraktur

16
6. Pemerisaan Penunjang
 DPL
 Ureum dan elektrolit
 EKG/enzim jantung dengan luka bakar listrik
 Golongan darah dan cross match
 Jika curiga trauma inhalasi : rontgen toraks, gas darah arteri, perkiraan CO

7. Penatalaksanaan Medis
1. Resusitasi A,B,C
a. Pernafasan (Airway)
Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera
pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara
lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung
yang terbakar, dan sputum yang hitam.
b. Pernafasan (Breathing)
Kaji adanya trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan,
misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.
c. Sirkulasi (Circulation)
Gangguan permebilitas kapiler : cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler → hipovolemi relatif →syok → ATN → gagal ginjal
2. Infus,kateter, CVP, oksigen, laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan
Cara Baxter merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus :
a. Dewasa :
Baxter = RL 4cc x BB x % LB
Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya
diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu
larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan
setengah dari jumlah pemberian hari pertama.
b. Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal :

17
 RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB
d. Kebutuhan faal :
< 1 tahun : BB x 100 cc
1-3 tahun : BB x 75 cc
3-5 tahun : BB x 50 cc
4. Monitor urine dan JVP
5. Topikal dan tutup luka :
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% (1 : 30) + buang jaringan nekrotik
b. Tulle
c. Silver sulfat diazin tebal
d. Tutup kasa tebal
e. Evaluasi 5-7 hari kecuali balutan kotor
6. Obat-obatan :
a. Antibiotika : tidak diberikan jika pasien datang kurang dari 6 jam sejak
kejadian.
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
c. Analgetik : kuat (morfin, petidin)
d. Antasida : kalo perlu

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

1. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia

18
 (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).
3. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
4. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
5. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syoklistrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik
(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
7. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
8. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

19
 Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal);
sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
9. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantungsehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam
dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72
jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
10. Pemeriksaan diagnostik:
1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

20
 3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.

2. Dignosa Keperawatan
Menurut Brunner & suddart 2001 diagnosa keperawatan Luka Bakar sebagai berikut :
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan efek
inhalasi asap
b) Kurang volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
c) Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barrier kulit dan
terganggunya respon imun
d) Nyeri yang berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka
dan penanganan luka
e) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar terbuka
f) Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema serta rasa nyeri pada
luka bakar dan kontraktur persendian
g) Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan luka bakar
h) Kurang pengetahuan mengenai proses luka bakar

3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
:
Ketidakefektifan Pemeliharaan saluran - Pertahankan kepatenan - Jalan napas yang paten
bersihan jalan nafas napas yang paten dan jalan napas melalui sangat krusial untuk
yang berhubungan bersihan saluran napas pemberian posisi pasien fungsi respirasi

