RSUD TEMANGGUNG
Disusun Oleh :
2018
ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISIS DATA
PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri Akut
2. Resiko infeksi
3. Kerusakan intergritas jaringan
4. Gangguan pola tidur
5. Hambatan religiositas
RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Nyeri Akut “Kontrol Nyeri” “Manajemen Nyeri”
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama - Observasi adanya petunjuk non-verbal untuk
3×24 jam masalah keperawatan Nyeri Akut pada Tn. M, mengenali ketidaknyamanan (muka
dapat teratasi dengan kriteria hasil: meringis).
- Klien dapat mengenali kapan nyeri terjadi - Lakukan pengkajian secara komperhensif
- Klien dapat menggambarkan faktor penyebab meliputi (lokasi, karakteristik, onset atau
nyeri durasi, frekuensi, kualitas berat ringanya
- Klien dapat menggunakan teknik non-farmakologi nyeri dan faktor pencetuh.
untuk mengurangi nyeri - Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kwalitas hidup (tidur, nafsu makan,
perasaan, hubungan).
- Berikan informasi mengenai penyebab nyeri.
- Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi.
- Kolaborasi pemberian obat analgesik.
Risiko Infeksi “Keparahan Infeksi” “Perlindungan Infeksi”
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam - Monitor tanda dan gejala infeksi dan lokal
masalah keperawatan Risiko Infeksi pada Tn. M, dapat - Monitor kerentanan terhadap infeksi
teratasi dengan kriteria hasil: - Batasi jumlah pengunjung
- Kulit kemerahan berkurangan - Rawat luka
- Cairan dan bau luka tidak bau busuk - Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
- Nyeri berkurang - Kolaborasi pemberian antibiotik
- Tidak demam
Kerusakan Intergritas “Intergritas Jaringan Kulit dan Membran Mukosa” “Pengecekan Kulit”
Jaringan Kulit Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama - Monitor warna dan suhu kulit
3×24 jam masalah keperawatan kerusakan intergritas - Monitor sumber tekanan dan gesekan
jaringan dengan kriterian hasil: - Monitor infeksi terutama pada daerah edema
- Wajah tidak pucat - Ajarkan anggota keluarga mengenai tanda-
- Suhu kulit dalam batas normal tanda kerusakan kulit
- Tidak ada hidrasi
Gang. Pola Tidur “Tidur”
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×1 jam
pada pasien Tn. M masalah keperawatan Gang. Pola
Tidur dapat teratasi dengan kriteria hasil:
- Jam tidur pasien bertambah
- Perasaan segar setelah bangun tidur
- Pola tidur tidak terganggu
-
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/Jam No Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Dx
26/4/18 1 - Memonitor dan mengkaji S : pasien mengatakan nyeri
08.00 adanya ketidaknyamanan pada kaki kiri, hilang timbul,
seperti ditusuk-tusuk, dengan
skala 4 (sedang), nyeri hilang
saat istirahat atau tidur.
O : pasien tampak menyeringai
08.15 - Mengajarkan manajemen nyeri S : pasien mengatakan merasa
dengan teknik massage lebih nyaman dan rileks
O : pasien tampak lebih nyaman
09.00 2,3 - Merawat luka dan memonitor S : pasien mengatakan hangat di
tanda dan gejala infeksi area luka, dan terasa perih
O: area luka tampak bengkak,
rembesan darah pada balutan
luka, tampak menahan perih
09.15 - Mengedukasi pasien terkait S : pasien mengatakan bersedia
peningkatan nutrisi meningkatkan nutrisinya
O : pasien tampak kooperatif
10.00 - Berkolaborasi dengan dokter S:-
untuk pemberian obat O : tidak ada respon alergi saat
(antibiotik Ceftriaxon 1 gr, obat masuk
ketorolac 1 ampul/1 mg)
12.00 - Mengukur tanda tanda vital S:-
O : TD : 120/80 mmHg, N :
64x/menit, RR : 21x/menit, T:
36,4 ͦ C
27/4/18 1 - Memonitor dan mengkaji S : pasien mengatakan masih
08.00 adanya ketidaknyamanan nyeri pada kaki kiri, hilang
timbul, dengan skala 3 (ringan),
nyeri hilang saat sedang istirahat
atau tidur.