21
dengan edema dan adekuat
efek inhalasi asap KH : - jalan napas paten
- Frekuensi respirasi,
pola dan bunyi napas
normal
Kurang volume cairan Pemulihan keseimbangan
yang berhubungan cairan dan elektrolit yang
dengan peningkatan optimal dan perfusi organ-
permeabilitas kapiler organ vital
dan kehilangan lewat KH : - kadar elektrolit serum
evaporasi dari luka berada dalam batas normal
bakar - Frekuensi jantung kurang
dari 120 denyut/menit
- Memperlihatkan
sensorium yang jernih
- Mengeluarkan urin yang
jernih dan berwarnah
kuning dengan berat
jenis dalam batas normal
Risiko terhadap infeksi Tak adanya infeksi yang
yang berhubungan lokasi atau sistemik
dengan hilangnya KH : - kultur luka
barrier kulit dan memperlihatkan jumlah
terganggunya respon bakteri yang minimal
yang tepat, pembuangan
sekresi, dan jalan napas
artifikasi bila di perlukan
- Berikan oksigen yang telah
dilembabkan
- Dorong pasien agar mau
membalikan tubuh dan
batuk napas dalam.
- Amati tanda-tanda vital dan
waspada terhadap hipovelemia
atau kelebihan beban cairan
- Pantau haluaran urin sedikitnya
dan menimbang berat badan
pasien setiap hari
- Pertahankan pemberian cairan
infus dan mengatur tetesannya
pada kecepatan yan tepat sesuai
dengan program medik
- Amati gejala defisiensi atau
kelebihan kadar natrium,
kalium, kalsium, fosfor dan
bikarbonat
- Naikan bagian kepala tempat
tidur pasien dan tinggikan
ektermitas yang terbakar
- Gunakan tindakan asepsis
dalam semua aspek perawatan
pasien
- Kelembaban akan
mengencerkan secret
dan mempermudah
ekspektorasi
- Aktivitas ini
meningkatkan
mobilitas dan
pembungan sekresi
- hipovolemia merupakan
risiko utama yang segera
terdapat sesudah luka
bakar.
- Haluaran urin dan berat
badan memberikan
informasi tentang perfusi
renal, kecukupan
penggantian cairan, dan
kebutuhan status cairan
- Pemberian cairan yang
adekuat diperlukan untuk
mempertahankan
keseimbangan cairan dan
elektrolit serta perfusi
organ-organ vital adekuat
- Perubahan yang cepat
pada status cairan dan
elektrolit mungin terjadi
dalam periode luka bakar
- Peninggian akan
meningkatkan aliran
balik darah vena
- Teknik aseptik akan
meminimalkan risiko
kontaminasi-silang dan
penyebarluasan
kontaminasi bakteri
22
imun - Hasil kultur darah, urin
dan sputum normal
- Tidak adanya tanda-
tanda dan gejala yang
menunjukan infeksi dan
sepsis
Nyeri yang Penguranagan atau
berhubungan dengan pengendalian rasa nyeri
serabut saraf yang KH : - menyatakan rasa nyeri
terbuka, kesembuhan yang minimal
luka dan penanganan - Tidak memberikan
luka petunjuk fisiologik atau
nonverbal bahwa rasa
nyerinya sedang atau
berat
- Dapat tidur tanpa
terganggunya rasa nyeri
- Melaporkan bahwa kulit
terasa nyaman tanpa rasa
gatal atau kencang
- Air yang menggenang
merupakan sumber
- Singkirkan tanaman dan bunga
potensial bagi
dalam air dari kamar pasien
pertumbuhan
- Tanda-tanda tersebut
menunjukan infeksi local
- Inspeksi luka untuk
mendekteksi tanda-tanda
- Antibiotik akan
infeksi
mengurangi jumlah
- Berikan antibiotic sesuai
bakteri
dengan yang di berikan dokter
- Tindakan ini mengurangi
- Lakukan penggantian linen dan
potensial kolonisasi
membantu pasien dalam
bakteri pada luka bakar
memelihara hygiene perorangan
- Tanda-tanda ini dapat
- Laporkan kepada dokter jika
menunjukan sepsis
terjadi penurunan bising usus,
- Preparat digunakan untuk
- Berikan cairan preparat
mempertahankan perfusi
vasoaktif sesuai dengan
jaringan dalam keadaan
ketentuan medik, kaji respon
sepsis
- Kaji tingkat nyeri dengan skala - Data-data hasil
nyeri. pengkajian nyeri akan
memberiksn informasi
dasar untuk mengkaji
respons terhadap
- Jelaskan pada pasien mengenai intervensi
perjalanan nyeri yang lazim
- Pengetahuan akan
terjadi pada kesembuhan luka
mengurangi rasa takut
dan berbagai pilihan untuk
terhadap hal-hal yang
mengendalikan nyeri
tidak di ketahui dan
menyampaikan berbagai
cara pengendalian nyeri
pada pasien
- Berikan preparat analgetik
sebelum rasa nyeri bertambah
- Rasa nyeri lebih mudah
dikendalikan jika diatasi
parah
sebelum nyeri bertambah
parah
- Berikan intruksi dan membantu
- Tidakan
pasien dalam melaksanakan
nonfarmakologik untuk
teknik relaksasi, imajinasi dan
mengatasi nyeri akan
distraksi
memberikan berbagai
- Kaji dan catat respons pasien
23

Kerusakan integritas Integritas kulit tampak
kulit yang membaik
berhubungan dengan KH : - kulit secara umum
luka bakar terbuka tampak utuh dan bebas dari
tanda-tanda infeksi, tekanan
dan trauma
- Luka yang terbuka
berwarna merah muda,
memperlihatkan bebas
dari infeksi
- Luka yang baru sembuh
teraba lunak dan licin
- Kulit terlumasi dan elatis
Kerusakan mobilitas Pencapaian mobilitas fisik
fisik yang yang optimal
berhubungan dengan KH : - bertambah berat setiap
edema serta rasa nyeri hari setelah sebelumnya
pada luka bakar dan mengalami penurunan berat
kontraktur persendian badan
- Turut berpartisipasi
dalam aktivitas sehari-
terhadap intervensi
- Bersihkan luka, tubuh dan
rambut setiap hari
- Laksanakan perawatan luka
sesuai dengan preskripsi medic
- Cegah penekanan, infeksi dan
mobilitas pada autograft
- Laksanakan perawatan lokasi
donor
- Berikan dukungan nutrisi yang
memadai
- Kaji luka. Laporkan tanda-
tanda kesembuhan yang buruk.
- Atur posisi pasien dengan
seksama untuk mencegah posisi
yang terfiksasi pada daerah
tubuh yang terbakar
- Laksanakan latihan rentang
gerak beberapa kali sehari
- Batu pasien untuk duduk dan
ambulansi dini
cara intervensi yang
dapat mengurangi sensasi
nyeri
- Respon pasien akan
membantu kita untuk
memastikan teknik
pengendalian nyeri yang
terbaik bagi pasien
- Pembersihan setiap hari
akan mengurangi potensi
kolonisasi bakteri
- Perawatan akan
mempercepat
kesembuhan luka
- Tindakan ini akan
mempercepat pelekatan
graft dan kesembuhan
- Perawatan akan
mempercepat
kesembuhan pada lokasi
donor
- Nutrisi yang memadai
sangat penting untuk
pembentukan granulasi
yang normal dan
kesembuhan
- Intervensi dini untuk
mengatasi kesembuhan
luka. Luka bakar yang
menjalani pencengkokan
kulit atau yang baru
sembuh sangat rentan
terhadap trauma
- Pengaturan posisi yang
benar akan mengurangi
risiko terjadinya
kontraktur fleksi
- Latihan rentang gerak
akan meminimalkan otot
- Mobilitas dini
mendorong peningkatan
24
 hari
- Memenuhi seluruh
kebutuhan nutrisi yang di
perlukan lewat asupan
oral sehari
Perubahan proses Pencapaian proses
keluarga yang pasien/keluarga yang tepat
berhubungan dengan KH : - pasien mengutarakan
luka bakar dengan kata-kata perasaannya
yang berkenan dalam interaksi
keluarga
- Keluarga menyatakan
bahwa kebutuhan mereka
terpenuhi
Kurang pengetahuan Pasien dan keluarga
mengenai proses luka mengungkapkan pemahaman
bakar penanganan luka bakar
KH : - menyatakan dasar
pemikiran untuk berbagai
aspek penanganan yang
berbeda
- Pasien dan keluarga turut
berpartisipasi dalam
menyusun rencana
- Gunakan bidai dan alat-alat
latihan yang dianjurkan
- Dorong perawatan mandiri
sampai taraf yang sesuai
dengan kemampuan pasien
- Kaji persepsi pasien dan
keluarganya terhadap dampak
luka bakar pada fungsi keluarga
- Tujukan keinginan untuk
mendengarkan, berikan
dukungan yang realitis
- Rujuk keluarga pada unit
pelayanan social dan sumber-
sumber pendukung lainnya jika
diperlukan
- Jelaskan strategi koping yang
lazim dalam menghadapi luka
bakar kepada keluarga.
Bicarakan cara-cara gunakan
untuk mendukung pasien
- Kaji kesiapan pasien dan
keluarganya untuk belajar
- Pantau pengalaman pasien dan
keluarga yang berhubungan
dengan perawatan di rumah
sakit dan penyakitnya
- Tinjau proses penanganan luka
pemakaian otot-otot
- Alat-alat tersebut
mendorong aktivitas
pasien sementara posisi
sendi yang benar tetap
dipertahankan
- Perawatan mandiri akan
mampercepat
kemandirian maupun
peningkatan aktivitas
- Data-data hasil penilaian
memberikan informasi
dasar untuk perencanaan
perawatan
- Sikap yang empatik
memudahkan pasien
untuk mengutarakan
keprihatiannya dengan
kata-kata
- Kolaborasi membantu
mengatasi keprihatianan
secara konprehensif
- Penjelasan membantu
mengurangi ansietas
terhadap hal-hal yang
tidak diketahui dan
mempermudah intervensi
yang tepat oleh keluarga
terhadap pasien
- Terbatasnya pendidikan
mengurangi kemampuan
pasien dan kelurganya
untuk menerima
informasi
- Informasi ini
memberikan data-data
dasar untuk penjelasan
dan indiaksi yang
menunjukan harapan
25
penatalaksanaan jika di
perlukan.
- Jelaskan pentingnya partisipasi
- Jelaskan lama waktu yang
bakar bersama pasien dan
keluarganya
pasien dalam perawatan untuk
memperoleh hasil-hasil yang
optimal
diperlukan untuk sembuh dari
luka bakar
pasien serta keluarganya
- Mengetahui apa yang
akan terjadi
mempersiapkan pasien
dan keluarganya dalam
menghadapi kejadian
mendatang
- Informasi ini
memberikan arah yang
spesifik kepada pasien
- Kejujuran meningkatkan
harapan realitis
26
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Seorang laki-laki 30 tahun telah 3 minggu dirawat di RS setelah mengalami luka