O : pasien tampak sedikit
menyeringai
08.20 2,3 - Memonitor tanda dan gejala S : -
infeksi O: area luka tampak bengkak,
balutan bersih, tidak ada
rembesan, nyeri tekan
12.00 - Berkolaborasi dengan dokter S : -
untuk pemberian obat O : tidak ada respon alergi saat
(antibiotik Ceftriaxon 1 gr, obat masuk
ketorolac 1 ampul/1 mg)
12.30 - Mengukur tanda tanda vital S:-
O : TD : 115/82 mmHg, N :
70x/menit, RR : 24x/menit, T:
36 ͦ C
28/4/18 1 - Memonitor dan mengkaji S : pasien mengatakan nyeri
08.00 adanya ketidaknyamanan pada kaki kiri, hilang timbul,
seperti ditusuk-tusuk, dengan
skala 3 (ringan), nyeri hilang
saat istirahat atau tidur.
O : pasien tampak menyeringai
08.15 - Mengajarkan manajemen nyeri S : pasien mengatakan merasa
dengan teknik massage lebih nyaman dan rileks
O : pasien tampak lebih nyaman
09.00 2,3 - Memonitor tanda dan gejala S:-
infeksi O: area luka tampak bengkak,
bersih pada balutan luka,
tampak nyeri tekan
12.00 - Berkolaborasi dengan dokter S:-
untuk pemberian obat O : tidak ada respon alergi saat
(antibiotik Ceftriaxon 1 gr, obat masuk
ketorolac 1 ampul/1 mg)
EVALUASI KEPERAWATAN
1. 26 April 2018
S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri, hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk, dengan
skala 4 (sedang), nyeri hilang saat istirahat atau tidur. Pasien mengatakan merasa lebih
nyaman dan rileks.
O : pasien tampak menyeringai, tampak lebih nyaman
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Monitor adanya ketidaknyamanan
S : pasien mengatakan hangat di area luka, dan terasa perih, pasien mengatakan bersedia
meningkatkan nutrisinya.
O : tidak ada respon alergi saat obat masuk, TD : 120/80 mmHg, N : 64x/menit, RR :
21x/menit, T: 36,4 ͦ C
A : Masalah keperawatan risiko infeksi belum teratasi
P : Monitor tanda dan gejala infeksi dan lokal, monitor kerentanan terhadap infeksi
S : pasien mengatakan hangat di area luka, dan terasa perih, pasien mengatakan bersedia
meningkatkan nutrisinya.
O : tidak ada respon alergi saat obat masuk, TD : 120/80 mmHg, N : 64x/menit, RR :
21x/menit, T: 36,4 ͦ C
A : Masalah keperawatan kerusakan jaringan integritas kulit belum teratasi
P : Monitor infeksi terutama pada daerah edema
2. 27 April 2018
S : pasien mengatakan masih nyeri pada kaki kiri, hilang timbul, dengan skala 3 (ringan),
nyeri hilang saat sedang istirahat atau tidur.
O : pasien tampak sedikit menyeringai
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Monitor adanya ketidaknyamanan
S : pasien mengatakan hangat di area luka, dan terasa perih, pasien mengatakan bersedia
meningkatkan nutrisinya.
O : area luka tampak bengkak, balutan bersih, tidak ada rembesan, nyeri tekan, tidak ada
respon alergi saat obat masuk, TD : 115/82 mmHg, N : 70x/menit, RR : 24x/menit, T:
36 ͦ C
A : Masalah keperawatan risiko infeksi belum teratasi
P : Monitor tanda dan gejala infeksi dan lokal, monitor kerentanan terhadap infeksi
S : pasien mengatakan hangat di area luka, dan terasa perih, pasien mengatakan bersedia
meningkatkan nutrisinya.
O : area luka tampak bengkak, balutan bersih, tidak ada rembesan, nyeri tekan, tidak ada
respon alergi saat obat masuk, TD : 115/82 mmHg, N : 70x/menit, RR : 24x/menit, T:
36 ͦ C
A : Masalah keperawatan kerusakan jaringan integritas kulit belum teratasi
P : Monitor infeksi terutama pada daerah edema
3. 28 April 2018
S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri, hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk, dengan
skala 3 (ringan), nyeri hilang saat istirahat atau tidur. pasien mengatakan merasa lebih
nyaman dan rileks
O : pasien tampak menyeringai, pasien tampak lebih nyaman
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Monitor adanya ketidaknyamanan
S:-
O : area luka tampak bengkak, bersih pada balutan luka, tampak nyeri tekan, tidak ada
respon alergi saat obat masuk
A : Masalah keperawatan risiko infeksi belum teratasi
P : Monitor tanda dan gejala infeksi dan lokal, monitor kerentanan terhadap infeksi
S:-
O : area luka tampak bengkak, bersih pada balutan luka, tampak nyeri tekan, tidak ada
respon alergi saat obat masuk
A : Masalah keperawatan kerusakan jaringan integritas kulit belum teratasi
P : Monitor infeksi terutama pada daerah edema