akibat kebakaran di pabrik tempat kerjanya. Pasien mengalami luka tangan, kaki, dan
bagian dada.
Luas luka:
 Ekstremitas superior bilateral derajat II AB 18%
 Cruris bilateral derajat II AB 18%
 Thorax posterior derajat III 3%
Total 39%.

Pasien sudah menjalani operasi necrotomy debridement sebanyak 2 kali sejak

dirawat.Saat dilakukan pengkajian, luka pada dada nampak merah, luka pada tangan dan
kaki telah sembuh sebagian dan ukuran luka telah berkurang, tampak epitelisasi pada
permukaan luka. Pasien mngeluh nyeri dan belum bisa mnggerakan ektrmitasnya
sehingga pemenuhan ADL perlu dibantu.

1. PENGKAJIAN
II. Identitas
C. Identitas Pasien
8) Usia : 30 Tahun
9) Status perkawinan : kawin
10) Pekerjaan : Buruh Pabrik
11) Agama : Islam
12) Suku : Sunda
13) Diagnosa Medis : Luka bakar Derajat II
D. Identitas Penanggungjawab
5) Nama :
6) Umur :
7) Hubungan dengan pasien :
8) Pendidikan :

27
II . Riwayat Kesehatan
d. keluhan utama : klien mengeluh nyeri dan belum bisa menggerakan
ektermitasnya akibat kebakaran pabrik 3 minggu yang lalu
e. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
P : akibat kebakaran pabrik 3 minggu lalu
Q : seperti Terbakar
R : Pada Tangan, Kaki dan Dada
S:4
T : Kadang-kadang
f. Riwayat kesehatan lalu
Pasien tidak pernah menderita penyakit serius seperti DM, Hipertensi dan lainnya.
Pasien tidak pernah melakukan operasi dan tidak ada alergi terhadap obat-obatan
g. Riwayat kesehatan keluarga
Anggta keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit serius.
h. Riwayat psikososial dan spiritual
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia. Status pasien
dalam keluarga adalah kepala rumah tangga.pasien merasa puas terhadap posisi dan
jenis kelaminnya, pasien ingin melanjutkan tugasnya sebagai kepala keluarga, pasien
ingin kembali kerumah dan bertemu keluarga dan tetangganya, pasien berharap
lukanya cepat sembuh. Hubungan pasien dengan keluarganya baik,pasien sering
mendapatkan dukungan dari keluarga, pasien yakni terhadap kesembuhannya,
persepsi dari penyakit hanya cobaan.
i. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
3 X/hari 3 X/hari
b. Frekuensi makan
 Sedang, nafsu makan
c. Nafsu makan  Baik menurun, tidak
d. Makanan tambahan Kue, makanan ringan adanya makanan
yang di habiskan.

2. Pola Cairan

28
 a. Asupan cairan  Oral  Oral
 Parenteral

b. Jenis Air putih Air Putih

c. Volume ±2000-2500 cc/hari 2000-2500 cc/hari

3. Pola Eliminasi
BAK
a. Jumlah output ± 1500 cc/hari ± 1500 cc/hari
b. Warna Kuning jernih Kuning jernih
c. Keluhan Tidak adanya kesulitan
Tidak adanya kesulitan
d. Bau Berbau Khas
Berbau Khas

BAB
a. Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
b. Warna Kuning
Kuning
c. Bau Berbau Khas
Berbau Khas
d. Konsistensi Lunak
Lunak
e. Keluhan Tidak ada
Tidak ada
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi 2 x/hari Tidak pernah
b. Oral higiene
 Gosok gigi 2 x/ hari 1 x/hari
c. Cuci rambut Setiap hari 1 x/mgg dengan
bantuan keluarga dan
perawat
5. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur 8 jam 6 jam
b. Waktu
 Siang 1 jam 1 jam
 Malam 6-8 jam 4-6 jam
c. Kesulitan dalam Tidak ada Ada kesulitan yaitu
tidur adanya luka bakar pada
tubuh

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran (GCS) : Compos Mentis
Nadi : 82 x/ menit

29
 Respirasi rate : 24 x/menit
Suhu : 36,7 o C
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :
1) Kepala dan Rambut
- Kepala berbentuk bulat, ubun-ubun simetris, kulit kepala sedikit kotor, warna
rambut hitam
- Wajah berbentuk oval dan warna kulit sawo matang
2) Mata : pupil isokor, reflek cahaya positif, konjungtiva tampak merah muda, dan
sclera putih, pergerakan bola mata normal, ketajaman penglihatan normal, pasien
tidak menggunakan alat bantu.
3) Telinga : bentuk telinga normal, ketajaman pendengaran normal, secret tidak ada,
serum dalam batas normal
4) Hidung : bentuk hidung normal, ketajaman penciuman normal karena klien dapat
membedakan bau wangi dan busuk.
5) Mulut : mulut bersih, mukosa lembab, bentuk bibir normal, tidak ada kelainan ,
lidah tampak kotor,gigi tampak kotor dan adanya caries
6) Leher : tidak Adanya pembengkakan, tidak adanya benjolan, tidak adanya JVP,
tidak adanya kesulitan menelan
7) Dada : adanya luka bakar di thorax posterior derajat III 3 %
8) Abdomen : bentuk abdomen normal simetris kanan/kiri, tidaka adanya massa
9) Genital : bentuk alat kelamin normal, tidak adanya kelainan
10) Ekstremitas Atas dan Bawah : terdapatnya luka bakar di ekstermitas superior
bilateral derajat II AB 18 % dan Cruris bilateral derajat II AB 18 %
I. Penatalaksanaan medis
1) Pasien sudah menjalani operasi Necrotomy debridement sebanyak 2 kali

30
 2. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds : - pasien mengatakan Luka bakar Gangguan rasa nyaman :
nyeri pada daerah nyeri
luka bakar Kerusakan jaringan
Do : - adanya luka bakar
pada daerah bagian Memasuki ambang nyeri
dada, kaki dan
tangan Nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

Ds : - pasien mengatakan Luka bakar Kerusakan integritas kulit
luka bakar akibat
kebakaran pabrik Trauma
Do : - adanya luka bakar
pada daerah Kerusakan jaringan dermis
- Ekstremitas
superior bilateral Kerusakan integritas kulit
derajat II AB 18%
- Cruris bilateral
derajat II AB 18%
- Thorax posterior
derajat III 3%
Ds : - pasien mengatakan Nyeri Hambatan mobilitas fisik
ektermitas atas dan
bawah sulit untuk Kerusakan integritas kulit
di gerakan
Do : - adanya kaku sendi Penurunan kekuatan otot
pada daerah :
ektermitas atas, Gangguan mobilitas fisik
ektermitas bawah

31
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar d/d adanya luka bakar
pada bagian dada, tangan dan kaki
2. Kerusakan integritas kulit b/d luka bakar terbuka d/d adanya luka bakar pada bagian
dada, tangan dan kaki
3. Hambatan mobilitas fisik b/d luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian d/d
mobilisasi terbatas, tidak mampu bergerak sesuai dengan tujuan penurunan kekuataan
otot

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Nyeri b/d kerusakan Tujuan : - Kaji tingkat nyeri - Data- data hasil
jaringan sekunder dari - Dalam waktu 1 x 24 jam dengan skala nyeri. pengkajian nyeri akan
cedera luka bakar d/d nyeri berkurang/hilang Amati indicator memberikan informasi
adanya luka bakar pada atau teradaptasi nonverbal yang dasar untuk mengkaji
bagian dada, tangan dan Kriteria Hasil : menunjukan rasa nyeri respons terhadap
kaki - Secara subjektif intervensi
melaporkan nyeri - Jelaskan pada pasien - Pengetahuan akan
berkurang atau dapat perjalanan nyeri yang mengurangi rasa takut
teradaptasi lazim terjadi pada terhadap hal-hal yang
- Pasien tidak gelisah kesembuhan luka dan tidak diketahui dan
- Dapat mengidentifikasi berbagai pilihan untuk menyampaikan berbagai
aktivitas yang pengendalian nyeri. pengendalian nyeri
meningkatkan atau kepada pasien
menurunkan nyeri kaji - Tawarkan preparat - Premendiasi
nyeri dengan pendekatan analgetik kurang-lebih memberikan waktu
PQRST secara periodik 20 menit sebelum untuk timbulnya respons
pelaksanaan prosedur terapeutik
yang menimbulkan nyeri
- Berikan preparat - Rasa nyeri lebih mudah
analgetik sebelum nyeri di kendalikan jika
bertambah parah diatasi sebelum tambah
parah
- Berikan intruksi dan - Tindakan
membantu pasien dalam nonfarmakologik untuk

32
 melaksanakan teknik mengatasi nyeri akan
relaksasi, imajinasi dan memberikan berbagai
distrkasi cara intervensi yang
dapat mengurangi
sensasi nyeri
- Kaji dan catat respon
- Respon pasien
pasien terhadap
membantu kita untuk
intervensi
memastikan teknik
pengendalian nyeri yang
terbaik bagi pasien
- Kolaborasi dengan
- Analgetik akan
dokter pemberian
memblok lintasan nyeri
analgetik
sehingga nyeri akan
berkurang
Kerusakan integritas kulit Tujuan : - Bersihkan luka, tubuh - Pembersihan setiap hari
b/d luka bakar terbuka d/d - Integritas kulit dan rambut setiap hari akan mengurangi
adanya luka bakar pada membaik secara optimal potensi kolonisasi
bagian dada, tangan dan Kriteria Hasil : bakteri
kaki - Pertumbuhan jaringan
- Laksanakan perawatan
luka sesuai dengan
- Perawatan akan
membaik
mempercepat
preskripsi medic
- Luka yang terbuka
penyembuhan luka
berwarna merah muda,
- Tindakan ini akan
memperlihatkan - Cegah penekanan,
mempercepat pelekatan
reepitalisasi dan bebas infeksi dan mobilisasi
graf dan kesembuhan
infeksi
- Berikan nutrisi yang
- Nutrisi yang memadai
- Luka yang baru sembuh
memadai
teraba lunak dan licin sangat penting untuk

- Kulit terasa elastis pembentukan granulasi

yang normal
kesembuhan

- Intervensi dini untuk

- Kaji luka dan lokasi graf.
mengatasi kesembuhan
Laporkan tanda-tanda
luka atau pelekatan graf
kesembuhan yang buruk,
yang buruk sangat
pelekatan graf yang jelek
ensensial
atau trauma kepada
dokter
Hambatan mobilitas fisik Tujuan : - Atur posisi dengan - Pengaturan posisi yang
b/d luka bakar, rasa nyeri - Peningkatan mobilitas seksama untuk benar akan mengurangi
dan kontraktur persendian sesuai dengan tingkat mencegah posisi yang risiko terjadinya
d/d mobilisasi terbatas, toleransi individu terfksasi pada daerah kontraktur fleksi
tidak mampu bergerak Kriteria Hasil :

33
 sesuai dengan tujuan - Klien dan keluarga tubuh yang terbakar
penurunan kekuataan otot terlihat mampu - Laksanakan latihan
- Latihan rentang gerak
melakukan mobilisasi rentang gerak beberapa
akan meminimalkan
ektermitas bawah secara seekali sehari
atrofi otot
bertahap
- Bantu pasien untuk
- Mobilisasi dini
- Klien dapat mengenal
duduk dan ambulasi dini
mendorong peningkatan
cara melakukan
pemakaian otot-otot
mobilisasi dan secara
kooperatif mau - Dorong perawatan - Perawatan mandiri akan
melaksanakan teknik mandiri sampai saraf mempercepat
mbilisasi secara yang sesuai dengan kemandirian maupun
bertahap kemampuan pasien peningkatan aktivitas

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX. HARI/T IMPLEMENTASI RESPON PAR

KEPER GL/JAM AF
AWATA
N

Nyeri b/d - Mengkaji tingkat nyeri dengan skala - Pasien mengatakan

kerusakan nyeri. Amati indicator nonverbal yang nyeri pada luka
jaringan
sekunder menunjukan rasa nyeri
dari cedera - Menjelaskan pada pasien perjalanan nyeri - Pasien mengerti yang di
luka bakar yang lazim terjadi pada kesembuhan luka katakana oleh perawat
d/d adanya
luka bakar dan berbagai pilihan untuk pengendalian
pada bagian nyeri - Nyeri sedikit berkurang
dada, - Memberikan preparat analgetik sebelum karena obat yang di
tangan dan
kaki nyeri bertambah parah berikan
- Memberikan intruksi dan membantu - pasien mengerti yang di
pasien dalam melaksanakan teknik katakan perawat dan
relaksasi, imajinasi dan distrkasi mengikuti intruksinya

Kerusakan - Membersihkan luka, tubuh dan rambut - pasien merasa nyaman

integritas
kulit b/d setiap hari saat rambut di
luka bakar bersihkan setiap hari
terbuka d/d
- sedikit nyeri saat
adanya luka - Melaksanakan perawatan luka sesuai
bakar pada membersihkan tubuh
dengan preskripsi medic
bagian karena luka
dada,
tangan dan - karena akan

34
 kaki - Mencegah penekanan, infeksi dan menimbulkan rasa sakit
saat dilakukannya
mobilisasi penekanan
- Memberikan nutrisi yang memadai
- pasien mengatakan
kurang nafsu makan

Hambatan - Mengatur posisi dengan seksama untuk - paseien merasa nyaman

mobilitas dengan posisinya
mencegah posisi yang terfksasi pada
fisik b/d
luka bakar, daerah tubuh yang terbakar
- pasien mengatakan
rasa nyeri - Melaksanakan latihan rentang gerak
dan masih susah untuk
kontraktur beberapa sekali sehari menggerakan
persendian
ekstermitasnya
d/d
mobilisasi - Membantu pasien untuk duduk dan - pasien mengatakan
terbatas, nyeri saat melakukan
ambulasi dini
tidak
ambulasi dini dan
mampu
bergerak duduk karena luka
sesuai - Mendorong perawatan mandiri sampai - pasien mengatakan
dengan saraf yang sesuai dengan kemampuan belum mampu
tujuan
pasien melakukan aktivitas
penurunan
kekuataan secara mandiri
otot

6. CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf

Nyeri b/d kerusakan jaringan S : pasien mengatakan nyeri
sekunder dari cedera luka pada luka
bakar d/d adanya luka bakar O: O : skala nyeri berkurang 3
pada bagian dada, tangan dan A : masalah belum teratasi
kaki P : intervensi Dilanjutkan
1. memberikan preparat
analgetik sebelum nyeri
bertambah
Kerusakan integritas kulit b/d S: pasien mengatakan luka
luka bakar terbuka d/d adanya pada tangan dan kaki

35
luka bakar pada bagian dada, sembuh sebagian dan
tangan dan kaki ukuran luka berkurang
O : luka pasien tampak
tumbuh jaringan baru
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. bersihkan luka, tubuh dan
rambut setiap hari
2. lakukan perawatan luka
sesuai dengan preskripsi
medik
Hambatan mobilitas fisik b/d S : pasien mengatakan masih
luka bakar, rasa nyeri dan lemah
kontraktur persendian d/d O : pasien masih dibantu
mobilisasi terbatas, tidak perawat dan keluarga
mampu bergerak sesuai A : masalah belum teratasi
dengan tujuan penurunan P : Intervensi dilanjutkan
kekuataan otot 1. mengkaji kemampuan
pasien dalam peningkatan
mobiltas fisik pada seluruh
ektermitas
2. mengkaji kemampuan dan
hambatan motoric pasien
pada seluruh ektermitas

36
 BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah penulisan melaksanakan pembuatan asuhan keperawatan pada seorang laki-
laki dengan luka bakar derajat II. Maka pada BAB ini penulis menguraikan kesenjangan-
kesenjangan yang dimulai dari tahap pengkajian sampai evaluasi.
1. Tahap Pengkajian
pada tahap pengkajian asuhan keperawatan pada seorang laki-laki berumur 30 tahun
dengan luka bakar derajat II dengan menggunakan format pengkajian, tehnik yang
digunakan studi kepustakaan. Adapun kesenjangan yang di temukan pada tahap
pengkajian antara tinjauan teoritis dan tijauan kasus adalah :
1. Pola eliminasi tidak di jumpai pada pasien dikarenakan pasien sudah masuk rumah
sakit sejak 3 minggu yang lalu
2. Aktivitas dan isrirahat terganggu dikarenakan pasien mengatakan nyeri dan luka
pada dada tampak merah, luka pada tangan dan kaki telah sembuh sebagian dan
ukuran luka berkurang sehingga menggagu aktivitas dan istrahat yang diperlukan
pasien
3. Nyeri/Kenyamanan pasien merasakan nyeri karena luka bakar yang dialaminya
sehingga kenyamanan untuk beristirahat tidak dapat terpenuhi
2. Tahap Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan teoritis tetapi tidak di
temukan pada kasus adalah :
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan efek
inhalasi asap
b) Kurang volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
c) Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barrier kulit dan
terganggunya respon imun
d) Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan luka bakar
e) Kurang pengetahuan mengenai proses luka bakar
Dan diagnosa yang di jumpai pada kasus adalah :

37
 1. Nyeri b/d kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar d/d adanya luka
bakar pada bagian dada, tangan dan kaki
2. Kerusakan integritas kulit b/d luka bakar terbuka d/d adanya luka bakar pada
bagian dada, tangan dan kaki
3. Hambatan mobilitas fisik b/d luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian d/d
mobilisasi terbatas, tidak mampu bergerak sesuai dengan tujuan penurunan
kekuataan otot
3. Tahap Perencanaan
Dalam tahap ini perencanaan asuhan keperawatan dengan luka bakar derajat II pada
seorang laki-laki umur 30 tahun berjalan lancar. Pada perencanaan secara teoritis
banyak ditemukan rencana tindakan yang dilakukan karena harus diselesaikan dengan
kebutuhan pasien itu sendiri.
4. Tahap Pelaksanaan
Dalam melakukan atau melaksanakan tindakan keperawatan penulis bersama
dengan yang lainnya melakukan kerja sama dalam menjalankan rencana tindakan
keperawatan.
5. Tahap evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam dari proses keperawatan, dimana terjadi umpan
balik dan tindakan yang dibutuhkan. Evalusai yang telah ditetapkan dalam tujuan
untuk memulai perubahan serta kewajiban yang dicapai dan respon pasien setelah
menjalani tindakan keperawatan.

38
 BAB V PENUTUP

A. KESIMPULAN
Luka bakar di sebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada
tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar
dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan
terjadi akibat koogulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran
napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ
visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama
dengan agens penyebab (burning agent). Nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.

Luka bakar bisa saja terjadi karena antara lain :

- Panas (missal Api, Air Panas, Uap panas)

- Radiasi
- Listrik
- Petir
- Bahan Kimia (sifat Asam dan basa kuat)
- Ledakan Kompor, Udara Panas
- Ledakan Ban, Bom
- Sinar Matahari
- Suhu yang sangat rendah

39
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne. C. Buku Ajaran Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Sudarrth

editor, Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare ; akih bahasa, agung waluyo, dkk;
editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester , Ed.8. Jakarta: EGC, 2001
Grace A. Pierce dan Neil R. Borley. 2006. At a Glance ILMU BEDAH. Penerbit
Erlangga
Moenadjat Y.2003. Luka Bakar. Edisi 2. Jakarta Balai penerbit FKUI 2003
Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah Ed. 8 vol 3.
Jakarta : EGC

40